應用LMWH預防性抗凝致術后出血與婦科手術方式的相關性

李淞漪 吳迪 李迎華 倪笑玲*

靜脈血栓（VTE）常見于大型手術后，若不能及時診斷和處理，還可能并發肺栓塞，造成嚴重的后果。婦科手術是繼發性VTE 的重要因素，是術后猝死的重要原因。婦科腫瘤患者及盆底功能障礙患者多為老年人，血栓評分多為高危，術后應用低分子肝素（LMWH）進行預防性抗凝為血栓預防的重要措施，但是，LMWH 有增加手術后創面出血的風險［1］，故掌握好出血與抗栓之間的平衡尤其重要。本院根據美國胸科醫師學會《靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南》（ACCP-10）［2］制定了術后預防性抗凝評估表，并根據評分及血栓分度指導臨床，對有適應癥的患者給予抗栓治療。本研究針對婦科不同手術方式應用LMWH 后出血情況做一研究，旨在探索應用LMWH 與婦科不同手術方式的相關性，以便根據不同手術方式制定與之相適應的劑量和療程，避免導致出血的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2019 年12 月本院行婦科手術治療的婦科良性腫瘤和盆底修復手術患者600 例進行回顧性分析。其中盆底功能障礙患者200 例，卵巢囊腫患者200 例，子宮肌瘤患者200 例。根據手術途徑不同分為A1、A2、B1、B2、C1、C2 六組。A1、A2 組：經陰道雙側骶棘韌帶固定加陰道前后壁修補術；B1、B2 組：腹腔鏡卵巢囊腫剔除術；C1、C2 組：腹腔鏡子宮肌瘤剔除術。其中A1、B1、C1 組為術后24 h 應用LMWH 加穿彈力襪進行預防血栓形成組，A2、B2、C2 組術后24 h 僅應用穿彈力襪進行預防性抗凝組，每組隨機各抽取病例100 例。

1.2 入組標準 所有入組患者根據血栓評分表（根據ACCP-10 制定）（見表1）進行評分，分數列為高危的患者，排除絕對禁忌癥（術中大出血，術后有再次出血風險；有活動性出血；凝血功能異常；脊髓損傷；肝素誘發血小板減少癥者；血小板＜20×109/L；急性感染性心內膜炎）和相對禁忌癥（既往顱內出血；出血性腦卒中；既往胃腸道出血；急性顱內損害或腫物；難以控制的動脈高壓史；血小板≥20×109/L；類風濕視網膜病患者；近期接受過蛛網膜下腔/硬膜外麻醉）符合抗凝適應癥（排除禁忌情況的血栓評分高危及極高危術后患者）的患者。

表1 血栓評分表

1.3 方法 （1）統計表格：分別統計6 組患者的年齡、平均動脈壓（MAP）、內生肌酐清除率（CCR）、國際標準化比值（INR）的平均數以及高血壓患者、糖尿病患者以及HES-BLED 評分≥3 分的患者所占百分比。統計結果見表1。（2）抗凝處理方法：所有實驗組（A1、B1、C1 組）患者于術后24 h 開始皮下注射LMWH 4100IU，進行預防性抗凝1 次/d，于應用LMWH 后第1～2天，每天復查血常規，檢測紅細胞和血小板數量進行輔助評估。結合患者臨床記錄評估患者有無術后出血情況以及出血分度情況。（3）術后出血分度：分別統計六組患者術后出現出血并發癥的例數。分析引起出血的原因。根據TIMI 出血分級作為評價標準［3］。輕度：僅腹部傷口周圍或會陰局部可見散在淤血斑，無血腫形成，血紅蛋白下降＜3 g/dl。中度：超聲檢查有腹壁、盆腔、恥骨后或陰道壁小血腫，直徑＜3 cm，無明顯血紅蛋白下降（3 g/dl＜血紅蛋白下降＜5 g/dl）；重度：腹壁、盆腔、恥骨后或陰道壁較大血腫≥3 cm 或＜3 cm 伴血紅蛋白明顯下降≥5 g/dl，引起貧血。

表1 臨床項目統計表（±s）

表1 臨床項目統計表（±s）

注：HES-BLED 評分標準：高血壓1 分，肝腎功能異常1 分，卒中1 分，出血性疾病1 分，INR 波動＞1 分，年齡＞65 歲1 分，合并用藥，如阿司匹林，非甾體類消炎藥，飲酒，1 分，總分9 分，＞3 分為高危

