老年友好的健康社區營造：國際經驗與啟示*

胡曉婧 黃建中 HU Xiaojing, HUANG Jianzhong

0 引言

人口老齡化和城市化是近兩個世紀以來的兩大顯著趨勢，城市人口的大規模聚集給城市人居環境和人民健康尤其是老年人的健康帶來巨大挑戰。根據國家統計局和世界銀行數據，截至2019年底，我國城鎮化率達到60.60%，65歲及以上老年人口數占總人口數的12.6%，而日本、英國、加拿大、美國等國的老齡化率已超過15%。“十四五”期間我國城鎮化將邁向高質量發展階段，與此同時老齡化程度加深，進入中度老齡化社會。

面對城市化與老齡化帶來的挑戰，世界衛生組織（WHO）在1984年加拿大多倫多市召開的“多倫多2000”大會上首次提出“健康城市” （Healthy Cities）理論，并于1986年啟動“健康城市項目” （HCP: Healthy Cities Project）。2005年世界衛生組織再次提出“老年友好城市”（Age-friendly City）概念，提高老年人群的健康水平，也有學者將其稱為第二代健康城市[1]。老年友好的健康社區則是健康城市營造的關鍵內容，率先在西方國家掀起熱潮，后蔓延至日本和中國等諸多國家。

健康社區是一個以健康的生態環境、健康的個人身體、健康的個人心理、健康的鄰里關系和健康的社區經濟等要素為特點的社區，社區居民充分參與社區治理與運營[2]。老年友好的健康社區更加強調老年人的參與感和生活質量的提升[3]，通過支持設施和服務，使老年人的需求得到有效滿足，并實現個人價值[4]。其構成要素涵蓋物理環境和社會環境兩個層面，包括社區環境、適老化住宅[5]、健康交通、醫療保健和支持性服務、老年人社會參與等[6]。老年友好的健康社區不僅能夠有效促進老年人的身體健康，更能激發社會參與，使他們度過有意義的人生。特別是面對新冠肺炎疫情的威脅，老年人是易感人群，營造老年友好的健康社區能更好地保障他們的身心健康。在“共建共治共享”的社會治理理念下，老年友好的健康社區營造過程也更加強調政府、社會、市場、居民特別是老年人等共同參與。

在世界衛生組織的倡導下，我國健康社區的試點工作正逐步推進。全國老齡辦于2009年提出“老年宜居社區”，深入推進老年友好的健康社區，目前已取得初步成果，但在內容體系、多元參與、協同機制等方面仍有不足。相比之下，率先實行老年友好的健康社區營造的國家已積累了相對成熟的經驗，值得我們學習與借鑒。因此，本文選擇相關研究與實踐成果豐富的美國、加拿大、英國、日本為研究對象，梳理相關實踐，并從參與主體、運行機制、營造策略3個方面，通過對比分析，總結老年友好的健康社區營造的國際經驗。

1 國外老年友好的健康社區的營造實踐

1.1 美國老年友好的健康社區實踐

美國相關實踐開始時間早，項目類型豐富，社會認可度高。最有代表性的項目有美國疾病預防控制中心啟動的“健康社區計劃”（Healthy Communities Program），美國環境保護署開展的“健康社區與積極老齡化”（Building Healthy Communities for Active Aging）計劃、美國退休人員協會推動的“宜居社區倡議”（Livable Communities）、紐約探訪護士服務提出的“積極老齡化倡議”（AdvantAge Initiative）等。從主導力量來看，“健康社區計劃”“健康社區與積極老齡化”由政府推動和撥款，“宜居社區倡議”和“積極老齡化倡議”由非營利組織主導、基金會提供資金支持，但所有的項目都由多元主體協同推進。從項目內容來看，不同的項目各有側重：“健康社區計劃”側重于通過健康環境、健康服務及健康活動，預防或減輕老年人的慢性病[7]；“健康社區與積極老齡化”重點表彰社區營造中將精明增長的原理與積極老齡化概念相結合的創新實踐[8]；“宜居社區倡議”較為綜合，包含社區規劃與土地使用、交通、住房、社區護理與健康服務、社會參與、社區領導力建設等內容[9]；“積極老齡化倡議”側重于數據驅動下的老年人需求調研和社區“老年友好度”評估[10]。

