穩定型咬合板配合超短波治療TMD的療效分析

王麗 淦岷 童錦發*

顳下頜關節紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）是指以顳下頜關節（temporomandibular ioint，TMJ）酸脹疼痛、下頜運動功能障礙及關節雜音為主要臨床表現的頜面部多發病，且排除風濕等其他臨床或病理診斷明確的一類TMJ 疾病的總稱。其病因及發病機制尚未明確，也無統一明確的治療方式，而其中物理治療如咬合板、理療等保守治療，因其效果顯著且具有可逆性，患者易于接受，所以臨床上使用更廣泛。其中穩定型咬合板是臨床上最常使用的一種咬合板。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年8 月至2019 年12 月杭州市中醫院收治的診斷為TMD 患者42 例，臨床癥狀及口腔檢查符合TMD 診斷標準，經MRI 檢查確診為單側或雙側顳下頜關節盤不可復性盤前移位，表現為下頜功能運動時雙側或單側咀嚼肌或顳下頜關節區疼痛，張口度＜40 mm，牙列基本完整；另外患者無全身免疫系統和代謝系統性疾病，無發育異常，無精神心理問題，治療依從性良好。所有患者在治療前均已了解相關內容，并簽署知情同意書。觀察組21 例，男7 例，女14 例；年齡17～60 歲，平均（39.96±13.22）歲。對照組21 例，男8 例，女13 例；年齡16～58 歲，平均（38.33±12.25）歲。兩組基本情況經統計學檢驗差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組和對照組患者均取上、下頜印模，超硬石膏灌注，使用咬合硅橡膠取正中頜位，并送至同一口腔義齒加工廠制作穩定型咬合板。保證制作好的咬合板佩戴后咬合板覆蓋上頜牙列，牙合平面平滑，正中咬合時，下頜牙齒功能尖與咬合板呈點狀接觸，前牙輕接觸或不接觸，前伸運動時后牙無接觸；咬合板在第二磨牙中央窩處保持2 mm 左右厚度，不超過息止牙合間隙。咬合板除飲食外均需佩戴，治療期間避免咬硬物或過大張口，以減輕關節負荷。同時觀察組輔以超短波理療（日本丸高UWM-02 超短波治療儀），頻率設置在27.12 MHz 最大輸出功率為50 W，電流強度≤20 mA。將2 個電極對置在顳下頜關節或咀嚼肌區，1 次/d，15 min/次，10 次/療程，療程間隔1 周，持續治療2 療程。兩組均在第4、6、8、10 周復診。

1.3 評價方法 （1）主觀評價：使用疼痛的分級指數（Visual Analog Scale，VAS）評價，所有患者在同一醫生的指導下，由患者在0～10 cm 的可視疼痛標尺上主觀評價疼痛程度，0 端為無痛，10 端為疼痛程度最高。（2）客觀評價：張口度為最大張口時上、下頜中切牙切端間的距離；健側側向運動記錄健側上、下頜中線間的最大距離。

1.4 統計學方法 采用用SPSS 20 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS 評分和張口度比較 見表1、2。

表1 兩組治療前后VAS評分比較［分，（±s）］

表1 兩組治療前后VAS評分比較［分，（±s）］

注：與初診比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 初診 第4 周 第6 周 第8 周 第10 周觀察組 5.42±1.74 3.33±1.31* 2.50±1.14*# 1.50±0.72*# 1.00±0.72*#對照組 5.08±1.86 4.25±1.80 3.29±1.52* 2.38±1.10* 1.54±0.83*

表2 兩組治療前后張口度比較［mm，（±s）］

表2 兩組治療前后張口度比較［mm，（±s）］

注：與初診比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 初診 第4 周 第6 周 第8 周 第10 周觀察組 31.12±4.00 33.46±3.70* 35.86±3.04*# 38.00±2.54*# 38.86±2.07*#對照組 30.08±5.41 30.54±5.38 33.25±4.93* 34.50±4.70* 35.58±4.14*