項目 A1 A2 B1 B2 C1 C2年齡（歲） 61.9±7.8 64.3±5.3 35.8±9.6 33.9±5.2 44.5±6.7 47.1±7.3 MAP（mmHg） 100.3±10.1 102.1±7.6 88.0 ±11.5 85.4±9.4 89.3±10.8 86.3±11.3 CCR（ml/min） 80.1±16.4 82.1±13.7 112.1±18.6 109.3±15.4 93.3±16.6 96.5±13.3 INR 1.0±0.1 1.0±0.1 1.0±0.1 1.0±0.1 1.0±0.1 0.9±0.2高血壓患者百分數（%） 44.8 38.7 1.0 3.0 2.0 1.0糖尿病患者百分數（%） 9.0 6.0 0.0 0.0 1.0 0.0 HES_BLED 評分≥3 分（%） 29.0 31.0 3.0 1.0 1.0 2.0

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

圖1 六組患者術后出血例數及分度

2.1 六組患者出現術后出血情況比較 見圖1。

2.2 分組統計TIMI 分度 統計各組術后出血百分數：A1 組15%，其中輕度8 例，中度5 例，重度2 例；A2組4%，其中輕度3 例，中度1 例；B1 組7%，其中輕度4 例，中度2 例，重度1 例；B2 組2%，有輕度2例；C1 組5%，其中輕度2 例，中度2 例，重度1 例；C2 組4%，其中輕度2 例，中度2 例。

2.3 統計分析 A1、B1、C1 三組比較，A1 組術后出血百分率較B1、C1 組明顯增高（P＜0.05），B1 與C1組比較無明顯差異，A2、B2、C2 三組比較術后出血百分率無明顯差異（P＞0.05）。比較高血壓、糖尿病及HES-BLED 評分≥3 分者百分率，A1 組高于B1、C1組（P＜0.05），A2 組高于B2、C2 組（P＜0.05）；A1、A2之間，B1、C1 之間及B2 與C2 之間比較差異無顯著性（P＞0.05）。通過t檢驗比較患者年齡、MAP、CCR，發現A1、B1、C1 三組之間及A2、B2、C2 三組之間差異顯著（P＜0.05）；6 組之間INR 差異無顯著性（P＞0.05）。

2.4 結論 盆底脫垂患者年齡明顯大于子宮肌瘤及卵巢囊腫患者，平均動脈壓高于子宮肌瘤及卵巢囊腫患者，肌酐清除率低于子宮肌瘤及卵巢囊腫患者。三類患者凝血功能無明顯差異。經陰道雙側骶棘韌帶固定加陰道前后壁修補術后應用LMWH 進行抗凝治療引起術后出血的發生率高于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，差異有統計學意義（P＜0.05）；而腹腔鏡卵巢囊腫剝除術與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術比較，LMWH 引起出血差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

目前常用的出血評分方法有HAS-BLED 評分法和CRUSADE 評分法，可預測醫院內短期及長期出血風險［4］。根據HAS-BLED 出血分級，年齡越高，出血分級分值越大，評分＞3 分時出血風險為高危［5］。另外，根據CRUSADE 大出血風險評分［6］及COSTA 等［7］提出的PRECISE-DAPT 出血預測模型，年齡每增加10 歲、肌酐清除率每下降10 ml/min、糖尿病、有血管病史（中風病史），出血風險遞增。

本課題對比上述6 組患者的INR，均在正常范圍，未發現統計學差異，說明入組患者凝血功能均正常。盆底修復手術后應用LMWH 后出血發生率高。用HASBLED 出血分級對比不同手術方式患者的出血分級，發現盆底脫垂患者出血評分為高危者較多，而子宮肌瘤及卵巢囊腫患者，出血評分基本均為低危。分析各組患者的年齡、血壓、腎功能、凝血功能差異，發現盆底脫垂患者多為年老者，平均年齡60 歲，高血壓者多達40%，腎功能下降，內生肌酐清除率明顯低于卵巢囊腫患者及子宮肌瘤患者，應用LMWH 后代謝時間延長，血藥濃度高，故抗凝效果較強，易致出血傾向。而卵巢囊腫患者平均年齡35 歲，子宮肌瘤患者平均年齡44 歲，多無高血壓、糖尿病等出血高危因素，故出血風險評分為低危，出血發生率低。

綜合考慮，應用LMWH 所致術后出血與婦科手術方式有相關性，預防婦科術后血栓的同時需根據不同手術方式患者出血評分制定個體化的抗凝方案。嚴格評估適應癥，合理使用抗血栓藥物，根據年齡、腎功能，盡量避免聯合使用抗凝藥，根據情況減小劑量，縮短療程。對于不能應用抗凝藥物，而血栓評分高危的術后患者，應用機械泵和穿彈力襪有一定的預防血栓作用，同時要嚴密監測有無血栓形成，對于高度懷疑深靜脈血栓形成，可行血管無損傷檢查法，包括放射性纖維蛋白原實驗，超聲波檢查，電阻抗體積描記法等評估，及時溶栓和控制血栓形成。