含鈣置換液RCA在CRRT中的應用與護理

鄭孝琴 李育霞

連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）已廣泛應用于危重疾病的救治，成為不同原因導致的多器官功能不全治療的重要輔助手段［1］。CRRT 使用肝素或低分子肝素全身抗凝存在高危出血風險增多的問題，局部枸櫞酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）作為一種新型的體外循環抗凝方法，與傳統的肝素抗凝相比，具有局部抗凝，應用安全、簡單，顯著降低了患者的臨床出血風險等優點［2］。RCA 的抗凝操作復雜，在CRRT 治療中需配制專門的無鈣置換液，在RCA 血液凈化中應用新型簡易含鈣置換液是近幾年開展起來的新技術［3］。本科自2018 年3 月起開展使用含鈣置換液RCA CRRT，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年3 月至2018 年2 月收治的72 例高危出血傾向患者設為對照組，2018 年3 月至2020 年1 月收治的75 例高危出血傾向患者設為觀察組。對照組中男43例，女29 例，年齡35～88 歲；急性腎衰竭46 例，慢性腎衰竭26 例；其中顱腦外傷18 例，腦出血15 例，上消化道出血13例，大手術后6 例，重癥胰腺炎10 例，橫紋肌溶解癥5 例，糖尿病酮癥酸中毒5 例，共進行治療265 人次，透析血管通路采用股靜脈留置臨時雙腔導管58 例，頸內靜脈留置臨時雙腔導管6 例，頸內靜脈留置長期雙腔導管6 例，動靜脈內瘺穿刺2 例。觀察組中男43 例，女32 例，年齡28～83 歲；急性腎衰竭44 例，慢性腎衰竭31 例；其中顱腦外傷22 例，腦出血16 例，上消化道出血12 例，大手術后8 例，重癥胰腺炎7 例，橫紋肌溶解癥6 例，糖尿病酮癥酸中毒4 例，共進行治療260 人次。透析血管通路采用股靜脈留置臨時雙腔導管56 例，頸內靜脈留置臨時雙腔導管8 例，頸內靜脈留置長期雙腔導管7 例，動靜脈內瘺穿刺4 例。

1.2 方法 本院使用瑞典GAMBRO Prismaflex 機型配套M150 SET 系列，德國費森尤斯multifiltrate 機型配套MultiFiltrate Kit CiCa CVVHD 1000 系列，二者均選擇連續性靜-靜脈血液濾過（CVVH）后稀釋治療模式。GAMBRO Prismaflex 機型 3%枸櫞酸抗凝劑與PBP 泵連接，10%葡萄糖酸鈣經三通與血液凈化管路靜脈端連接，微泵輸注，5%碳酸氫鈉注射液用帶螺紋的輸液器利用靜脈輸液泵經肝素連接口輸注。費森尤斯multifiltrate 機型 3%枸櫞酸抗凝劑、5%葡萄糖酸鈣均聯機輸注，5%碳酸氫鈉注射液用帶螺紋的輸液器利用靜脈輸液泵從靜脈壺連接口輸注。對照組使用血透室自配的無鈣置換液，含Na+135.0 mmol/L，Cl-110.0 mmol/L，Mg2+1.0 mmol/L。含鈣置換液使用成都青山利康藥業有限公司生產的血液濾過基礎液，國藥準字H20080452。兩組鉀濃度根據患者血電解質檢驗結果遵醫囑配制。3%枸櫞酸抗凝劑500ml/袋（山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司，國藥準字H20041274）。置換液的速度設置1000～2000 ml/h。枸櫞酸的初始速率根據血流速率的1.5 倍設置，使用含鈣置換液時10%葡萄糖酸鈣的輸注初始速率為枸櫞酸的4%～5%，較使用無鈣置換液時的7%～8%明顯減少。本組患者治療血流量為150～200 ml/min［4］，治療在ICU 進行，在開始2 h、6 h、12 h 監測血氣分析、鈣離子濃度，根據動脈血氣監測結果調節碳酸氫鈉注射液的輸注速度，控制外周血鈣離子濃度1.0～1.2 mmoL/L，濾器后鈣離子濃度0.25～0.35 mmoL/L［5］，至葡萄糖酸鈣和枸櫞酸的用量恒定后，改為監測1 次/12 h。

1.3 觀察指標 （1）生化指標監測：監測治療前后血肌酐、尿素氮、電解質、pH 值。（2）濾器凝血情況及使用時間：濾器凝血判斷標準：0 級：血濾器無凝血或數條纖維凝血；Ⅰ級：血濾器少部分纖維凝血；Ⅱ級：血濾器半數以上纖維凝血；Ⅲ級：血濾器大部分纖維凝血。如濾器凝血達到Ⅱ級以上未達到治療劑量，則更換濾器繼續治療。（3）安全性監測：治療過程中每小時監測記錄生命體征、監測凝血指標活化部分凝血活酶時間（APTT）等的變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組內前后對比采用t檢驗，組間比較采用方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 對照組共進行265 人次治療，觀察組共進行260 人次治療，兩組患者治療后均未出現持久性的代謝性酸、堿中毒、出血加重及高鈉血癥、低鈣血癥、高鈣血癥等并發癥。

