超聲多參數(shù)評(píng)分對(duì)不伴有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常冠心病的診斷價(jià)值研究

鮑曉峰 黃品同 游向東 張雨薇 陳雯艾

當(dāng)前，臨床上超聲心動(dòng)圖可根據(jù)是否有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常來(lái)診斷冠心病。作者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大部分的冠心病患者不存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，尤其是早期輕中度狹窄的冠心病患者。部分存在重度狹窄的冠心病患者，由于冠狀動(dòng)脈自身代償能力及冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立，在靜息狀態(tài)下超聲醫(yī)師檢出節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常也存在一定的困難；當(dāng)然部分超聲醫(yī)師對(duì)冠心病節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常檢測(cè)的認(rèn)知不足亦是可能的原因。對(duì)于該部分患者，超聲醫(yī)師迫切需要一種新的超聲診查手段進(jìn)行冠心病的早期診斷及評(píng)估。本文旨在探討超聲多參數(shù)評(píng)分對(duì)不伴有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常冠心病患者的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015 年7 月至2018 年12 月間在本院胸痛待診入院預(yù)行冠脈造影術(shù)的患者251 例，全部于術(shù)前進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查及頸動(dòng)脈超聲檢查。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理審查，全部患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性心臟病者；心肌病者，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病。（2）既往有慢性陳舊性心肌梗死病史或慢性冠狀動(dòng)脈閉塞患者；曾行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)者。（3）嚴(yán)重心律失常，如心房顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二至三度房室傳導(dǎo)阻滯者。（4）不能配合檢查者；二維超聲圖像欠清晰，不能清楚顯示左室心內(nèi)膜邊緣而影響分析者。

1.2 儀器設(shè)備 采用Philips IE33（S5-1 探頭，頻率2～4 MHz、L12-5 線陣探頭，頻率為5～12 MHz）彩色多普勒超聲診斷儀。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄受檢者年齡、性別及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。

1.4 頸動(dòng)脈超聲檢查 （1）體位要求：受檢者取仰臥位，頭略向后仰，充分暴露頸部，頭向受檢對(duì)側(cè)稍傾斜，受檢側(cè)的頸部肌肉放松，并有足夠的空間容納探頭進(jìn)行掃查。（2）掃查范圍：從頸根部開(kāi)始，按頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸和短軸兩個(gè)方向自下而上依次顯示頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的形態(tài)結(jié)構(gòu)。（3）測(cè)量指標(biāo)：①內(nèi)中膜厚度（IMT）：測(cè)量部位：頸總動(dòng)脈分叉近心端l cm 后壁處。注意事項(xiàng)：采用機(jī)器上配備的“Zoom”功能，對(duì)圖像進(jìn)行局部放大，使動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)層次清晰可辨時(shí)方可測(cè)量。如果檢出頸動(dòng)脈斑塊，則測(cè)量斑塊的厚度。每側(cè)頸動(dòng)脈IMT 均測(cè)量四次并取平均值。將雙側(cè)頸動(dòng)脈IMT 的平均值作為試驗(yàn)數(shù)據(jù)。②粥樣斑塊：診斷標(biāo)準(zhǔn)：局部IMT ≥1.5 mm 定義為斑塊。③頸動(dòng)脈狹窄：內(nèi)徑狹窄≥30%定義為頸動(dòng)脈狹窄［1］。

1.5 心臟超聲檢查 使用Philips iE33 型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1 探頭，頻率2～4 MHz。患者取左側(cè)臥位，取胸骨旁左室長(zhǎng)軸觀、主動(dòng)脈瓣水平及二尖瓣水平的短軸觀測(cè)量主動(dòng)脈瓣厚度（測(cè)量四次并取平均值）、判斷有無(wú)主動(dòng)脈瓣鈣化及二尖瓣環(huán)鈣化。取心尖各切面，旋轉(zhuǎn)探頭，顯示心臟各室壁，降低前場(chǎng)增益，局部放大心尖部圖像，動(dòng)態(tài)觀察左心尖形狀。測(cè)量左室心尖四腔觀左室舒張末縱向長(zhǎng)軸徑（Ld），為心尖頂點(diǎn)至二尖瓣瓣環(huán)部連線中點(diǎn)的距離，用兩條垂直于Ld 的短軸平均分Ld 長(zhǎng)軸為三等分，進(jìn)而將左室縱向分為三等分，心尖部的一等分為心尖部，測(cè)量患者心尖部舒張末期左右徑（Dap）；計(jì)算左心尖球形指數(shù)（SIap），公式為SIaP=Dap/（Ld/3）。本研究將左心尖球形指數(shù)（SIap）＞1.3 定義為左心尖圓鈍。

