腦卒中高危人群中脈壓指數與頸動脈斑塊關系的分析

郭建偉 徐思琪 寧瑤 李紅勝 周永列*

腦卒中是導致成人死亡和殘疾的主要原因，是一個嚴重的全球性公共衛生問題。頸動脈粥樣硬化斑塊破裂引起的血栓栓塞是導致缺血性腦卒中的主要原因，在缺血性腦卒中發生中起重要作用。脈壓（Pulse pressure，PP）為收縮壓減去舒張壓，是反映大動脈彈性的參數，PP 增高與大動脈粥樣硬化性疾病的發展密切相關［1］。由于PP 在同一個人中具有可變性，其次，PP 是“浮動”的，其與絕對血壓水平無關，為了克服PP 的缺陷，因此有學者提出一個新的指標脈壓指數（Pulse pressure index，PPI）［2］。PPI 為PP 與收縮壓的比值，與PP 相比是評估大動脈彈性功能更穩定的指標［3］。關于腦卒中高危人群PPI 與頸動脈斑塊關系的研究涉及較少。本研究通過測量腦卒中高危人群PPI，探討其與頸動脈斑塊的關系，旨在尋找一種簡便、易獲取的方法早期評估腦卒中高危人群頸動脈斑塊狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據國家衛計委腦卒中防治工程委員會的要求，2013 年浙江省人民醫院從杭州市朝暉街道年齡≥40 歲居民信息中篩查腦卒中高危人群。根據《腦卒中篩查與防治技術規范》的要求，符合以下高危因素≥3 個者即為腦卒中高危人群［4］：（1）糖尿病；（2）高血壓；（3）房顫和（或）心瓣膜病等心臟病；（4）血脂異常；（5）吸煙；（6）明顯超重或肥胖；（7）缺乏運動；（8）有腦卒中家族史。排除標準：（1）資料不完整者；（2）嚴重肝腎疾病、腫瘤和全身性免疫疾病者；（3）精神障礙無法獨立回答問題者。最終813 例腦卒中高危人群納入本研究，所有研究對象均已簽署知情同意書，該項研究已得到醫院倫理審查委員會批準。

1.2 研究方法 （1）臨床資料采集：記錄所有研究對象的一般臨床資料，包括腦卒中高危因素、性別、年齡、疾病史。測量血壓、身高、體重。所有參與者均經過統一培訓，研究對象進行問卷調查。（2）生化指標測定：所有研究對象空腹12 h 后于早晨采靜脈血3 ml，待血漿析出后，3500 r/min 離心10 min 分離血清。血糖（GLU）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）項目采用日本奧林巴斯光學株式會社生產的AU5400 全自動生化分析儀檢測。（3）頸動脈超聲檢查：研究對象頸部血管超聲檢查采用西門子S2000多普勒彩色超聲診斷儀（探頭9L4，頻率4.0～9.0 MHz）。由經過國家衛計委腦卒中防治工程委員會規范化培訓主治及以上職稱專科超聲醫師實施，觀察頸動脈血管壁結構。頸動脈內中膜厚度（IMT）≥1.5 mm 或頸動脈管腔內中膜局部增厚隆起突向管腔稱為斑塊。根據有無頸動脈斑塊分為無頸動脈斑塊組和頸動脈斑塊組。（4）分組：根據PPI 的水平每增加0.1 分為一組，將入選者分為4 組：Q1（PPI ≤0.35）、Q2（0.35＜PPI ≤0.45）、Q3（0.45＜PPI ≤0.55）、Q4（0.55＜PPI ≤0.65）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（±s）或中位數（四分位數間距）表示，非正態分布的計量資料組間比較采用秩和檢驗，正態分布計量資料采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 多元回歸進行多因素回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較 見表1。

表1 頸動脈斑組與無頸動脈斑塊組一般臨床資料比較（±s）

表1 頸動脈斑組與無頸動脈斑塊組一般臨床資料比較（±s）

注：l mmHg=0.133 kPa

參數 無頸動脈斑塊組（n=313）頸動脈斑塊組（n=500） 統計值 P 值年齡（歲） 64.13±7.9 70.35±7.91 119.159 0.000男性［n（%）］ 106（33.9） 240（48） 15.731 0.000生化指標TC（mmol/L） 5.55±1.08 5.33±1.19 6.690 0.010 LDL-C（mmol/L） 3.18±0.84 3.07±0.92 3.161 0.076 HDL-C（mmol/L） 1.25（1.07～1.51） 1.21（1.03～1.44） -2.009 0.045 GLU（mmol/L） 5.42（4.96～6.42） 5.83（5.09～6.95） -3.490 0.000 hs-CRP（mg/L） 0.65（0.31～1.65） 0.77（0.36～1.97） -1.682 0.093 UA（μmol/L） 333（279.5～387） 351.5（289～411） -2.791 0.005風險因素腰圍（cm） 87.3±11.51 87.27±9.93 0.002 0.968體重指數（kg/m2） 25.24±3.68 24.83±3.53 2.464 0.117收縮壓（mmHg） 135.99±14.87 142.72±18.29 29.965 0.000舒張壓（mmHg） 82.19±9.9 81.41±10.97 1.066 0.302高血壓史［n（%）］ 275（87.9） 464（92.8） 5.679 0.017心臟病史［n（%）］ 64（20.4） 111（22.2） 0.350 0.554糖尿病史［n（%）］ 108（34.5） 227（45.4） 9.432 0.002血脂異常［n（%）］ 203（64.9） 311（62.2） 0.584 0.445 PPI 0.39±0.07 0.42±0.08 34.665 0.000

