一例非典型急性出血壞死性腸炎伴穿孔診治報告

姚敬梓 林垚翔

急性出血壞死性腸炎（acute hemorrhagic necrotlzing enteritis，AHNE）是急腹癥中的少見病，在浙江地區更是少見，其臨床表現復雜多樣，易誤診或漏診。而該疾病發病急，進展快，病死率高，如果不能早期診斷，及時治療，常后果嚴重。通過此病例的診治過程復習，以加深臨床醫生對AHNE的認識，并對該病的外科處置提出討論。

1 臨床資料

患者，男性，81 歲，2015 年5 月14 日早晨進食變質食物后出現臍周陣發性鈍痛，伴腹瀉2 次，為黃色糊便，當日下午出現發熱畏寒，故收住本院。入院查體：體溫37.6 ℃，脈搏130 次/min，呼吸21 次/min，血壓139/63 mmHg。腹肌軟，上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，腸鳴音減弱。入院診斷：腹痛待查：急性胃腸炎考慮。入院后5 月15 日查血常規示白細胞6.65×109/L，中性粒細胞比 86%，立位腹部平片示中上腹多個小液氣平。胸部CT 示雙肺肺氣腫，附見腹腔游離氣體。考慮消化道穿孔予急診腹腔鏡探查，見腹腔白色渾濁滲液，胃腸漿膜面膿苔附著，距屈氏韌帶30 cm、50 cm各可見0.5 cm 穿孔，腸管充血水腫，但無失活表現，行小腸區段切除+吻合術。術后病理示空腸平滑肌組織伴急性化膿性炎及壞死。術后予拉氧頭孢抗感染，予營養支持，維持水電解質平衡，術后1 周病情尚穩定，復查白細胞在正常范圍，于5 月21 號晨起出現嘔黑褐色液4 次，量約1500 ml，伴黑色糊便2 次，量約1000 g，伴明顯腥臭味，伴臍周腹痛，腹部查體無明顯壓痛及反跳痛，同時查白細胞13.54×109/L，中性粒細胞比93.4%，血紅蛋白81 g/L，予積極補液輸血，抗休克治療，抗生素改用泰能1 g，1 次/8 h，5 月23 日至30 日嘔血情況消失，每日解柏油樣便400 g 左右，但出現反復高熱，最高至40 ℃，白細胞（9.19～11.18）×109/L，血培養為鮑曼氏不動桿菌。經多學科診療（MDT），5 月30 日改用萬古霉素+舒普深抗感染。5 月31 日開始，發熱好轉，大便轉為紅褐色粘液便和鮮紅色血便交替，予輸紅細胞懸液糾正失血性貧血，做好營養支持，維持水電解質平衡。至6 月12 日大便轉為黃色糊便。期間無發熱，術后腹部體征一直無明顯壓痛和反跳痛。之后好轉出院。病例圖見圖1。

2 討論

AHNE 是一種爆發性的急腹癥。目前公認AHNE 的發病機制是C 型產氣莢膜梭菌（Clostridium perfringens type C），一種革蘭氏厭氧陽性桿菌［1］。C 型產氣莢膜梭菌能產生β 毒素，誘導細胞凋亡和溶解［2］。β 毒素在細胞膜上形成的孔允許Ca2+、Na+和Cl-進入細胞，K+流出，導致細胞腫脹和壞死，進而引發腸壞死［3］。表現為小腸廣泛性出血、壞死的病理特征，偶可累及結腸。以腹痛、腹瀉、嘔吐便血、腹脹、發熱為主要表現，嚴重者可出現腸梗阻、腸穿孔、彌漫性腹膜炎、毒血癥、失血性休克及感染性休克等并發癥。臨床表現上分為5 型：（1）胃腸炎型；（2）腸出血型；（3）腸梗阻型；（4）腹膜炎型；（5）中毒性休克型。在病程中可表現為以某一型為主要表現，其他型交替或重疊出現［1］。

圖1 病例圖

臨床表現與診斷：AHNE 的診斷應根據臨床表現和實驗室檢查。有不潔食物史的患者，表現為突發性腹痛、腹瀉、便血，并伴有低血壓休克或腸梗阻，應高度懷疑AHNE。在腹部X 線片上，可見擴張的小腸袢，有多個氣液平和腸脹氣。典型的腹部CT 掃描表現包括小腸節段性病變、腸壁增厚和水腫以及腸袢擴張伴或不伴彌漫性腹膜炎。病理檢查顯示廣泛的黏膜節段性壞死、黏膜下層壞死、腸壁出血壞死伴積氣［4-5］。

老年患者的出血壞死性腸炎相對發病率更低，且因為老年機體特點，臨床表現有以下特點［6］：（1）腹痛常輕微，不典型；（2）病情變化急劇，且常伴有并發癥；（3）修復能力差。

治療與手術時機：治療包括藥物治療和及時的手術干預相結合。保守治療主要包括禁食，胃腸減壓，早期液體復蘇，維持水電解質和酸堿平衡，腸外營養和生長抑素，抑制黏膜分泌物，減少消化道出血。早期聯合應用經驗廣譜抗生素治療包括碳青霉烯類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類和甲硝唑類抗生素是必要的。糖皮質激素可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應，改善機體對應激的全身反應。對于嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者，可靜脈注射短期大劑量強的松龍，達到有效治療效果［6］。手術治療應該根據病情變化，嚴格把握手術適應癥，選擇合適的手術時機。絕對手術指征包括：（1）腸道穿孔；（2）嚴重腸壞死伴腹腔膿性或血性積液；（3）盡管進行了積極的液體復蘇，但仍反復出現大量消化道出血，導致出血性休克；（4）機械性或麻痹性腸梗阻加重［7］。

術式選擇：（1）腸減壓術，適用于無壞死灶腸管擴張者。（2）腸切除加腸吻合術，適用于壞死范圍局限的腸管，但需保證腸管斷端黏膜正常。（3）腸切除加吻合口近端造口術，適用于壞死廣泛的病例。（4）腸切除造口或單造口，適用于術中休克或腹腔感嚴重者［8］。

本病例有以下特點：患者為高齡患者，發病比較少見，且發病迅猛，發病1 天即出現多發小腸穿孔，經急診手術治療，術后1 周才出現典型的果醬樣血便、暗紅色血水便及鮮血便，伴明顯腥臭味，反復的39～41 ℃的高熱，與癥狀不相符的腹部體征（腹軟，無壓痛）。術后病理示空腸平滑肌急性化膿性炎及壞死。因為對急性壞死性腸炎認識不足，回顧診治過程復雜，關鍵有三點：（1）入院后積極手術探查，切除了病變腸段，減少毒素經腸道的大量吸收，避免啟動全身炎癥反應綜合征（SIRS）向多器官功能衰竭（MODS）發展的過程；（2）做好營養支持，維持好水電解質平衡，積極糾正休克，保持內環境穩定，這點對老年患者尤為重要；（3）院內多學科會診（MDT），壞死性腸炎既是一個內科疾病，又是一個外科疾病，MDT 更有助于全面評估病情，對發現問題進行多學科討論，給予更合理的診治。患者的術后高熱，一開始考慮為嚴重細菌感染，予加強抗炎治療后效果欠佳，經多學科討論后考慮毒素吸收所致，予抗生素降檔，加強一般支持治療，最終痊愈出院。