胸椎正位X線攝影在PICC術后導管頭端定位的應用

胡燕標 吳飛飛* 江怡 王燕輝 謝平坤 夏詩勇 胡琴琴 陳旭東 湯升 張景峰

經外周置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheter，PICC）最大的特點是導管留置時間長，減少患者反復穿刺痛苦，耐高滲、高刺激性的藥物，且并發癥較少，目前在臨床上應用廣泛［1］。在PICC 術后常規采用胸部正位X 線攝影判斷導管頭端是否位于上腔靜脈內［2-3］，各項指南和標準均推薦導管頭端的安全位置位于上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處（CAJ）［4-5］，但由于受肋骨、心影及胸椎重疊，包括患者體胖等個體差異因素影響，臨床上有相當部分病例PICC 導管頭端顯示不清，不能準確評估PICC 管頭端位置，而PICC 導管置入過淺，易發生化學性靜脈炎及靜脈血栓，置入過深達到了右心房，可引起胸悶、心悸甚至心律失常［6］，所以置管術后準確評估其位置非常重要。目前國內外未見應用胸椎正位X 線攝影評估PICC 導管頭端位置的報道，本研究對比應用胸椎正位X 線攝影和胸部正位X 線攝影兩種技術來評估PICC導管頭端位置，以檢驗哪種技術具有優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年10 月至2019 年9 月在本院血液腫瘤科、肛腸科、乳腺科PICC 術后的患者114例，其中男61 例，女53 例；年齡38～80 歲，平均60.6歲。其中結直腸癌35 例，胃癌22 例，肺癌19 例，乳腺癌18 例，卵巢癌和宮頸癌各4 例，十二指腸腺癌、非何杰金氏淋巴瘤、食管癌各2 例，軟腭癌、胰腺癌、腎盂癌、白血病、輸尿管癌、肝門膽管癌各1 例。入選標準：為減少個體差異導致誤差，回顧性分析病例滿足條件為至少各有一次胸椎正位X 線攝影檢查、胸部正位X 線攝影檢查記錄，非同時檢查，間隔時間為常規復查時限。病程長者檢查次數相對多，行胸椎正位片檢查最多1 例達6 次，行胸部正位片檢查最多1 例達16次，114 例患者累計胸椎正位X 線攝影檢查183 人次，設為A 組，胸部正位X 線攝影檢查334 人次，設為B組。排除標準：胸廓及肋骨畸形、中重度胸椎側彎、嚴重心肺及胸膜疾患影響胸廓或心血管結構、縱膈、肺門區病變。

1.2 儀器設備及材料 PHILIPS Digital diagnsot X 線攝影系統，床邊超聲機，PICC 管均采用美國巴德公司生產的三向瓣膜式的單腔PICC 導管，型號4F Singlelumen。采用英國施樂輝公司生產的IV3000 透明敷料固定導管。

1.3 穿刺步驟 患者平臥位，上肢與軀干成90°，體外估算導管插入長度經兩名PICC ?？谱o士共同測量確認。右上肢穿刺由穿刺點到同側胸鎖關節處再加5 cm，左上肢穿刺由穿刺點到對側胸鎖關節處再加6 cm。肘上10 cm 軟尺量好臂圍，皮膚消毒，建立無菌區，超聲確定貴要靜脈合適位置，實施穿刺，以15°～30°進針，見回血后減少角度再進針0.5～1.0 cm，送鞘、撤出針芯，置入導管，當導管到達預定長度時，撤出外鞘、導絲，用生理鹽水20 ml 脈沖式沖管并正壓封管，紗布覆蓋穿刺點上方，體外導管呈“S”形或與穿刺點成45°用3 M 貼膜固定。

1.4 PICC 術后導管頭端定位X 線檢查方法 A 組采用胸椎正位X 線攝影技術，體位呈仰臥前后位投照，焦片距90 cm，對準胸骨角與劍突連線中點垂直射入，采用自動曝光模式，管電壓約70 kV，15 mAs；B 組采用胸部正位X 線攝影技術，直立后前位投照，焦片距180 cm，中心線以胸4 椎體為中心垂直射入，采用自動曝光模式，管電壓約為110 kV，2 mAs。