2.2 不同PPI 分層與頸動脈斑塊發生率 見表2。

表2 腦卒中高危人群不同PPI分層與頸動脈斑塊發生率［n（%）］

2.3 頸動脈斑塊危險因素Logistic 多因素回歸分析 因變量為是否存在頸動脈斑塊，將PPI 分層（Q1、Q2、Q3、Q4）、年 齡 分 類、性別、GLU、UA、TC、HDL、高血壓史和糖尿病史作為協變量，用向前LR 法進行二元Logistic 多因素回歸分析，結果顯示年齡＞70歲、男性、糖尿病史、PPI 分層是頸動脈斑塊獨立危險因素。與Q1 組相比，Q3 組發生頸動脈斑塊的風險是Q1 組的2.032 倍（OR=2.032，95%CI：1.273～3.242，P=0.003），Q4 組發生頸動脈斑塊的風險是Q1 組的3.323倍（OR=3.323，95%CI：1.346～8.204，P=0.009）。

2.4 不同危險因素對頸動脈斑塊形成的風險分析 將腦卒中獨立危險因素（年齡＞70 歲、是否為男性、有無糖尿病史）分別與PPI 分層進行組合，將是否存在頸動脈斑塊設為因變量，以各項低風險因素且PPI ≤0.35 組為參考，進行Logistic 回歸分析。年齡＞70 歲且PPI 分層為Q1、Q2、Q3 和Q4 的人群發生頸動脈斑塊的風險是對照組的3.502、4.234、5.575 和10.162 倍（P=0.000、P=0.000、P=0.000 和P=0.000）。男性且PPI分層為Q2、Q3和Q4 的人群發生頸動脈斑塊的風險是對照組的2.737、6.073 和9.937 倍（P=0.000、P=0.023 和P=0.000）。有糖尿病史且PPI 分層為Q2、Q3 和Q4 的人群發生頸動脈斑塊的風險是對照組的2.287、3.288 和8.944 倍（P=0.001、P=0.000 和P=0.001）。

3 討論

由于腦卒中高危人群具有≥3項腦卒中危險因素，與非高危人群相比發生缺血性腦卒中風險增高4～6 倍［5］，積極控制并消除其高危因素，可降低腦卒中的發病率。頸動脈斑塊已被證實與缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作等腦血管缺血性事件的發生顯著相關。有研究顯示，PPI 與動脈粥樣硬化具有相關性［6］。

通過非線性彈性腔理論推導得到的PPI，綜合考慮了隨血管壓力變化的動態順應性和血管的固有順應性，其越接近于1 血管順應性越小，血管硬度越大。張蕾等［7］研究發現，隨著PPI 分層增高，斑塊檢出率隨之增高，當PPI ≥0.60 時斑塊檢出率＞90%。本資料中，與無頸動脈斑塊組相比，PPI 在頸動脈斑塊組中水平增高。隨著PPI 分層的升高頸動脈斑塊發生率逐步升高。因此，PPI 增高提示在腦卒中高危人群中，存在頸動脈斑塊的幾率更大。

CAI 等［8］研究了342 例原發性高血壓的患者，頸動脈內膜增厚組PPI 水平明顯高于正常組，并且在調整了傳統危險因素后，PPI 是頸動脈內膜厚度增加的唯一獨立決定因素，其優勢比為1.644（95%CI：1.280～2.112，P＜0.001）。本資料顯示，Q3 組發生頸動脈斑塊的風險是Q1 組的2.032 倍（P=0.003），Q4 組發生頸動脈斑塊的風險是Q1 組的3.323 倍（P=0.009），因此，PPI 水平越高提示腦卒中高危人群發生頸動脈斑塊的風險也越高。經Logistic 多因素回歸分析顯示，年齡＞70 歲、男性、糖尿病史、PPI 分層是頸動脈斑塊獨立危險因素。相關研究提示，高齡、男性和患有糖尿病等危險因素與頸動脈斑塊形成顯著有關［9］。因此進一步探討腦卒中危險因素與PPI 分層對發生頸動脈斑塊的風險是否具有聯合作用。本資料結果表明，隨著PPI 分層的增高且合并各個危險因素組（年齡＞70 歲組、男性組、糖尿病史組），發生頸動脈斑塊的危險系數明顯升高，提示PPI 增高合并不同腦卒中危險因素協同促進頸動脈斑塊的形成。

綜上所述，腦卒中高危人群中頸動脈斑塊的發生與PPI 密切相關。PPI 增高是腦卒中高危人群發生頸動脈斑塊獨立危險因素，尤其是合并年齡＞70 歲、男性、糖尿病史等危險因素后，發生頸動脈斑塊風險顯著升高。PPI 是一項易獲得的提示腦卒中高危人群頸動脈斑塊形成的可信指標，值得在基層醫療機構與超聲檢測不易開展的偏遠地區動脈硬化性疾病的篩查和檢測中廣泛應用。