1.2 加拿大老年友好的健康社區實踐

加拿大是最早提出“健康社區”概念并開始老年友好的健康社區營造的國家之一，典型計劃包括“老年友好農村/偏遠社區倡議”（Agefriendly Rural and Remote Communities）和“健康多倫多計劃”（Healthy Toronto）等。前者由聯邦公共衛生局與聯邦/省/地區部長發起，并成立了由政府和主要利益相關者組成的委員會，后者由政府健康城市辦公室和小組推動?！袄夏暧押棉r村/偏遠社區倡議”制定了《老年友好農村和偏遠社區指南》[11]，通過政策、服務、物質和社會環境設計，幫助老年人擁有安全的居住環境、享受健康的生活并積極地參與社會；“健康多倫多計劃”包括社區環境改造、社區公園項目、社區健康服務系統、健康食物供給等，以社區為單位，組織居民參與衛生建設，并且建立監督機制，推動健康社區的快速發展[12]。

1.3 英國老年友好的健康社區實踐

英國是歐洲建設老年友好的健康社區代表國家之一。在全國層面，由社區和地方政府部推行“終生社區” （Lifetime Neighborhood），包括居民授權、可達性、建成環境與自然環境、服務和相關設施、社會參與網絡、終身住房6個主題，強調給居民授權[13]。在城市層面，形成一些特色實踐項目，如北部住房協會開展了英格蘭北部老年友好的健康社區計劃、萊姆登市推出“老年人論壇”和“誰來關心你的健康”等一系列活動、紐卡斯爾長者理事會在紐卡斯爾開展老年友好的健康社區等。在社區層面，開展以家庭醫生為主導、醫養結合為特色的老年醫護協調服務[14]，并建立多學科服務團隊，堅持以預防為主的健康管理模式，主動全面評估老年人實際需求[15]。在各個層面，英國均注重建立以政府為主導、公私合作的合作伙伴關系，強調居民主動提出自己的需求和關注點或者由居民自發行動對社區進行改變，同時通過循序漸進的方式完成計劃。

1.4 日本老年友好的健康社區實踐

日本是亞洲最早步入老齡化社會的國家，開展“長壽社會的社區營造” （長壽社會のまちづ くり），推進建立老年健康生活大社區醫養結合養老模式。強調政府引領和市民主體，充分調動非營利組織、志愿者團體、研究機構、財團等協同參與。以集生活支援、健康支援、照護和醫療服務為一體的復合型設施為核心[16]，打造綜合關懷體系；推動周邊住宅適老化，并修建專門的老年人住宅[17]；鼓勵老年人積極參與代際交流等活動。典型案例如柏市豐四季臺老年友好的健康社區營造，市政府推動成立高齡社會綜合研究會，定期召開面向市民的研討會，由企業負責住房的建設與改造，由醫療機構和非營利組織等協同構建綜合關懷體系[18]。而秋田縣以“政府主導”和“市民主導”兩條主線同步開展“老年友好的健康社區”，確定了3個優先事項，讓居民發揮領導作用；確保私營企業、行政組織和公民之間的合作；鼓勵市政府所有相關部門之間的合作[19]。

1.5 小結

美國、英國、加拿大、日本（以下簡稱“四國”）的實踐表明，老年友好的健康社區營造不存在“金標準”，應為本地問題探索本地化解決方案。從營造的參與主體來看，不同國家的利益相關者有不同的角色定位，同一國家的利益相關者在不同層面和不同階段的角色也不同（見表1）；從營造的運行機制來看，形成了完備的保障機制、協作機制、評估機制和實施機制；從營造策略來看，涵蓋物理環境和社會環境的各方面，但有不同的范疇與側重點（見表2）。因此有必要對參與主體的角色定位和運行機制進行研究，對營造內容進行對比與總結，為我國老年友好的健康社區營造提供借鑒。

2 老年友好的健康社區營造的參與主體

2.1 政府的角色與權責

在所有國家的相關實踐中，政府都發揮著必不可少的作用，根據定位可分為主導型政府（如加拿大政府）、引領與協調型政府（如英國、日本政府）、整體保障型政府（如美國政府）。主導型政府直接干預具體項目實施；引領與協調型政府通過頂層設計進行引領，在社區層級主要發揮協調作用；整體保障型政府主要通過立法和資金援助等方式提供支持。雖然定位不同，但各國政府在國家層面相關實踐中均承擔領導與保障作用，在全國發起或推廣相關倡議及行動指南，指導地區和社區層面的行動，并通過立法、財政等手段提供保障與支持。在地區和社區層面，政府的支持也是項目得以成功的關鍵，政府憑借強大的資源整合能力，吸引社會與社區力量，驅動利益相關者共同努力。

