重癥急性膽源性胰腺炎與重癥高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點分析

王愛國 潘文勝*

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種發(fā)病重，進(jìn)展迅速，病死率較高的內(nèi)科疾病，國內(nèi)一項多中心臨床研究的數(shù)據(jù)表明中國SAP 患者病死率約11.8%［1］。急性胰腺炎發(fā)病的常見原因主要以膽源性、高脂血癥、酒精性等因素引起。高脂血癥是急性胰腺炎（AP）的常見病因之一，高脂血癥性胰腺炎（HTGP）約占全部AP 的1%～8.3%。隨著我國肥胖人群及高脂血癥患者的增多，HTGP 的發(fā)病率有所增加。本文旨在比較分析重癥急性膽源性胰腺炎與重癥急性高脂血癥性胰腺炎的臨床特征，包括危險因素，預(yù)后，提高臨床醫(yī)生對于重癥高脂血癥性急性胰腺炎的認(rèn)識，早期診斷，早期干預(yù)，盡可能的降低患者病死率，降低社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 膽源性SAP 患者55 例，男29 例，女26 例；平均年齡61.02 歲，平均住院24.58 天，平均住院費用38,604.85 元，Ranson 評分（4.07±0.10）分，CT 嚴(yán)重程度指數(shù)（CTSI）（6.10±0.18），血清白蛋白水平（32.5±0.52）g/L，血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）（176.46±3.49）mg/L，胸腔積液發(fā)病率54.5%，敗血癥發(fā)病率5.45%，ARDS 發(fā)病率10.9%，急性腎功能衰竭發(fā)病率9.09%。高脂血癥SAP 組患者30 例，男19 例，女11 例；平均年齡39.6 歲，平均住院29.17 天，平均住院費用51,999.12 元，Ranson 評分（5.10±0.13）分，CTSI（8.58±0.39），血清白蛋白水平（28.70±1.49）g/L，血清CRP（246.80±5.10）mg/L，胸腔積液發(fā)病率50.0%，敗血癥發(fā)病率5.61%，ARDS 發(fā)病率20.0%，急性腎功能衰竭發(fā)病率20.0%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組專家關(guān)于SAP 的內(nèi)科規(guī)范治療建議，SAP 的診斷至少應(yīng)該滿足以下3 項中的2 項：（1）上腹痛、血清淀粉酶水平升高＞3 倍；（2）計算機(jī)斷層成像（CT）或磁共振（MR）有急性胰腺炎的變化，同時有胰周廣泛滲岀和（或）胰腺壞死、和（或）胰腺膿腫等改變；（3）器官功能衰竭［2］。

1.3 住院診治 患者72 h 內(nèi)均安排胰腺增強(qiáng)CT 檢査，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心、肝、腎、肺、腦等重要臟器有無并發(fā)癥，禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，營養(yǎng)支持，抑制胰酶分泌，制酸，抗炎等內(nèi)科保守治療。若出現(xiàn)以下并發(fā)癥者則行外科手術(shù)治療：（1）胰腺壞死范圍呈進(jìn)行性擴(kuò)大，并發(fā)腹腔間隔室綜合征（ACS）；（2）胰腺膿腫，腹腔引流無效；（3）胰腺假性囊腫，腹腔引流無效；（4）膽道梗阻，ERCP 內(nèi)鏡取石失敗［3］。

1.4 危險因素分析 55 例重癥急性膽源性胰腺炎患者，30 例重癥急性高脂血癥性胰腺炎患者，針對以下指標(biāo)分析：性別、年齡、住院天數(shù)、住院費用、Ranson評分、CTSI、胸腔積液發(fā)生率、血清CRP、急性腎功能衰竭發(fā)生率、敗血癥發(fā)生率、ARDS 發(fā)生率、死亡率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

