快速現場評價對不明原因胸腔積液的診斷價值

王劍 房宇坤 徐煒 宋嘉 陳清勇*

胸腔積液是臨床常見病和多發病，病因復雜，任何肺、胸膜或其他全身疾病均可引起胸腔積液的產生。通過初步檢查，仍有部分患者的胸腔積液病因不明，需要進一步檢查明確。內科胸腔鏡檢查具有全面檢查胸膜腔，觀察病變形態特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下對胸膜進行多處活檢等優勢［1］，目前越來越多地應用于胸膜和部分肺疾病的診斷?？焖佻F場評價技術（rapid on site-evaluation，ROSE）是一項實時伴隨于取材過程的快速細胞學判讀技術［2-3］，近年來在診斷性介入肺臟病學操作中得到充分的應用和發展。本院呼吸科對115 例不明原因胸腔積液患者行內科胸腔鏡聯合ROSE 檢查，探討分析ROSE 對不明原因胸腔積液的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院呼吸科2016 年6 月至2018 年7 月不明原因胸腔積液患者115 例，所有患者均為經胸水常規、生化、腫瘤指標、脫落細胞學及胸部影像學或纖維支氣管鏡等檢查仍未能明確診斷者。其中，男77 例，女38 例；年齡18～86 歲，平均55.28 歲。左側胸腔積液50 例，右側胸腔積液54 例，雙側胸腔積液11 例。根據Light 標準判斷所有患者胸腔積液均為滲出液，血性胸水44 例，非血性胸水71 例。排除標準：（1）通過常規支氣管鏡、痰找脫落細胞學或痰找抗酸桿菌等明確診斷的胸腔積液者；（2）合并嚴重凝血功能障礙、出血傾向或嚴重臟器功能不全者；（3）不同意接受內科胸腔鏡檢查者。

1.2 儀器設備 Olympus 公司生產的LTF-240 可彎曲式內科電子胸腔鏡，配套器械包括：電視系統、胸部穿刺專用軟性外套管（Trocar）、胸腔閉式引流胸壁套管、水封瓶、活檢鉗、切開縫合器械和心電監護等。

1.3 方法 （1）術前準備：①行血常規、凝血功能、乙肝三系、輸血三項、心電圖、肺功能等常規檢查，排除存在內科胸腔鏡檢查禁忌；②向患者及家屬告知內科胸腔鏡檢查可能出現的風險和并發癥，征得患者同意并簽署知情同意書；③患者行健側臥位超聲檢查觀察胸腔積液及胸膜粘連情況，以確定最佳穿刺點，若胸腔積液量少，建立人工氣胸，于患側胸腔注入200～500ml 濾過氣體；④術前0.5 h 必要時可肌肉注射地西泮5 mg、嗎啡5 mg 鎮靜鎮痛，同時予心電監護監測生命體征，建立靜脈通道。（2）操作步驟：患者取健側臥位，根據術前定位點，常規消毒鋪巾，2%利多卡因逐層局部麻醉至胸膜，依次作皮膚切口（1.0～1.5 cm），用止血鉗逐層鈍性分離胸膜壁層，直至穿透壁層胸膜，插入套管針（Trocar）并由助手固定，拔出套管針芯，立即插入胸腔鏡，抽出胸水后旋轉胸腔鏡按內、前、上、后、下順序觀察臟層、壁層、膈胸膜及肋膈竇，觀察組織色澤、彈性、活動度，同時注意術中患者生命體征變化；直視下選擇病變部位避開大血管多處活檢（5～12 塊），留取胸水標本；術畢，退出胸腔鏡及套管，在切口處放置多側孔20F 引流管接水封瓶行閉式引流，縫合固定引流管。

1.4 標本處理 （1）ROSE 評估：①將50 ml 胸水放置于離心管內，離心速度1500 r/min，離心5 min，棄上清液，用移液槍將細胞沉淀與剩余上清液吹打混勻后，吸出滴涂在載玻片上，進行細胞涂片自內向外涂抹出直徑約1 cm 的圓形，厚薄適度。②將所制的玻片完全浸于迪夫快速細胞染色液A 液中（20 s）；再于PBS 染缸中緩慢洗滌，洗掉快速細胞染色A 溶液，甩干緩沖液；再將玻片完全浸于迪夫快色細胞染色液B 液（10s）；最后于清水染缸中水洗，用吸水紙吸干、擦干玻片殘留液體，完成染色。③由2 名經驗豐富的細胞學醫師用顯微鏡觀察細胞成分及形態變化進行綜合分析，并記錄判讀結果。（2）組織病理學評估：將胸膜活檢組織標本送檢病理學檢查。

