聚焦解決模式在高齡冠心病伴抑郁患者生活質量的應用

徐亞琴 何煉英*

21 世紀我國逐漸步入老年化社會，近10 年來我國冠心病發病率逐年增加，其中老年人占主要發病人群［1］，高齡（年齡＞80 歲）患者由于身體機能退化，慢性病增多，生活自理能力下降，慢性病長時期的折磨，使老年抑郁癥的發病率隨基礎疾病的增多而上升。國外文獻報道，高齡冠心病患者伴有焦慮和抑郁等負性情緒的患者占69.4%～70.4%［2］，嚴重影響疾病康復和生活質量。聚焦解決模式［3］通過主訴問題、制定目標、解決現存問題、給予反饋和評價5 個步驟，將心理康復和臨床治療相結合，在醫護人員的陪同治療下，使患者身心均達到健康為目的一種臨床護理干預。該方式更易被老年患者所接受，提高高齡冠心病伴抑郁患者的生活質量，延長患者壽命，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017 年1 月至2018 年3 月在10 個老干部病區長期住院的老年患者，選擇符合納入標準的患者80 例。根據數字表法將80 例患者分成兩組，奇數組為對照組，偶數組為觀察組，每組各40例。由專人保管2 組病例資料，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者一般資料比較見表1。本研究經醫院倫理委員會同意，患者愿意配合治療并簽署知情同意書。（1）納入標準：①符合1979 年國際心臟病學會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》者且病程＞1 年；②長期住院的老年患者：本次住院≥5 年，年齡＞80 歲，性別不限。③穩定性冠心病患者，按冠心病患者危險分層標準確定為低、中危。④意識清楚，能正確口頭表達或能獨立完成問卷，依從性好，能合作者。⑤Zung 抑郁自評量表（SDS）［4］測評診斷為抑郁癥患者。（2）排除標準：①合并其他嚴重的臟器功能改變如慢性阻塞性肺氣腫、肝功能衰竭、心功能Ⅲ～Ⅳ級；②有老年癡呆癥；不愿加入本研究、中途要求退出或失訪者；③未能完成本研究內容者；④研究過程中，病情持續加重或者出現嚴重并發癥者。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.2 方法 對照組采用常規藥物治療，觀察組在對照組治療方法的基礎上給予聚焦解決模式實施護理干預，在治療和護理的過程中收集問題，采取干預措施，并在干預措施后3 個月、6 個月測定評價指標。具體措施：（1）主訴問題，成立治療團隊，包括主管醫生、責任護士和康復治療師，制定影響生活質量主要原因的查檢表，對觀察組40 例患者認真細致的溝通中發現，影響生活質量的主要原因是“對冠心病的知識不了解”“有氧運動不知道哪個更適合自己”“怕誘發心絞痛而不敢運動”“缺乏子女的陪伴，平時主要保姆照顧”。（2）根據患者主訴的問題，制定可行性目標，告知患者循序漸進地進行康復治療，先制定1～2 個短期、合理的并通過努力可實現的預期臨床康復目標。指導患者或家屬記錄管理日志，內容包括三餐飲食的種類和數量、運動強度（時間、距離）、運動反應（有無胸悶胸痛、呼吸急促、面色蒼白或紫紺、冷汗、過度疲乏、興奮、失眠等）、心率、血壓、血糖監測值。（3）解決現存問題，加強健康教育，集體宣教1 次/周，30～45 min/次，連續2 個月；個體一對一教育根據不同個體而定，隨時指導交流，及時評估，直至患者基本掌握。定期召開座談會，讓患者分享經驗、交流心得，1 次/月。有氧運動，由康復治療師負責。步行訓練，運動時機選在飯后60～120 min，運動1 次/d 或者5 次/周，運動30～60min/次，≤1 h，步速分為慢步走（70～90 步/min），中速走（90～120 步/min），快速走（120～140 步/min），院區內標識好醫療步行的路線和距離，晴天在室外，雨天可在病區走廊。醫療體操：做操時間30 min/（次·天），5 次/周。打太極拳，1 次/d，5 次/周。有氧運動訓練方式有集體訓練和個體自主訓練兩種。患者根據情況自己選擇參加。運動項目可以是單一的，也可以是組合、交換，運動強度以心率為運動強度的指標（通過運動試驗獲得靶心率或根據年齡計算靶心率），運動停止后即刻通過自測脈搏來檢測運動中心率，一般數30 s 橈動脈的搏動數再乘以2，得出脈率，要求脈率達到靶心率的75%～85%。對基礎心率低的患者可以結合自我感覺進行運動強度和時間的監控。康復心理干預：采用集體和個人相結合的方法，以座談的方式進行，且要求家屬參加，1 次/周，4 次為1 個療程。引導患者說出對疾病的擔憂和恐懼，介紹合理的應對方法，改善自我管理。鼓勵患者傾訴冠心病并發癥帶給自己的不便和危害；主動尋求支持，獲得知識及其對自身的有利影響，體會社會、家庭、醫院支持帶來的全新感受。親屬問候陪伴：與患者親屬溝通，要求患者親屬來院探視≥1 次/周，電話問候溝通≥2 次/周。（4）給予反饋，責任護士不定期的關注康復訓練的效果，確定是否達到預期目標，若無，責任護士應及時與主管醫生溝通，分析產生的原因，并重新制定措施。（5）評價進步，肯定和贊揚患者在康復過程中取得的進步，增加患者及家屬共同克服困難的信心。

