分層管理在急性腦梗死早期康復護理中的應用

翁淑靜 張梅 來青

卒中是導致人類致殘致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中約占全部卒中的80%［1］，其高致殘率嚴重影響一個家庭的生活以及帶來沉重的經濟負擔。而腦梗死造成肢體癱瘓的原因是錐體束的受損，下運動神經元失去控制［2］，早期康復訓練能促進腦梗死后內源性神經干細胞的增殖［3］，其參與卒中損傷的神經保護作用［4］。目前急性腦梗死后的早期康復護理缺乏系統的管理方案，各級醫療機構主要依賴于護理人員的宣教及康復科的床邊康復。因受限于康復人員的缺乏，臨床中一般床邊康復的時間限制于15～20 min 左右，平均需要在5 天后開始。護理人員流動性大，康復知識水平參差不齊，臨床上的指導宣教亦無規范化統一。科學合理的管理模式，人員層次結構配置可直接影響工作效率［5］，因此，以分層管理模式在急性腦梗死早期康復護理中的應用來探討其成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 所有觀察對象符合準入標準：全國第四屆腦血管會議腦血管疾病分類及診斷標準的腦梗死患者；肢體功能障礙，肌力≤4 級者；生命體征穩定48 h 者；愿意簽署知情告知書者。排除標準：嚴重認知障礙者；合并有其他系統的嚴重疾病患者；有精神病史者；不能完成后期追蹤觀察。隨機選取2018 年5 月至2019 年3 月入院的39 例急性腦梗死的患者，進行分組，其中2018 年5 月至9 月患者設為對照組，共19 例，男10 例，女9 例，年齡43～73 歲；2018 年9 月至2019 年3 月患者設為觀察組，共20 例，男12 例，女8 例，年齡43～70 歲。兩組基本資料差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組基本資料比較（±s）

表1 兩組基本資料比較（±s）

組別 n 男 女 年齡（歲）觀察組 20 10 9 63.21±10.97對照組 19 12 8 60.70±8.05 P 值 0.75 0.42

1.2 方法 對照組患者按照腦梗死的診療常規進行早期康復護理，包括抗痙攣的體位擺放、被動訓練方法、主動運動的方法、坐位平衡訓練、站立平衡訓練等，護理人員以常規的工作方式在日常護理中視患者病情需求給予指導。2019 年1 月開始對18 位全科護理人員開展分層管理計劃，觀察組患者在分層管理基礎上進行早期康復訓練指導，具體方法如下：（1）確定分層管理下早期康復護理項目負責人，為護士長和高級責任護士，共2 位。主要負責對全科護理人員進行理論及操作知識培訓、考核、檢查。利用護士會議進行授課，項目開展前及中期進行理論及操作考核。病房內各宣教資料的統一懸掛，并設計患者及護士的查檢表。（2）根據工齡、職稱、考核成績進行選拔，對全科護理人員進行分級，共分3級。N3 級：小組組長，共3 位，職稱為主管護師，工齡＞10年，考核成績＞85 分。負責對小組成員的實際指導、宣教方式方法的跟蹤，根據查檢表，每星期對小組成員的指導情況和病患的康復訓練情況進行檢查填寫，≥3 次。其中包括小組成員對患者的當面宣教內容，指出具體的問題，以及更合適的宣教方法，以期家屬及病患更好的接受及理解；患者的康復訓練次數、頻率，護理人員的宣教次數、時機等。N2 級：小組成員，每個組別分設2 位，共6 位，工齡＞3 年護師或護士，考核成績＞80 分。負責對組內病患及家屬的具體康復內容的宣教。N1 級：剛入職1 年內護士，考核成績＞70 分，工齡≤3 年，共7 位，負責日常的基礎護理及各班職責下的康復護理落實。各班護理人員在完成本班職責基礎上，進行各層級的康復護理計劃，由項目負責人在日常查房時詢問患者的康復訓練情況和護理人員的宣教狀況，每星期對查檢表進行總結，對問題進行梳理，反饋和改進。（3）病區內的患者對應指定各小組負責，N1、N2 級負責日常康復訓練方法的宣教，N3 級對相應病患進行檢查，如有問題及時補充，項目負責人對整個病區內項目執行情況進行檢查，分析和總結。