1.5 評價指標 ROSE 對良惡性胸腔積液的初步判斷，ROSE 和組織病理結果的符合率。

1.6 統計學分析 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態分布者采用參數檢驗，不符合正態分布者采用非參數檢驗；計數資料采用χ2檢驗，診斷符合率采用Kappa 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 經內科胸腔鏡胸膜活檢病理確診104例，11 例患者未能獲得明確診斷，確診率90.4%。其中惡性胸腔積液48 例（46.15%），包括肺癌37 例（腺癌17 例，鱗癌12 例，腺鱗癌3 例，小細胞癌5 例），轉移性腫瘤8 例，惡性胸膜間皮瘤2 例，來源不明惡性腫瘤1 例；良性胸腔積液56 例（53.84%），包括結核性胸膜炎46 例，膿胸7 例，慢性非特異性炎癥3 例。

2.2 ROSE 對不明原因胸腔積液的診斷結果 不明原因胸腔積液經ROSE 診斷95 例，診斷率為82.6%，其中43 例為惡性胸腔積液，52 例為良性胸腔積液，20 例未能得出初步診斷（17.39%）。43 例惡性胸腔積液中包括肺癌34 例和來源不明的惡性胸腔積液9 例；52 例良性胸腔積液中以大量淋巴細胞為主的24 例，以間皮細胞及呼吸道上皮細胞為主的13 例，以中性粒細胞為主的多種炎癥細胞5 例，見圖1～3。

圖1 ROSE涂片見腺癌細胞

圖2 ROSE涂片以淋巴細胞為主

圖3 ROSE涂片以中性粒細胞為主

2.3 ROSE 與病理結果的診斷率比較 見表1。

表1 不明原因胸腔積液胸膜活檢病理結果與ROSE結果比較［n（%）］

2.4 ROSE 與胸膜活檢病理結果對良惡性胸腔積液診斷符合率 ROSE 對良惡性胸腔積液的診斷結果與內科胸腔鏡下胸膜活檢病理學結果一致性好（Kappa=0.717，P＜0.001），ROSE 對惡性胸腔積液診斷敏感度為87.5%，特異度為85.1%，陽性預測值為80.8%，陰性預測值為90.5%，準確度為72.6%；以病理結果為標準，ROSE 診斷惡性胸腔積液的ROC 曲線下面積（AUC） 為0.809（95% CI：0.725～0.809），差異有統計學意義（P=0.000），見表2、圖4。

圖4 ROSE診斷惡性胸腔積液的ROC曲線

表2 不明原因胸腔積液ROSE與胸膜活檢病理診斷符合率（n）

3 討論

胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙，任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液。胸腔積液最常見的病因為結核、惡性腫瘤和膿胸［4］。臨床主要通過胸腔穿刺、胸水檢查、影像學、經皮閉式針胸膜活檢等方法明確病因，但仍有40%的惡性胸腔積液通過常規胸水細胞學檢查不能明確診斷［5］，結核性胸腔積液中胸水結核分支桿菌培養僅有20%的陽性率［6］。國內外學者研究表明，內科胸腔鏡對不明原因胸腔積液有較高的診斷價值，診斷率＞90%［4，7-10］，其中對結核性胸膜炎的診斷率達99.1%［11］，對惡性胸腔積液的診斷率達92.6%［12］，而且操作安全、不良反應少，目前內科胸腔鏡下胸膜活檢已廣泛應用于不明原因胸腔積液的診斷。本資料中115 例不明原因胸腔積液經內科胸腔鏡胸膜活檢病理明確診斷104 例，確診率為90.4%，其中惡性胸腔積液48 例、結核性胸膜炎46 例、膿胸7 例，分別占44.4%、44.2%和6.7%。

近年來，ROSE 技術在臨床中得到越來越多的應用。本研究首次將ROSE 技術應用于不明原因胸腔積液的診斷中，在內科胸腔鏡檢查過程中留取胸水進行ROSE 檢查，對胸腔積液進行良惡性的初步診斷。115例胸腔積液經ROSE 診斷95 例，其中惡性胸腔積液43例，良性胸腔積液52 例，經Kappa 檢驗ROSE 對胸腔積液良惡性的診斷與內科胸腔鏡胸膜活檢病理對胸腔積液良惡性診斷一致性好（Kappa=0.717，P＜0.001），ROSE 對惡性胸腔積液診斷敏感度為87.5%，特異度為85.1%，準確度為72.6%，ROSE 診斷惡性胸腔積液的ROC 曲線下面積為0.809。作者發現ROSE 對惡性胸腔積液有較高的診斷價值，同時能進行初步病理類型判讀，但對良性胸腔積液診斷意義不大，能進行細胞學分類，但不能得出初步的臨床診斷結果。

綜上所述，ROSE 對惡性胸腔積液的診斷和內科胸腔鏡下胸膜活檢病理診斷結果一致性好，ROSE 對惡性胸腔積液有較高的預測價值。因此，臨床上應用ROSE有助于對不明原因胸腔積液進行良惡性的初步診斷，為臨床治療提供早期依據，ROSE 可作為診斷不明原因胸腔積液的重要輔助檢查之一。