2.2 社會組織的角色與權責

社會組織承擔著重要的倡導和平臺作用，在部分國家甚至擔任發起者與主導者。在國家、地區層面，主導型的社會組織發起營造計劃、制定行動指南、主導具體實踐、推動法規完善等，如紐約探訪護士服務中心推動積極老齡化倡議；非主導型的社會組織則憑借專業的經驗為政府提供咨詢，如東京大學高齡社會綜合研究機構為日本政府提供智力支持。在社區層面，四國均注重發揮社會組織的力量，由它們主導與推動積極變革。一方面，為居民的社會參與提供平臺，形成了“自下而上”的推動力量；如英國伊斯特利南部教區的老年人論壇提出本地化的老年友好的健康社區定義，美國退休人員協會通過倡導使數十個州通過了家庭照料者支持法案。另一方面，為老年人提供差異化的社區服務和養老服務；如日本非營利組織承擔了80%以上的社會養老服務[20]，美國大波特蘭市的獨立交通網絡組織招募大量的司機志愿者，為65歲以上的老年人提供靈活的交通服務。

2.3 市場的角色與權責

市場是社會養老服務及老年人生活服務的提供者，也是資金的重要提供方。養老服務供給方面，企業通過收取適當費用的方式為老年人提供養老服務，滿足不同層級老年人的需求[21]。如美國生活型居家養老服務公司Home Instead提供居家養老全套解決方案。生活服務供給方面，企業為老年人提供優惠的生活服務、無障礙服務和員工義務幫助。如倫敦基爾本“安全快樂的老年人和帶嬰兒車父母（SHOPPP）”計劃，商店通過提供無障礙的入口空間、讓員工在商店入口處為老年人服務、設置清晰的標志和椅子等措施，為老年人的日常生活提供便利。社會資金援助方面，四國的老年友好的健康社區營造均得到了私營企業的贊助，緩解單純依靠政府補貼的財政壓力，有利于老年友好的健康社區的可持續發展[22]。

表1 四國老年友好的健康社區營造主要利益相關者角色定位Tab.1 The role of key stakeholders in age-friendly healthy communities in the four countries

表2 四國老年友好的健康社區內容對比Tab.2 Comparison of the content of age-friendly healthy communities in four countries

2.4 居民的角色與權責

四國均鼓勵居民發揮主人翁意識和“互愛互助”的精神，積極參與老年友好的健康社區營造。而對于老年人，更應被納入整個營造流程，不僅僅限于最初的咨詢階段的“顧問”，也可以是工作組的核心成員，擔任計劃的策劃者與推行者、調研的工作者、活動的組織者，及有能力影響政府行為的社區建設者。國際經驗表明，老年人的參與不僅能對他們的健康帶來積極的影響，而且能推動老年友好的健康社區營造工作的成功。

3 老年友好的健康社區營造的運行機制

3.1 全方位多層次的保障機制

老年友好的健康社區倡議的成功，需要全方位多層次的制度保障與資金保障，內容涵蓋老年人福利與權益、社會融入等，在頂層設計層面為老年人構筑安全網。老年人福利與權益方面，制定養老保障、醫療保險等社會保障制度，如日本通過《護理保險法》 《老人福利法》等建立了老年保障體系[23]。老年人社會融入方面，設立老年人社會參與推動方案，如美國出臺的《老年人志愿工作方案》 《老年人個人健康教育與培訓方案》等一系列法律及政策，激勵老年人退休后的社會參與和社會融入。資金保障方面，一方面，對老年友好的健康社區營造設置專門的財政預算；另一方面，財政政策支持民間力量、企業和非營利組織參與老齡事業。

3.2 跨部門跨領域的多元協作機制

四國的經驗表明，政府積極支持和資助下的“自下而上”的方法或“自上而下”和“自下而上”相結合的方法，都是實現老年友好的健康社區行之有效的途徑。這兩種方法都離不開利益相關者有效的協作。在政府內部，設立跨部門的老年友好的健康社區委員會，并設專人領導。委員會成員應來自不同部門，可以在政策支持下開展跨部門跨領域的工作，鼓勵各個部門將老年友好的健康社區納入工作重點內容。設置一位專門負責委員會工作的領導者，并賦予其跨部門工作的權利。在不同利益相關者之間，設立涵蓋所有利益相關者的工作組，建立合作伙伴關系。工作組需要設定一位項目領導者，專注于該項目[24]，可以是政府工作人員，也可以是非營利組織或社區居民。

