超聲多參數(shù)評分對不伴有節(jié)段性運動異常冠心病的診斷價值研究

鮑曉峰 黃品同 游向東 張雨薇 陳雯艾

當前，臨床上超聲心動圖可根據(jù)是否有節(jié)段性室壁運動異常來診斷冠心病。作者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，大部分的冠心病患者不存在節(jié)段性室壁運動異常，尤其是早期輕中度狹窄的冠心病患者。部分存在重度狹窄的冠心病患者，由于冠狀動脈自身代償能力及冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的建立，在靜息狀態(tài)下超聲醫(yī)師檢出節(jié)段性運動異常也存在一定的困難；當然部分超聲醫(yī)師對冠心病節(jié)段性運動異常檢測的認知不足亦是可能的原因。對于該部分患者，超聲醫(yī)師迫切需要一種新的超聲診查手段進行冠心病的早期診斷及評估。本文旨在探討超聲多參數(shù)評分對不伴有節(jié)段性運動異常冠心病患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015 年7 月至2018 年12 月間在本院胸痛待診入院預行冠脈造影術(shù)的患者251 例，全部于術(shù)前進行超聲心動圖檢查及頸動脈超聲檢查。本研究通過醫(yī)院倫理審查，全部患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）合并先天性心臟病者；心肌病者，如擴張型心肌病、肥厚型心肌病。（2）既往有慢性陳舊性心肌梗死病史或慢性冠狀動脈閉塞患者；曾行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)者。（3）嚴重心律失常，如心房顫動、心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二至三度房室傳導阻滯者。（4）不能配合檢查者；二維超聲圖像欠清晰，不能清楚顯示左室心內(nèi)膜邊緣而影響分析者。

1.2 儀器設(shè)備 采用Philips IE33（S5-1 探頭，頻率2～4 MHz、L12-5 線陣探頭，頻率為5～12 MHz）彩色多普勒超聲診斷儀。

1.3 觀察指標 記錄受檢者年齡、性別及實驗室檢查指標：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。

1.4 頸動脈超聲檢查 （1）體位要求：受檢者取仰臥位，頭略向后仰，充分暴露頸部，頭向受檢對側(cè)稍傾斜，受檢側(cè)的頸部肌肉放松，并有足夠的空間容納探頭進行掃查。（2）掃查范圍：從頸根部開始，按頸動脈長軸和短軸兩個方向自下而上依次顯示頸總動脈、頸總動脈分叉處、頸內(nèi)動脈和頸外動脈的形態(tài)結(jié)構(gòu)。（3）測量指標：①內(nèi)中膜厚度（IMT）：測量部位：頸總動脈分叉近心端l cm 后壁處。注意事項：采用機器上配備的“Zoom”功能，對圖像進行局部放大，使動脈管壁結(jié)構(gòu)層次清晰可辨時方可測量。如果檢出頸動脈斑塊，則測量斑塊的厚度。每側(cè)頸動脈IMT 均測量四次并取平均值。將雙側(cè)頸動脈IMT 的平均值作為試驗數(shù)據(jù)。②粥樣斑塊：診斷標準：局部IMT ≥1.5 mm 定義為斑塊。③頸動脈狹窄：內(nèi)徑狹窄≥30%定義為頸動脈狹窄［1］。

1.5 心臟超聲檢查 使用Philips iE33 型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1 探頭，頻率2～4 MHz。患者取左側(cè)臥位，取胸骨旁左室長軸觀、主動脈瓣水平及二尖瓣水平的短軸觀測量主動脈瓣厚度（測量四次并取平均值）、判斷有無主動脈瓣鈣化及二尖瓣環(huán)鈣化。取心尖各切面，旋轉(zhuǎn)探頭，顯示心臟各室壁，降低前場增益，局部放大心尖部圖像，動態(tài)觀察左心尖形狀。測量左室心尖四腔觀左室舒張末縱向長軸徑（Ld），為心尖頂點至二尖瓣瓣環(huán)部連線中點的距離，用兩條垂直于Ld 的短軸平均分Ld 長軸為三等分，進而將左室縱向分為三等分，心尖部的一等分為心尖部，測量患者心尖部舒張末期左右徑（Dap）；計算左心尖球形指數(shù)（SIap），公式為SIaP=Dap/（Ld/3）。本研究將左心尖球形指數(shù)（SIap）＞1.3 定義為左心尖圓鈍。