1.5 圖像質量評價及數據測量 由兩位副主任醫師、兩位經正規培訓同時具備置管執業證書的專科護士對圖像質量進行評價。評價標準：按圖像清晰度、對比度、細節顯示以及圖像是否能滿足PICC 導管顯示、符合臨床診斷要求等方面進行綜合評價，具體分為清楚顯示、隱約可見（能滿足臨床診斷）、不顯示（即無法見到導管頭端位置而不能滿足臨床需求）。A 組和B 組分別統計。

1.6 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件。計數資料以n和%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A 組和B 組圖像質量評價 A 組清楚顯示136 次（見圖1，圖3A），占A 組74.3%，隱約可見43 例占比23.5%，不顯示4 例占比2.2%；B 組清楚顯示（見圖2）131 例，占A 組39.2%，隱約可見169 例占比50.6%，不顯示（見圖3B）34 例占比10.2%。

2.2 胸椎正位（A 組）和胸部正位（B 組）的圖像顯示效果比較 A 組清楚顯示率明顯優于B 組，A 組不顯示率明顯低于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

圖1 女性，59歲，橫結腸黏液腺癌，部分印戒細胞癌伴淋巴轉移性癌。胸椎正位所示PICC導管頭端清晰；圖2 女性，62歲，降結腸潰瘍型黏液腺癌伴淋巴結轉移性癌。胸部正位，PICC導管頭端清晰顯示，與圖1胸椎正位相比，顯示效果低于前者

圖3 女性，73歲，升結腸腺癌伴肝轉移。A． 胸椎正位X線攝影，PICC導管頭端顯示清晰；B． 同一患者的胸部正位X線攝影，PICC導管頭端顯示不清

表1 胸椎正位（A組）和胸部正位（B組）的圖像顯示效果比較［n（%）］

3 討論

本研究通過對比胸椎正位和胸部正位X 線檢查在PICC 術的導管顯示效果，由表1 可知，B 組中隱約可見和不顯示所占比例較高，給臨床工作帶來一定的困擾，需要重拍甚至應用胸部CT 檢查，增加了患者所受的輻射劑量和檢查的費用，也增加了患者的負面情緒，易導致醫患關系緊張。在常規胸部正位X 線攝影圖像上，由于導管與胸部較多組織重疊投影，如鎖骨、縱膈、胸骨、胸椎、心臟及大血管等，且組織密度均較高，所以重疊后的影像中導管頭端不易顯示。X 線影像的對比度和攝影檢查的感光效應關系密切，影響感光效應的有管電流（mA）、曝光時間（S）、管電壓（kV）和焦片距（D），其中感光效應與管電流、曝光時間及管電壓的平方成正比，和焦片距的平方成反比，這四個因素相互之間對感光效應均有相對的固定關系。胸椎正位X 線攝影相對于胸部正位X 線攝影，曝光檢查參數是管電壓降低，焦片距明顯縮小，雖然mAs 增高，但因胸椎正位照射野明顯縮小，所以平均有效輻射劑量并無明顯增加，有研究［7-8］報道，成年人胸部正位X 線攝影輻射劑量中位數為0.32 mGy，胸椎正位X 線攝影輻射劑量中位數為0.99 mGy，而胸部CT 平掃的參考水平為15 mGy。三種檢查方法中胸部CT 檢查因其密度分辨率最高顯示PICC 導管最清晰，但對PICC ?？谱o士，CT 斷面影像不直觀，而且輻射劑量和檢查費用均遠高于胸部正位X線攝影，不能作為常規應用。胸椎正位檢查的照射野相對胸部正位明顯縮小，在取得層次豐富圖像的同時，患者接受的平均有效輻射劑量并無明顯增加，而且不增加患者費用，更重要的是長期置管患者需要常規定期進行導管頭端位置的復查，每次復查采用胸椎正位X 線檢查相對于胸部CT 檢查在簡便性、安全性以及費用經濟方面的優勢會體現得更突出。本研究中A 組的清楚顯示率明顯優于B 組，隱約可見和不顯示比例顯著低于B 組，差異均有統計學意義，胸椎正位X 線檢查能非常直觀地顯示導管走行和導管頭端位置，每次圖像都在醫院（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）保存留下記錄，便于前后對比，利于教學，而且操作簡便，費用低廉，進一步鞏固了X 線攝影檢查作為PICC 術后評估導管頭端位置的金標準地位。

綜上所述，胸椎正位X 線攝影較胸部正位X 線攝影圖像能更清晰顯示導管頭端，進一步強化了X 線攝影檢查作為PICC 術后導管頭端定位的金標準地位，建議在臨床實踐中推廣應用。