1.6 超聲多參數(shù)評(píng)分超聲指標(biāo)及初步評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （1）頸動(dòng)脈IMT；（2）頸動(dòng)脈粥樣斑塊厚度；（3）頸動(dòng)脈狹窄程度；（4）二尖瓣厚度；（5）主動(dòng)脈瓣厚度；（6）主動(dòng)脈瓣鈣化；（7）左心尖形態(tài)。頸動(dòng)脈IMT＞0.1 cm 為增厚，評(píng)分1 分；存在頸動(dòng)脈粥樣斑塊，評(píng)分1 分；存在頸動(dòng)脈狹窄，評(píng)分1 分；二尖瓣厚度＞0.3 cm 為增厚，評(píng)分1 分；主動(dòng)脈瓣厚度＞0.3 cm 為增厚，評(píng)分1 分；主動(dòng)脈瓣鈣化，評(píng)分1 分；左心尖圓鈍為1 分。一共7個(gè)超聲評(píng)分指標(biāo)，若屬于正常范圍評(píng)分為0 分，異常為1 分，最低0 分，最高7 分。

1.7 冠狀動(dòng)脈造影檢查 經(jīng)皮行橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，采用Judkins 法對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行多體位投照，觀察冠狀動(dòng)脈主要分支：左主干、左前降支、回旋支以及右冠狀動(dòng)脈的病變情況。以≥1 支冠狀動(dòng)脈主要分支的直徑狹窄＞50%定義為冠心病［2］。并記錄冠狀動(dòng)脈病變數(shù)及計(jì)算冠狀動(dòng)脈Gensini 評(píng)分。冠狀動(dòng)脈各段狹窄程度的評(píng)分（1～32 分）及各節(jié)段的系數(shù)（0.5～5）的乘積為Gensini 評(píng)分［3］。分值越高，表明冠狀動(dòng)脈病變情況越嚴(yán)重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布資料以M［P25，P75］表示。正態(tài)分布資料兩組均數(shù)間的比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)間的比較采用方差分析。非正態(tài)分布資料兩組間采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，多組間采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。指標(biāo)間的相關(guān)分析采用Spearman 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 入選患者251 例，男188 例，女63例；年齡27～86 歲，平均（60.7±12.46）歲。其中正常組55 例，冠心病組196 例（見(jiàn)表1）。冠心病組51%～75%狹窄69 例，76%～90%狹窄80 例，91%～99%狹窄33例，完全性閉塞14 例。（入選患者共檢出0%～50%狹窄病變130 個(gè)，51%～75%狹窄病變126 個(gè)，76%～90%狹窄123 個(gè)，91%～99%狹窄病變39 個(gè)，完全性閉塞病變14 個(gè)，每例冠心病患者平均冠狀動(dòng)脈病變＞50%狹窄病變數(shù)為1.54 個(gè)）。

表1 患者一般資料（±s）

表1 患者一般資料（±s）

正常組（n=55） 冠心病組（n=196） P 值年齡（歲） 59.35±14.16 61.39±11.95 0.284男/女（n） 40/15 148/48二尖瓣厚度（cm） 0.24（0.22，0.27） 0.28（0.24，0.33） ＜0.001心外脂肪層厚度（cm） 0.57（0.45，0.67） 0.57（0.47，0.71） 0.074主動(dòng)脈瓣厚度（cm） 0.27（0.26，0.30） 0.31（0.26，0.36） 0.005右側(cè)頸動(dòng)脈IMT（cm） 0.10（0.08，0.12） 0.13（0.11，0.14） ＜0.001左側(cè)頸動(dòng)脈IMT（cm） 0.09（0.09，0.10） 0.11（0.11，0.12） ＜0.001總膽固醇（mmol/L） 3.83±1.02 4.25±1.06 0.005甘油三酯（mmol/L） 1.61±1.15 2.01±1.13 0.01 HDL（mmol/L） 1.05±0.23 1.00±0.27 0.114 LDL（mmol/L） 1.98±0.71 2.17±0.75 0.058

2.2 冠心病與各超聲參數(shù)和超聲多參數(shù)評(píng)分的相關(guān)性分析 超聲多參數(shù)評(píng)分與冠心病的相關(guān)性明顯高于各超聲參數(shù)（見(jiàn)表2）。

表2 冠心病與各超聲參數(shù)和超聲多參數(shù)評(píng)分的相關(guān)性分析

2.3 超聲多參數(shù)評(píng)分診斷冠心病的ROC 曲線分析 對(duì)照冠狀動(dòng)脈檢查結(jié)果，根據(jù)ROC 曲線（見(jiàn)圖1）計(jì)算超聲多參數(shù)評(píng)分截?cái)嘀禐?.5 分。曲線下面積為0.864，標(biāo)準(zhǔn)誤0.037，P＜0.001。

