RVSP與RVAP起搏對CAVB患者心功能的影響

程穎 許莎莎 盧先本*

右室間隔起搏（RVSP）相對于右室心尖部起搏（RVAP）通常可獲得更窄的起搏QRS 波，因而被認為對心功能的保留具有更多的優勢。然而現實世界的隨訪研究結果卻各異。本文回顧性分析了127 例在本院因完全性房室傳導阻滯（CAVB）植入永久起搏器患者的相關資料，以探索RVSP 與RVAP 對CAVB 患者心功能影響的區別。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 選擇2012 年1 月至2016 年12月入住本院因CAVB 植入永久起搏器（包括單腔和雙腔，不包括CRTD/ICD）、術前左室射血分數（LVEF）≥50%、術后起搏比例≥40%、隨訪≥1 年、并在本院進行心臟彩超、心電圖復查及起搏器程控的患者共127 例。依據右室電極植入部位分成兩組：RVAP 組（n=50）和RVSP 組（n=77），回顧性分析患者的臨床基線數據（包括性別、植入時年齡、合并疾病）、植入前/后LVEF、植入前/后左室舒張末期直徑（LVIDd）、自身/起搏QRS 時限。

1.2 方法 （1）起搏位點的確定：術中X 線透視及術后起搏心電圖。結合后前位、左前斜45°、右前斜30°在X 線透視下將導線定位于右室流出道間隔。心電圖：RVAP 在心電圖上表現為左束支阻滯波形；RVSP 在心電圖上表現為下壁導聯單向高且窄的R 波。（2）起搏器植入術后LVEF 下降具備臨床意義的標準：相比術前，術后LVEF 降低≥10%，且LVEF ≤50%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。首先進行K-S 正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合的以非參數檢驗，組內前后比較使用配對t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

CAVB 患者行右室心尖起搏及間隔起搏的比較見表1。

表1 CAVB患者行右室心尖起搏及間隔起搏的比較（±s）

表1 CAVB患者行右室心尖起搏及間隔起搏的比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與RASP 組比較，#P＜0.05

RVAP 組（n=50） RVSP 組（n=77） P 值男性［n（%）］ 29（58.00） 41（32.30） 0.60植入時年齡（歲） 64.64±8.81 69.40±9.94# 0.02高血壓［n（%）］ 35（70.00） 50（39.37） 0.55糖尿病［n（%）］ 5（10.00） 12（9.45） 0.37冠心病［n（%）］ 2（4.00） 6（4.72） 0.39瓣膜病［n（%）］ 2（4.00） 4（3.15） 0.75房顫［n（%）］ 5（10.00） 8（6.30） 0.94自身QRS 時限（ms） 100.88±13.10 103.30±18.20 0.28起搏QRS 時限（ms） 166.42±14.61 160.14±9.75# 0.02術前LVEF（%） 62.32±4.64 61.66±5.80 0.31術前LVIDs（mm） 51.80±4.64 51.75±5.08 0.48術后LVEF（%） 59.36±5.53* 57.23±7.95* 0.11術后LVIDs（mm） 50.86±5.32 50.84±6.05 0.50 LVEF 下降［n（%）］ 5（10.00） 8（10.39） 0.94

3 討論

永久起搏器植入術可視為CAVB 患者的唯一有效治療，然而起搏介導心肌病的不斷發生使得越來越多的焦點聚集在生理性起搏，尤其是起搏位點的選擇。右室起搏位點包括心尖部、間隔部以及希浦系統。

依據ERICH［1］、GILULIA、吳仙軍等［2-3］的研究發現，起搏誘導心肌病的發生相關因素有：起搏寬QRS時限（＞150 ms）、術前的低LVEF、高右室起搏比例（＞20%）、自身的寬QRS 波（＞115 ms）、男性患者、高度房室傳導阻滯的患者，但與是否右室心尖起搏無關。這在喬鑫等［4］的研究中，也得到了進一步的證實。然而也有眾多的研究結果與上述結果相悖［5-6］。

本研究所入組的患者均為術前LVEF 正常、起搏依賴的患者，且基線數據基本無統計學差異，已排除部分上述所涉及的影響因素。此外，在RVSP 位置的判斷上已結合X 影像及起搏心電圖，然而，本研究仍得到了類似上述研究的結果，即雖然RVSP 與RASP 相比確實獲得了更窄的起搏QRS 波，但RVSP 在心功能的保留方面無明顯獲益。

RVSP 相對于RVAP 通常可獲得更窄的起搏QRS波，因而被認為對心功能的保留具有更多的優勢。然而，眾多研究未得到預期的結果。作者推測原因可能有：（1）雖然RVSP 較RASP 獲得更窄的QRS 波，但其時限仍明顯寬于自身QRS 波，說明RVSP 無法獲得良好的左右心室的電同步性。近年來興起的希浦系統起搏可直接奪獲傳導束，從而獲得類似自身QRS 波的起搏心電圖，以減少或糾正左右心室的不同步，研究已發現其對心功能的保護作用［7］。以此也可考慮為RVSP 并不優于RASP 的原因。（2）RVSP 的定位：術中RVSP 的定位是由X 線透視來確定的，然而研究發現，其準確性只有68%左右，通過心臟彩超、起搏心電圖、CT 掃描可增加其準確性［8］。（3）電極固定的深度：當RVSP 電極固定的深度足夠到達間隔左室面或剛好到傳導束時，必然可獲得較短的起搏QRS 波時限。各個文獻所報道的起搏QRS 波時限差異甚大，這可能是原因之一。

本研究納入的樣本量偏少，且為回顧性研究，存在一定的缺陷。本團隊將繼續致力于生理性起搏領域，尋求更佳的起搏方式。