2.2 兩組患者治療前后血肌酐、尿素氮和酸堿平衡變化 見表1。

表1 兩組患者治療前后血肌酐、尿素氮、電解質和酸堿平衡變化（±s）

表1 兩組患者治療前后血肌酐、尿素氮、電解質和酸堿平衡變化（±s）

觀察組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后Scr（μmmol/L） 663.0±242.5 348.0±176.5 668.9±240.6 350.0±180.5 BUN（mmoL/L） 22.5±6.1 10.9±3.5 24.5±6.5 11.2±2.5 HCO3-（mmoL/L） 18.5±5.6 24.4±4.8 18.8±6.6 24.8±5.6 K+（mmoL/L） 4.8±1.7 4.0±0.6 4.9±1.8 4.1±0.5 pH 值 7.24±0.06 7.41±0.05 7.22±0.07 7.42±0.06

2.3 治療前后APTT 值的變化 觀察組APTT 治療前為（46.1±17.5）s，治療后為（44.8±15.5）s；對照組APTT 治療前為（45.5±18.6）s，治療后為（44.6±16.5）s。兩組治療前后及組間APTT 值的比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 血濾器凝血情況及使用時間 對照組平均每套體外循環管路使用（35±9）h，觀察組平均每套體外循環管路使用（36±6）h，兩組均有多例次達到濾器使用壽命限制的72 h，無明顯差異。兩組濾器與靜脈壺凝血情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 兩組濾器與靜脈壺凝血情況比較（n）

3 護理

3.1 保證充足的體外循環血量 CRRT 上機前判斷導管血流量是否能滿足治療流量：用20 ml 注射器連接導管動脈端抽血，注射器應該在6 s 內抽出20 ml 血液，血流速度相當于200 ml/h，同法判斷靜脈端。確保動靜脈端均通暢方能引血上機。對于體位改變會影響導管流量的，要調整好導管位置與體位，避免體位改變導致的引血、回血不暢。

3.2 盡量縮短血泵停轉時間 相對于全身肝素化抗凝，RCA治療過程中各種原因導致的血泵停轉要更迅速地處理，馬上暫停葡萄糖酸鈣輸注，若＞2 min 不能解決，則馬上回血，處理好了重新上機治療。

3.3 密切觀察各項指標 遵醫囑上機后2 h、6 h、12 h 采集外周動脈進行血氣分析、濾器后監測血鈣離子濃度，至葡萄糖酸鈣和枸櫞酸的用量恒定后，改為監測1 次/12 h。觀察心電圖有無Q-T 間期延長，若患者意識清醒，可詢問患者有無肌肉抽搐、唇周、四肢麻木等低鈣血癥的表現。每小時觀察穿刺點、置管處、手術切口有無滲血、引流液和痰液的顏色及量的改變、有無皮膚瘀斑、牙齦出血及血尿、血便等。

3.4 及時識別凝血征象 嚴密監測壓力變化，GAMBRO Prismaflex 機型出現過濾器壓、跨膜壓（TMP）、△P、回輸壓持續升高，費森尤斯multifiltrate 機型出現靜脈壓（PV）、跨膜壓（TMP）持續升高，均提示濾器進行性凝血。

3.5 正確輸注葡萄糖酸鈣 如發生低血鈣，遵醫囑一次性追加一定劑量的葡萄糖酸鈣，并調整每小時泵入速度。GAMBRO Prismaflex 機型行RCA 治療時，對于因煩躁或體位變動影響引血導致頻繁血泵暫停的患者，而輸注葡萄糖酸鈣的微泵不能自動暫停，為保證透析導管及配套安全，建議從另外的中心靜脈置管補充。

4 討論

RCA 運用于CRRT，能降低濾器凝血、延長濾器使用壽命，減少護士工作量，減輕患者經濟負擔，且無出血風險［6］。2012 年改善全球腎臟病整體預后組織指南關于急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的CRRT 抗凝推薦中提出，對于無枸櫞酸使用禁忌的患者，CRRT 的抗凝模式應首選枸櫞酸［7］。局部枸櫞酸抗凝的護理操作環節多，專科水平要求高，不同的CRRT 機型、置換液含鈣與否，操作方法也不同，目前尚無一個通用的局部枸櫞酸抗凝方案［8］。無鈣置換液在RCA 連續性腎臟替代治療中運用較成熟，但無鈣置換液無商品化產品，需專門配制［3］，配制環節與環境要求較高，臨床應用不方便且存在較多不安全因素。含鈣置換液的配制非常簡便安全，本科制定了RCA 連續性腎臟替代治療不同機型CRRT 的操作流程，在工作過程中不斷完善流程。通過75 例患者260人次治療，作者認為正確掌握RCA 的使用方法及適應證，規范操作，嚴密監測相關指標，含鈣置換液RCA 可安全地應用于高危出血風險患者CRRT 治療。