2.4 超聲多參數(shù)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果 根據(jù)截?cái)嘀翟u(píng)分，定義評(píng)分≥3 分為冠心病陽(yáng)性，定義評(píng)分≤2 分為冠心病陰性。與冠脈造影結(jié)果比較見(jiàn)表3，超聲多參數(shù)評(píng)分對(duì)冠心病診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性以及陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值分別為90.8%、71.0%、86.5%、91.3%、68.0%。

圖1 超聲多參數(shù)總評(píng)分診斷冠心病的ROC曲線（曲線下面積為0．864，P＜0．001）

表3 超聲多參數(shù)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果（n）

2.5 超聲多參數(shù)評(píng)分總分值與冠心病嚴(yán)重程度的相關(guān)性 超聲多參數(shù)評(píng)分總分值與反映冠心病嚴(yán)重程度的Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.66（P＜0.001）。超聲多參數(shù)評(píng)分分值越高，Gensini 評(píng)分越高（P＜0.001）；冠狀動(dòng)脈病變數(shù)目越多，超聲多參數(shù)、Gensini 評(píng)分越高（P＜0.001）。

3 討論

以往研究結(jié)果表明頸動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈瓣鈣化、二尖瓣環(huán)鈣化、左心尖的形態(tài)與運(yùn)動(dòng)異常與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化存在密切相關(guān)，其中頸動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈瓣鈣化、二尖瓣環(huán)鈣化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變具有相同的病理基礎(chǔ)，而左心尖的形態(tài)與運(yùn)動(dòng)異常是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致心肌缺血的最初改變［4-7］。但以往研究多是從單一角度進(jìn)行的冠心病相關(guān)性研究，同時(shí)單一超聲參數(shù)對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值欠佳。

本研究由于二尖瓣鈣化與冠心病的相關(guān)系數(shù)低，心外脂肪層厚度在兩組間差異不顯著，故將二尖瓣鈣化、心外脂肪層厚度從評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中剔除。本研究首次將左心尖球形指數(shù)代表的左心尖圓鈍納入冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。作者認(rèn)為左心尖為左右冠狀動(dòng)脈的終末端供血，冠心病患者左心尖因供血不足可以發(fā)生重構(gòu)，左心尖構(gòu)型的改變?cè)缬谧笮募獗霉δ艿淖兓瑥亩行Ы忉尣糠只颊咦笮募鈭A鈍，左心尖構(gòu)型的改變而左心尖室壁運(yùn)動(dòng)正常。本研究結(jié)果表明超聲多參數(shù)評(píng)分與冠心病的相關(guān)系數(shù)為0.794，明顯高于各超聲參數(shù)。根據(jù)ROC 曲線獲取超聲多參數(shù)評(píng)分預(yù)測(cè)冠心病的截?cái)嘀翟u(píng)分為2.5 分，本研究將超聲多參數(shù)評(píng)分≥3 分定義為冠心病組，而≤2 分定義為正常組。與冠脈造影結(jié)果比較，超聲多參數(shù)評(píng)分對(duì)冠心病診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性以及陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值分別為90.8%、71.0%、86.5%、91.3%、68.0%，因此超聲多參數(shù)評(píng)分對(duì)非節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常冠心病有一定的診斷價(jià)值。結(jié)果表明超聲多參數(shù)評(píng)分分值與反映冠心病嚴(yán)重程度的Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)，說(shuō)明超聲多參數(shù)評(píng)分分值可以反映非節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常冠心病患者的嚴(yán)重程度。

超聲多參數(shù)據(jù)評(píng)分應(yīng)用多參數(shù)來(lái)評(píng)估不伴有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常冠心病患者，克服了以往基于單一角度進(jìn)行的冠心病相關(guān)性研究的不足，從而達(dá)到超聲早期診斷的目的。本研究創(chuàng)新之處在于首次提出了結(jié)合心腔、瓣膜、血管三部分超聲參數(shù)的超聲多參數(shù)評(píng)分的概念，并確立了超聲多參數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果表明超聲多參數(shù)評(píng)分對(duì)不伴有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常冠心病的診斷價(jià)值研究為冠心病的早期診斷提供了新的方法。作者認(rèn)為超聲多參數(shù)評(píng)分能指導(dǎo)冠心病患者診斷與治療，為臨床決策提供依據(jù)，具有一定的理論與現(xiàn)實(shí)意義。但是本文作為單中心小樣本的研究，有待多中心、大樣本的研究進(jìn)一步佐證。另外，超聲多參數(shù)評(píng)分能否進(jìn)一步評(píng)價(jià)冠心病相關(guān)藥物療效有待進(jìn)一步深入研究。