1.6 超聲多參數(shù)評分超聲指標及初步評分標準 （1）頸動脈IMT；（2）頸動脈粥樣斑塊厚度；（3）頸動脈狹窄程度；（4）二尖瓣厚度；（5）主動脈瓣厚度；（6）主動脈瓣鈣化；（7）左心尖形態(tài)。頸動脈IMT＞0.1 cm 為增厚，評分1 分；存在頸動脈粥樣斑塊，評分1 分；存在頸動脈狹窄，評分1 分；二尖瓣厚度＞0.3 cm 為增厚，評分1 分；主動脈瓣厚度＞0.3 cm 為增厚，評分1 分；主動脈瓣鈣化，評分1 分；左心尖圓鈍為1 分。一共7個超聲評分指標，若屬于正常范圍評分為0 分，異常為1 分，最低0 分，最高7 分。

1.7 冠狀動脈造影檢查 經(jīng)皮行橈動脈或股動脈穿刺，采用Judkins 法對冠狀動脈進行多體位投照，觀察冠狀動脈主要分支：左主干、左前降支、回旋支以及右冠狀動脈的病變情況。以≥1 支冠狀動脈主要分支的直徑狹窄＞50%定義為冠心病［2］。并記錄冠狀動脈病變數(shù)及計算冠狀動脈Gensini 評分。冠狀動脈各段狹窄程度的評分（1～32 分）及各節(jié)段的系數(shù)（0.5～5）的乘積為Gensini 評分［3］。分值越高，表明冠狀動脈病變情況越嚴重。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布資料以M［P25，P75］表示。正態(tài)分布資料兩組均數(shù)間的比較采用t檢驗，多組均數(shù)間的比較采用方差分析。非正態(tài)分布資料兩組間采用Mann-Whitney U 檢驗，多組間采用Kruskal-Wallis H 檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。指標間的相關(guān)分析采用Spearman 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 入選患者251 例，男188 例，女63例；年齡27～86 歲，平均（60.7±12.46）歲。其中正常組55 例，冠心病組196 例（見表1）。冠心病組51%～75%狹窄69 例，76%～90%狹窄80 例，91%～99%狹窄33例，完全性閉塞14 例。（入選患者共檢出0%～50%狹窄病變130 個，51%～75%狹窄病變126 個，76%～90%狹窄123 個，91%～99%狹窄病變39 個，完全性閉塞病變14 個，每例冠心病患者平均冠狀動脈病變＞50%狹窄病變數(shù)為1.54 個）。

表1 患者一般資料（±s）

表1 患者一般資料（±s）

正常組（n=55） 冠心病組（n=196） P 值年齡（歲） 59.35±14.16 61.39±11.95 0.284男/女（n） 40/15 148/48二尖瓣厚度（cm） 0.24（0.22，0.27） 0.28（0.24，0.33） ＜0.001心外脂肪層厚度（cm） 0.57（0.45，0.67） 0.57（0.47，0.71） 0.074主動脈瓣厚度（cm） 0.27（0.26，0.30） 0.31（0.26，0.36） 0.005右側(cè)頸動脈IMT（cm） 0.10（0.08，0.12） 0.13（0.11，0.14） ＜0.001左側(cè)頸動脈IMT（cm） 0.09（0.09，0.10） 0.11（0.11，0.12） ＜0.001總膽固醇（mmol/L） 3.83±1.02 4.25±1.06 0.005甘油三酯（mmol/L） 1.61±1.15 2.01±1.13 0.01 HDL（mmol/L） 1.05±0.23 1.00±0.27 0.114 LDL（mmol/L） 1.98±0.71 2.17±0.75 0.058

2.2 冠心病與各超聲參數(shù)和超聲多參數(shù)評分的相關(guān)性分析 超聲多參數(shù)評分與冠心病的相關(guān)性明顯高于各超聲參數(shù)（見表2）。

表2 冠心病與各超聲參數(shù)和超聲多參數(shù)評分的相關(guān)性分析

2.3 超聲多參數(shù)評分診斷冠心病的ROC 曲線分析 對照冠狀動脈檢查結(jié)果，根據(jù)ROC 曲線（見圖1）計算超聲多參數(shù)評分截斷值為2.5 分。曲線下面積為0.864，標準誤0.037，P＜0.001。