1.3 評價指標 分別對兩組患者干預前、干預3 個月后、干預6 個月后進行生活質量普適性量表（SF-36 中文版）和抑郁自評量表測定進行評價。（1）生活質量普適性量表（SF-36 中文版）［5］：包括11 個條目36 個問題，分別屬于8 個維度，即生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）。分別屬于生理和心理健康兩大類，評分越高，表明健康狀況越好。該量表具有較好的信度和效度。（2）Zung 抑郁自評量表（SDS）：SDS 量表共20 個條目，每個條目按1～4 級評分。20 個條目中各項分數累加，即得到粗分。SDS 總粗分≥41 分，標準分正常上線參考值為53分，標準總分53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁。

1.4 依從性 采用自制的康復治療登記本，由責任護士及康復治療師完成，依從性包括合理用藥和康復治療按醫囑完成項目兩部分，80%～90%的病歷能完成該治療方案的為依從性好；60%～70%病歷能完成該治療方案的為依從性一般；＜60%的為依從性差。

1.5 統計學方法 采用SPPS 17.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SDS 評分比較 見表2。

表2 兩組患者Zung抑郁自評量表得分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者Zung抑郁自評量表得分比較［分，（±s）］

組別 n 干預前 干預3 個月后 干預6 個月后 t 值 P 值觀察組 40 61.33±6.47 54.13±8.59 55.25±7.32 3.936 ＜0.001對照組 40 61.45±7.44 59.57±4.77 58.89±6.78 1.311 0.191 t 值 0.077 3.502 2.307 P 值 0.939 ＜0.001 0.022