3.3 重參與重協商的評估診斷機制

四國均重視前期的評估工作，將評估作為老年友好的健康社區營造正式工作的起點。評估內容包括5個方面。第一，對老年人的需求進行調研；第二，對社區的現狀進行全面評估，總結社區的優勢因素和不利因素；第三，討論社區現有的老年友好/健康社區/無障礙社區等相關計劃和舉措；第四，梳理社區現有的服務、設施等資源，對各個利益相關者掌握的數據和資源進行匯總，并挖掘社區領袖；第五，討論項目可能的資金來源。利用評估結果，工作組通過廣泛討論確定優先事項和共同目標，并集思廣益制定發展戰略、行動計劃。這一過程也應該明確每個利益相關者的角色和具體的權責劃分。

3.4 分階段動態化實施與監督機制

分階段地實施老年友好的健康社區營造計劃。在早期階段，社區可以采取短期項目的形式，一方面向參與者和地區政府、社區居民等展示項目效果和可行性，引發社會的關注，甚至推動政策的變革；另一方面可以增進利益相關者之間的信任，增強他們為長期目標進行規劃的能力。待合作伙伴關系發展成熟，獲得更多外部資源的支持后，可以制定并發展長期的計劃。在實施計劃中，需要納入明確、可衡量的目標和指標，監控項目進展。監測應該是一個持續的過程，使工作人員可以按預定時間間隔重新評估計劃并調整事項的優先級和目標。

4 老年友好的健康社區的營造策略

4.1 硬支持系統

（1）健康的戶外空間

戶外空間為老年人創造身體活動、接近自然和社會交往的機會，對老年人的身心健康有積極的作用[25]。戶外空間主要包括景觀綠地、社區公園、社區小廣場、社區迷你菜園等，如日本的許多社區都開辟了迷你菜園和房頂農園，讓老年人通過農業勞作體會種植和收獲的快樂[26]。戶外空間可開辟新空間，也可利用閑置空間進行改造[27]。同時增設健身設施、門球場等適合老年人的體育設施及休息設施，并使設施的高度、寬度、材質等適應老年人的需求。

（2）健康的交通環境

重點改善公共交通和慢行交通，增加老年人的可移動性[28]，從而促進老年人積極活動和便捷就醫。對于公共交通，一方面，規劃全面而有效的社區接駁服務，增加社區巴士、就醫車輛等；另一方面，對公共交通車輛和設施進行無障礙設計，具體措施包括在公交車上車站臺安裝半步臺階，增加公交站臺休息座椅[29]，在地鐵的地面入口設置無障礙電梯等。對于慢行交通，利用步行道串聯起服務設施，為老年人創造健康的步行環境。

（3）健康的居住空間

主要策略包括原有住房適老化改造、新建住宅全生命周期設計、開發老年人專用住宅和推廣“共享居住”理念。適老化改造重點對臥室、廁所、浴室、走廊、樓梯等重點空間進行改造[30]。新建住宅應考慮人的全生命周期需求，如英國頒布了終生住宅設計標準，要求新建住宅滿足16項標準[31]。此外，在社區內增加部分老年人專用住宅，使必須接受護理的老年人可以居住在自己熟悉的環境中。共享居住則是鼓勵持有房產、有富余的老年人和有住房需求的人進行配對，形成房屋共享[32]。

（4）健康的為老設施

老年人最需要的社區為老服務設施包括社區養老院、日間照料設施、老年文教類設施、醫療類設施等。打造健康的為老設施應該從規劃布局和空間設計兩個層面入手，推動設施的集約復合利用，并滿足不同老年人的差異化需求（見表3）。

4.2 軟支持系統

伴隨老年群體的代際更替和收入水平提升，其需求結構總體上呈現出由生存型向發展型和享受型轉型。

（1）促進老年人的社區參與

參與社區團體、活動及老年友好的健康社區的營造過程可以加強老年人與社會的聯系，使老年人能夠保持活力，改善身心健康。應設立各類興趣和互助團體，推行各類社交和康樂性活動，豐富老年人生活；宣傳助人自助的精神，鼓勵老年人參與志愿服務，建立互助網絡；建立社區居民領導力學院，鼓勵老年人自己策劃并開展活動，全流程地參與社區營造及相關政策制定。

（2）促進社區包容

老年人離開工作崗位后，更加渴望社區融入感和尊重感，開展鄰里關系和代際網絡建設有利于降低心理問題在老年人中發生的概率[33]。具體策略包括舉辦形式多樣的跨代際交流活動并邀請家庭成員陪同老年人參與，加強關于培養和諧社區和尊重老年人的公眾教育等[34]。