膽源性SAP 與高脂血癥性SAP 的臨床比較分析，見表1。

表1 膽源性SAP與高脂血癥性SAP的臨床比較分析（±s）

表1 膽源性SAP與高脂血癥性SAP的臨床比較分析（±s）

指標(biāo) 膽源性SAP 組 高脂血癥SAP 組 P 值男/女（n） 29/26 19/11 0.149平均年齡（歲） 61.02±1.02 39.60±0.87 0.001住院時間（天） 24.58 29.17 0.092住院費用（元） 38604.85 51999.12 0.000 Ranson 評分（分） 4.07±0.10 5.10±0.13 0.071 CTSI 6.10±0.18 8.58±0.39 0.096胸腔積液（%） 54.50 50.00 0.250白蛋白（g/L） 32.50±0.52 24.70±1.49 0.000 CRP（mg/L） 176.46±3.49 246.80±5.10 0.030敗血癥發(fā)生率（%） 5.45 5.61 0.100 ARDS 發(fā)生率（%） 10.90 20.00 0.030急性腎功能衰竭發(fā)生率（%） 9.09 20.00 0.010死亡率（%） 9.10 16.7 0.040

3 討論

SAP 起病快，發(fā)展迅速，早期易出現(xiàn)多臟器功能衰竭（MODS）并發(fā)癥，病死率較高，本研究組報道其病死率為11.8%，與國內(nèi)外學(xué)者報道一致。目前國內(nèi)學(xué)者多采用Ranson 評分，APACH-II 評分、C-反應(yīng)蛋白（CRP）和CTSI，血鈣評估SAP 患者預(yù)后。胸腔積液，入院24 h 血清白蛋白水平預(yù)測SAP 預(yù)后的研究成為國內(nèi)外學(xué)者研究熱點［4-6］。

炎癥介質(zhì)的大量釋放易誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），ARDS 亦導(dǎo)致蛋白合成受到抑制，住院后24 h 低白蛋白血癥（白蛋白＜30 g/L），患者病死率明顯增加，該學(xué)者推測低白蛋白血癥是住院SAP 患者死亡的嚴(yán)重危險因素［7］。炎癥介質(zhì)的“瀑布級聯(lián)”反應(yīng)或者SIRS 導(dǎo)致內(nèi)毒素水平的急劇升高，誘發(fā)敗血癥，ARDS由于機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，血清白蛋白水平顯著較低［8］。關(guān)于SAP 死亡危險因素研究，血清CRP ≥170 mg/L，OR 值為7.074；血清白蛋白≤30 g/L，其OR 值為7.224，推測低白蛋白血癥較CRP 水平更能預(yù)測住院SAP 患者病死率［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥SAP 組患者血清白蛋白水平（24.70±1.49）g/L，高脂血癥SAP 組患者血清白蛋白水平明顯偏低，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.00）。膽源性SAP 組患者血清CRP（176.46±3.49）mg/L，高脂血癥SAP 組患者血清CRP（246.80±5.10）mg/L，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03），本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致，高脂血癥SAP 組患者低白蛋白血癥、較高水平的CRP 導(dǎo)致炎癥反應(yīng)呈現(xiàn)“瀑布級聯(lián)”反應(yīng)，進(jìn)一步誘發(fā)敗血癥、ARDS、急性腎功能衰竭等后續(xù)連鎖反應(yīng)。另外，本研究結(jié)果顯示膽源性SAP 組患者ARDS 發(fā)病率10.9%，高脂血癥SAP 組患者ARDS 發(fā)病率20.0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03）。膽源性SAP 組患者急性腎功能衰竭發(fā)病率9.09%，高脂血癥SAP 組患者急性腎功能衰竭發(fā)病率20.0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01）。

綜上所述，高脂血癥組SAP 患者相對年輕化，更易出現(xiàn)低蛋白血癥，血清CRP 水平更高，且該類患者易發(fā)生急性腎功能衰竭、ARDS 等，死亡率也會顯著性增加。需要更謹(jǐn)慎處理該種類型的SAP 患者，早期積極有效的干預(yù)可以降低患者死亡率，降低社會負(fù)擔(dān)。