2.4 超聲多參數(shù)評分與冠狀動脈造影檢查結(jié)果 根據(jù)截斷值評分，定義評分≥3 分為冠心病陽性，定義評分≤2 分為冠心病陰性。與冠脈造影結(jié)果比較見表3，超聲多參數(shù)評分對冠心病診斷的敏感性、特異性、準確性以及陽性、陰性預測值分別為90.8%、71.0%、86.5%、91.3%、68.0%。

圖1 超聲多參數(shù)總評分診斷冠心病的ROC曲線（曲線下面積為0．864，P＜0．001）

表3 超聲多參數(shù)評分與冠狀動脈造影檢查結(jié)果（n）

2.5 超聲多參數(shù)評分總分值與冠心病嚴重程度的相關(guān)性 超聲多參數(shù)評分總分值與反映冠心病嚴重程度的Gensini 評分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.66（P＜0.001）。超聲多參數(shù)評分分值越高，Gensini 評分越高（P＜0.001）；冠狀動脈病變數(shù)目越多，超聲多參數(shù)、Gensini 評分越高（P＜0.001）。

3 討論

以往研究結(jié)果表明頸動脈粥樣硬化、主動脈瓣鈣化、二尖瓣環(huán)鈣化、左心尖的形態(tài)與運動異常與冠狀動脈粥樣硬化存在密切相關(guān)，其中頸動脈粥樣硬化、主動脈瓣鈣化、二尖瓣環(huán)鈣化與冠狀動脈粥樣硬化病變具有相同的病理基礎(chǔ)，而左心尖的形態(tài)與運動異常是冠狀動脈粥樣硬化致心肌缺血的最初改變［4-7］。但以往研究多是從單一角度進行的冠心病相關(guān)性研究，同時單一超聲參數(shù)對冠心病的預測價值欠佳。

本研究由于二尖瓣鈣化與冠心病的相關(guān)系數(shù)低，心外脂肪層厚度在兩組間差異不顯著，故將二尖瓣鈣化、心外脂肪層厚度從評分標準中剔除。本研究首次將左心尖球形指數(shù)代表的左心尖圓鈍納入冠心病的診斷標準。作者認為左心尖為左右冠狀動脈的終末端供血，冠心病患者左心尖因供血不足可以發(fā)生重構(gòu)，左心尖構(gòu)型的改變早于左心尖泵功能的變化，從而有效解釋部分患者左心尖圓鈍，左心尖構(gòu)型的改變而左心尖室壁運動正常。本研究結(jié)果表明超聲多參數(shù)評分與冠心病的相關(guān)系數(shù)為0.794，明顯高于各超聲參數(shù)。根據(jù)ROC 曲線獲取超聲多參數(shù)評分預測冠心病的截斷值評分為2.5 分，本研究將超聲多參數(shù)評分≥3 分定義為冠心病組，而≤2 分定義為正常組。與冠脈造影結(jié)果比較，超聲多參數(shù)評分對冠心病診斷的敏感性、特異性、準確性以及陽性、陰性預測值分別為90.8%、71.0%、86.5%、91.3%、68.0%，因此超聲多參數(shù)評分對非節(jié)段性運動異常冠心病有一定的診斷價值。結(jié)果表明超聲多參數(shù)評分分值與反映冠心病嚴重程度的Gensini 評分呈正相關(guān)，說明超聲多參數(shù)評分分值可以反映非節(jié)段性運動異常冠心病患者的嚴重程度。

超聲多參數(shù)據(jù)評分應用多參數(shù)來評估不伴有節(jié)段性運動異常冠心病患者，克服了以往基于單一角度進行的冠心病相關(guān)性研究的不足，從而達到超聲早期診斷的目的。本研究創(chuàng)新之處在于首次提出了結(jié)合心腔、瓣膜、血管三部分超聲參數(shù)的超聲多參數(shù)評分的概念，并確立了超聲多參數(shù)診斷標準。結(jié)果表明超聲多參數(shù)評分對不伴有節(jié)段性運動異常冠心病的診斷價值研究為冠心病的早期診斷提供了新的方法。作者認為超聲多參數(shù)評分能指導冠心病患者診斷與治療，為臨床決策提供依據(jù)，具有一定的理論與現(xiàn)實意義。但是本文作為單中心小樣本的研究，有待多中心、大樣本的研究進一步佐證。另外，超聲多參數(shù)評分能否進一步評價冠心病相關(guān)藥物療效有待進一步深入研究。