（3）完善社區支持與健康服務

搭建與完善社區服務體系和服務網絡，并在此基礎上組建專業化的工作團隊，提供高質量的身心健康服務。建立涵蓋老年人日常醫療、長期護理、日間照料、上門護理及家庭支援、保健咨詢、社區活動的社區安老服務體系，尤其要強化上門服務和居家安老服務。同時改變主要依靠大型醫院提供醫療服務的做法，統籌社區周邊眾多中小醫養資源，建立統一的信息管理系統，形成與社區密切結合的醫養服務網絡。

（4）增加社區信息對于老年人的可達性

老年人更加關注健康和社區信息，同時良好的溝通渠道可以促進老年人的心理健康。一方面，搭建“一站式”信息平臺，提高老年人獲取信息的效率[35]；另一方面，兼顧老年人的認知水平，使用更加多樣化的信息傳遞渠道。

表3 健康的為老設施營造策略Tab.3 Healthy facilities for the elderly

圖1 構建更平衡的多元主體關系Fig.1 Build a more balanced relationship among multiple subjects

圖2 老年友好的健康社區分層級的協作機制Fig.2 A hierarchical collaborative mechanism in an age-friendly healthy community

5 對我國的啟示與建議

5.1 完善老年友好的健康社區營造的內容體系

對比先發國家老年友好健康社區的內容體系，我國在為老服務設施數量、對老年人社會參與關注度、社區支持和健康服務質量[36-37]方面仍有不足，應在未來重點完善。首先，提高規劃為老服務設施實施率，通過存量更新等方式增加供給，并與社區活動中心合建，提高設施的覆蓋率和使用效率，還可與幼兒園等合建，促進代際融合。其次，加強養老人才、專業社工隊伍建設，豐富為老服務類型并提高專業度；統籌社區醫療資源，促進“醫養結合”。同時，重視老年人的社會參與，豐富老年活動的類型和形式，并鼓勵老年人擔任組織者和策劃者，由老年人負責宣傳推廣、方案制定、活動組織，促進老年人和其他年齡段居民的交流，增進其他居民對于老年人的理解和尊重[38]。

5.2 構建更為平衡的多元主體關系

先發國家的經驗表明，老年友好的健康社區營造需要結合“政府主動有為”和“社會積極作為”，“自上而下”和“自下而上”相結合[39]，構建更為平衡的多元主體關系（見圖1）。

首先要明晰政府的職能邊界，加強頂層設計的同時推動權力下放，減弱在社區層面的直接干預。政府應重點制定老年友好的健康社區發展戰略并通過政策工具向地方強有力推進，整合與協調社會資源從而推動建立合作伙伴關系。其次，培育社會組織并加強監管，與他們建立相對獨立的合作伙伴關系[40]，提升社區的自治能力，激活基層的多元力量。再次，鼓勵社會資本進入，引入市場競爭機制，形成長效運作機制和可持續資金來源[41]。最后，培養老年人的參與意識與能力，增加老年人的參與階段，挖掘老年人領袖，充分發揮“銀色力量”的作用。

5.3 建立分層級的協同營造機制

先發國家的經驗表明，老年友好的健康社區的營造機制應建立分層級的協同營造機制（見圖2）。

國家層級加強頂層設計，完善老年人權益保障立法，加快養老服務立法，健全老年人終身學習的法律制度。市區兩級以政府為主導，制定老年友好的健康社區長期發展戰略，完善老年人相關地方配套法規，激勵各部門工作考慮老年人的健康，完善政府購買養老和社工服務機制。街鎮層級建立跨部門跨領域的督導委員會，依托社區代表會議等平臺共商共議，健全“自下而上”的議題形成機制，并設立專項資金，進一步擴寬項目的資金籌集渠道。村居層級提升居（村）委會的自治能力，發揮社會組織和居民的主體作用，建立合作伙伴關系，通過民主協商和資源共享推動老年友好的健康社區營造。

6 結語

老年友好的健康社區的發展是一個逐步探索、實踐的過程，各個國家都必須根據自身發展的特點，不斷摸索本地化的解決方案。本文綜合社會學、管理學、建筑學和城鄉規劃學等多學科的知識，總結了國外老年友好的健康社區實踐在參與主體的角色與權責、運行機制、營造策略等方面的經驗，并對我國老年友好的健康社區實踐提出建議。未來可結合老年友好的健康社區營造實踐，在不同社區開展實證研究。一方面，對老年友好的健康社區營造主體關系及協作機制進行反饋修正；另一方面，推進協同營造方法和策略的應用。