1.3 評價指標 （1）日常生活活動能力：所有觀察對象在住院期間進行早期康復護理宣教，包括手法、動作鍛煉時間及方法，觀察組按以上方法進行分層管理，在入院時及干預1 個月后采用BI 指數，以如廁、穿衣、進食、洗澡、行走、上下樓等10 項活動作為評判指標進行評定。（2）理論操作培訓：項目開展前及理論操作培訓后各進行考試。考核以100 分制，理論考核要點包括早期康復的時機、原則，各體位的擺放關鍵點等；操作評分標準包括臥位時肢體的擺放標準，橋式運動方法，Bobath 握手鍛煉的方法，坐位時的肢體擺放標準等。（3）護理服務滿意度：對照組及觀察組在出院時各進行服務態度調查，分別設立滿意、一般滿意、不滿意三個級別。（4）康復知識宣教的滿意度。對照組及觀察組在出院時各進行康復宣教滿意度調查，分別設立滿意、一般滿意、不滿意三個級別。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 日常生活活動能力 見表2。

表2 兩組入院時與1個月后BI指數比較（±s）

表2 兩組入院時與1個月后BI指數比較（±s）

組別 n 入院時 1 個月后觀察組 20 6.75±14.98 48.75±27.71對照組 19 6.05±12.86 31.05±18.15 t 值 0.16 2.37 P 值 0.88 0.02

2.2 護理人員的理論操作培訓成績 成績在培訓后［（91.75±7.63）分］明顯高于培訓前［（81.81±10.81）分］，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 護理服務滿意度 見表3。

表3 護理服務滿意度（n）

2.4 康復知識宣教的滿意度 見表4。

表4 康復知識宣教的滿意度（n）

3 討論

目前急性腦梗死的早期康復護理面臨著一些挑戰：急性腦梗死內科治療時間較長，病情重，行動不便；康復治療師人員較少，不能滿足床邊康復的需求；內科多注重藥物治療，對康復訓練指導較少；護理人員流動性大，對康復訓練的知識缺乏等。針對以上問題，以系統的管理方案對患者的康復訓練進行指導，無需進行場地的更換，也充分發揮了護理人員的能動性，填補了康復治療師空缺的部分職能，同時對護理人員進行系統的培訓，達到了同質化的需求。

本資料與袁莉等［6］的研究結果一致，其數據差異可能是急性腦梗死程度較重，考慮可能是病例選取及病情狀況的差異導致。早期康復訓練能幫助提高患者的日常生活能力水平，對于神經修復及再生具有重大意義。以分層管理的方式對早期康復訓練計劃進行管理，使得患者在入院后，能及時得到康復訓練的指導，護理人員的宣教不足能及時補充，患者的訓練計劃及時被關注，使得整個過程能有效的落實、執行，能更有效提高患者的日常生活能力水平。

分層管理的方案，建立了護士隊伍的能級結構，讓高能級帶動低能級，互相學習，讓各級護理工作者達到了共同提高的目的，充分發揮各級護士作用的同時也提高了護理服務質量［7］，相同人員配備下，獲得最佳效果。

在臨床實踐中，探討和利用有效的管理理論，更好提高護理的效率，不僅是管理者的任務，也是一線護理人的工作。分層管理與急性腦梗死早期康復護理的結合，不僅有效的提高患者的日常生活能力水平，也提高了護理人員的康復知識水平，在日常護理中給予患者更多專業指導與溝通，取得了更大的信任，從而也更易在服務態度上拿到高分，為建立和諧的醫療環境貢獻更多的力量。

本資料的局限性在于樣本量及考查指標少，期待更大樣本量的研究來佐證，并且主要以一級康復為基礎，未來需要探討一二三級延續的康復護理模式的更大收益。目前我國的護理人員康復知識水平差距大，也期待更專業的機構進行統一培訓和考核。