2.2 兩組治療前后張口度比較 見表3。

表3 兩組治療前后健側側方運動比較［mm，（±s）］

表3 兩組治療前后健側側方運動比較［mm，（±s）］

注：與初診比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 初診 第4 周 第6 周 第8 周 第10 周觀察組 4.46±0.83 5.63±0.77* 6.83±0.70* 7.71±0.75* 8.25±0.74*#對照組 4.62±0.97 5.25±1.03* 6.33±0.70* 7.08±0.72* 7.54±0.78*

3 討論

TMD 的三個主要癥狀是雙側或單側顳下頜或周圍咀嚼肌群疼痛、關節彈響和運動功能障礙，這些會嚴重影響患者的口腔運動功能和生活質量，而長期關節不適會導致患者咀嚼習慣及咬合關系的改變，進而引起口腔內或關節結構器質性改變。而疼痛和張口困難常是促使患者就診的主要原因。隨著人們口腔健康意識的提高，其就診率也呈逐漸升高趨勢［1］。

但TMD 的病因與發病機制尚存有爭議，且病因較為復雜，難以明確具體病因，故針對TMD 的治療尚無統一的診療規范，臨床上仍以對癥治療作為其主要目的及方向。目前臨床醫生主要根據自己的治療經驗或參照其他醫院的治療手段進行治療，以達到減輕患者痛苦的目的。治療方式主要分為保守治療和有創性治療，保守治療中因咬合板和超短波具有可逆、保守和非創傷性的優勢，且其療效已通過研究被證實［2-3］，因此是目前臨床最常用的。

研究顯示，針對TMD 咬合板能有效阻斷牙合干擾，改善異常的盤髁關系，顯著緩解關節和咀嚼肌疼痛［4］，還可調整合理的頜位并構建最適功能牙合。而臨床應用的咬合板種類較多，如穩定型、松弛型、再定位及彈性咬合板等，其中以穩定型咬合板最為常見。穩定型咬合板可在上頜或下頜制作，常見于上頜，可以通過加大頜間距離來減輕咀嚼肌異常活動，并加大關節間隙，有效降低關節內壓力。咬合板均勻的牙合接觸可以消除因牙合干擾形成的異常神經傳導沖動，平滑的牙合面可以消除牙尖斜面對頜位的引導作用，使下頜重新定位于最合適的位置，這個位置改善了咀嚼肌和顳下頜關節的功能狀態，原有的肌肉記憶模式被消除，以此去除肌痙攣［5］。文獻也表明［6-7］，穩定型咬合板對TMD 疼痛有顯著療效，其是治療TMD 相關疼痛的金標準。

研究顯示，單純穩定型咬合板治療不能完全解決非咬合因素引發的疼痛，許多學者認為物理療法可以緩解肌肉的腫脹與疼痛，有效改善肌肉與關節狀態，同時緩解精神壓力。比如超短波通過其熱效應和非熱效應，有利炎癥消除，減輕水腫，從而達到鎮痛的目的［8-9］。咬合板的療效與這些療法無明顯差異［10-11］。若將這些物理治療與咬合板配合使用可以得到更好的療效。為進一步證明此結論，以用于TMD 患者的臨床治療指導，以達到使用保守的方式快速有效的緩解患者癥狀，故進行了本研究。而研究結果也顯示觀察組和對照組經治療后張口度、側方運動均增加，關節疼痛均改善，但咬合板配合超短波理療治療效果更顯著。

TMD 的療效評價指標較多，為使研究結果更具有客觀性和全面性，本研究選用了其中的三種指標來進行療效評價，VAS 疼痛指數主觀評價，其可評價靜止和功能狀態時患者的關節區疼痛強度，張口度、側方運動幅度兩個客觀評價，這三種指標在臨床應用上簡單、直觀，最能體現患者顳下頜關節功能的改善程度。

因TMD 發病機制的不確定性和臨床表現的復雜性，以及目前研究的納入標準、治療方法、評價指標等均不統一，無法進行高質量的系統回顧和薈萃分析，暫時還無法得出關于穩定型咬合板療效的確切結論。但大量的證據表明穩定型咬合板是臨床治療TMD 關節疼痛、肌源性疼痛的治療方法，而同時配合物理治療等治療手段會達到更好的治療效果。