2.2 兩組患者治療依次性比較 見表3。

表3 兩組患者治療依從性比較

2.3 兩組患者生活質量普適性量表（SF-36 中文版）評分比較 見表4。

表4 兩組患者生活質量普適性量表（SF-36中文版）評分比較［分，（±s）］

表4 兩組患者生活質量普適性量表（SF-36中文版）評分比較［分，（±s）］

注：t1、P1 為觀察組干預3 個月后與干預6 個月后的比較

組別 n 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會功能 情感職能 精神健康干預前觀察組 40 71.3±26.2 61.7±27.7 55.4±19.1 44.4±16.8 55.3±13.5 77.5±12.1 78.2±15.5 66.4±10.1對照組 40 68.2±11.3 47.7±20.6 77.9±15.1 46.5±12.7 50.9±13.6 71.0±16.2 61.2±12.6 54.6±11.1 t 值 0.687 2.564 2.468 0.631 1.452 2.033 3.166 2.506 P 值 0.493 0.011 0.014 0.529 0.148 0.043 0.002 0.013干預3 個月后觀察者 40 77.4±21.5 66.5±19.7 58.9±17.3 52.7±13.8 80.3±19.3 80.3±19.3 73.9±16.7 68.8±14.5對照組 40 69.7±10.8 55.8±13.6 66.2±11.9 47.3±9.7 71.7±14.2 71.7±14.2 63.4±13.8 57.6±12.9 t 值 2.024 2.872 2.799 2.025 2.270 2.270 3.029 3.650 P 值 0.044 0.005 0.029 0.044 0.024 0.024 0.003 ＜0.001干預6 個月后觀察組 40 86.5±12.4 82.6±20.4 71.2±18.7 59.8±16.3 66.1±15.3 89.3±15.1 88.1±23.3 74.7±10.3對照組 40 75.3±14.2 60.5±32.9 85.3±17.0 49.6±19.3 58.1±17.8 79.7±21.3 69.5±22.7 63.1±15.6 t 值 3.757 3.610 2.227 2.554 2.156 2.325 3.616 3.925 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.027 0.011 0.032 0.021 ＜0.001 ＜0.001 t1 值 2.319 3.591 3.054 2.103 3.646 2.323 3.133 2.098 P1 值 0.021 ＜0.001 0.003 0.037 ＜0.001 0.021 0.002 ＜0.001

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）是一種慢性終身疾病，也是目前公認的心身疾病，在其病程中，患者易產生焦慮、抑郁、緊張、恐懼、孤獨等負性情緒。文獻表明無論何種類型的冠心病，焦慮和抑郁的發生率均較高［6］。國內曹晶晶等［7］對80 例高齡冠心病患者進行漢密頓抑郁量表和老年抑郁量表評定，61%～67%的患者合并有抑郁癥。抑郁情緒能對冠心病的預后產生巨大影響，易出現動力缺乏、活動喪失等特征及悲觀、抑郁相聯系的認知和軀體方面的感受，或是有關死亡的思想和自殺觀念，這些負性情緒直接影響患者的治療效果和生活質量。聚焦解決模式是20 世紀70年代由Steve 提出，在臨床護理工作中應用較為廣泛的一種心理干預模式［8］。本資料結果顯示，聚焦解決模式干預前，兩組患者SDS 評分均處于較高水平，干預3 個月后和干預6 個月后與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），說明聚焦解決模式能較好改善患者抑郁的情緒，增加患者自信心，降低負性情緒的影響，積極樂觀地面對生活。

與傳統的問題解決模式相比，該模式在充分尊重個體，相信個體自身資源和潛能的前提下，強調創造性和非理性思維在達成目標中的重要性，將解決問題的關注點集中在個體的正向方面，并且尋求最大地挖掘個體的力量、優勢和潛能［9］。本研究在康復治療團隊的干預下，采用個體化的康復運動技術，更能適合不同患者的需求，結果顯示，觀察組患者的依從性為90%，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明聚焦解決模式能提高對慢性病健康教育的效果，增加患者服藥和康復訓練的依從性。

聚焦解決模式以人為中心，強調護理關注的重點是患者存在的問題和潛在的抗病能力，從而幫助患者主動提高自身的適應性和康復水平。本資料中采用SF-36量表對老年冠心病伴抑郁患者生活質量進行評價，發現觀察組的生活質量項目均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中觀察組干預3 個月后和干預6 個月后SF-36 評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），聚焦解決模式能提高患者的自我效能和生活質量，長遠的效果更為顯著。

綜上所述，聚焦解決模式結合康復運動技術能有效提高長期住院的高齡冠心病患者的生活質量，幫助患者樹立積極樂觀的心態，降低抑郁等負面情緒，最終延長壽命，該模式值得在老年專科病房、療養機構推廣。