139 例兒童鼠傷寒沙門菌腸炎的臨床特點及耐藥性分析

沙門菌是人畜共患病一類重要致病菌，現已發現2 500 多種血清型，主要通過被污染的食物及水源感染。其中鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌最為常見[1]。可造成細菌性食物中毒和醫院感染的暴發。臨床癥狀復雜多樣，主要表現急性胃腸炎，嚴重可導致敗血癥、休克、腦膜炎甚至死亡。嬰幼兒免疫功能和胃腸功能發育不完善，是鼠傷寒沙門菌的易感人群[2]。目前尚無疫苗預防，抗生素是治療鼠傷寒沙門菌感染的重要手段。而抗生素的廣泛使用和濫用，沙門菌的耐藥性逐漸增強，耐藥菌可通過耐藥基因擴散[3]，多重耐藥菌株也不斷產生。我國幅員遼闊，不同地區間鼠傷寒沙門菌感染的臨床特點和耐藥性略有差異，因此了解本地區鼠傷寒沙門菌感染的臨床特點和耐藥情況，對盡快明確診斷，合理使用抗生素有重要意義。本研究回顧性分析我院2016 年1 月—2019 年12月經細菌培養證實為鼠傷寒沙門菌感染的139例患兒為研究對象，分析其臨床特點及耐藥情況，為臨床診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016 年1 月—2019 年12 月因腹瀉癥狀在河源市婦幼保健院住院的患兒，經細菌培養證實為鼠傷寒沙門菌感染的患兒139 例。

1.2 方法

收集患兒臨床資料，包括患兒性別、年齡、起病時間，臨床表現，輔助檢查、藥敏結果及診療情況。

1.3 糞便培養及藥敏試驗

細菌培養和鑒定均參照《全國臨床檢驗操作規程》第4 版[4]進行標準操作。使用法國生物梅里埃公司生產的ATB 1525 Expression細菌鑒定儀對沙門菌感染菌株進行鑒定及藥敏試驗，并選擇鼠傷寒沙門菌ATCC 14028、大腸埃希菌ATCC 25922 作為質控菌株。結果判斷參照美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）（2017 年）標準[5]。同時對3 類或3 類以上抗生素耐藥的鼠傷寒沙門菌菌株定義為多重耐藥。

1.4 統計學處理

應用Excel 2007 建立數據，整理病例資料。用SPSS 19.0 軟件進行分析。計數資料以例（%）表示，服從正態分布的計量資料用（）表示，不服從正態分布的資料用[M（P25，P75）]表示。

2 結果

2.1 一般資料

2016 年1 月—2019 年12 月從我院腹瀉兒童進行細菌培養共分離出沙門菌184 例，其中鼠傷寒沙門菌139 例，占75.54%，單一糞便培養陽性137 例，單一血培養陽性1 例，糞便培養和血培養均陽性1 例。男83 例，女56 例，男女性別比為1.48：1。發病年齡為7 d～7 歲，中位年齡1.14（0.67，1.81）歲；不同年齡發病率不同，0～6 個月19 例，7 個月～＜1 歲48 例；1～2 歲42 例；2～3歲14 例；3～7 歲16 例。2 歲以下兒童為主要發病人群。2016 年發病34 例，2017 年35 例，2018 年42 例，2019 年28 例。4 年來除2 月外，其余月份均有病例出現，5—10 月發病分別有15 例、15 例、19 例、23 例、20 例、14 例。提示每年5—10 月是高發季節。詳見表1。

2.2 臨床表現

所有患兒均有腹瀉癥狀，大便次數每天在3～10 次85 例（61.15%），10 次以上54 例（38.85%）；大便性狀異常，可為稀爛便或水樣便，黏液血絲便、血水樣便或膿血便。本研究組最常見大便為水樣便伴黏液血絲63 例（45.32%）。發熱有130 例（93.53%），其中38～39℃ 26 例，39.1～40℃ 67 例，40.1℃以上37 例。經治療后發熱持續1～9 d。部分患兒伴隨嘔吐26 例（18.71%）；腹痛21 例（15.11%）；合并脫水癥狀6 例，其中5例輕度脫水，1 例中度脫水；合并熱性驚厥8 例；1 例血小板減少查體未見出血點。合并呼吸道感染22 例。

2.3 實驗室檢查

本組鼠傷寒沙門菌腸炎患兒大便常規檢出紅細胞128 例（92.08%），白細胞陽性133 例（95.68%），膿細胞48 例（34.53%），未檢出紅細胞、白細胞3 例（2.16%）；輪狀病毒陽性5 例，1例輪狀病毒和腺病毒陽性。血常規檢出白細胞＞12×109/L 65 例（46.76%）、超敏C 反應蛋白＞8 mg/L 118 例（84.89%）。血清降鈣素原＞0.5 ng/L 82 例（58.99%）。血培養陽性2 例。合并低鉀血癥1 例（血清鉀3.19 mmol/L），血小板減少1 例（PLT 40×109/L）。所有患兒肝腎功能、心肌酶譜均正常。行腹部B 超檢查72 例，提示腸管稍擴張15 例，未見異常57 例。全胸片檢查45 例，提示支氣管肺炎2 例，支氣管炎表現10 例，未見異常33 例。

2.4 藥敏結果

見表2。表中可見本組鼠傷寒沙門菌對氨芐西林、哌拉西林、四環素耐藥率在（87.97%～96.00%）；二代頭孢呋辛酯耐藥率（61.54%），三代頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢克肟的耐藥率在25.18%～32.37%。四代頭孢吡肟耐藥率（10.45%）。磺胺類（復方新諾明）32.20%，頭霉素類（頭孢西丁）耐藥率23.40%，單環酰胺類（氨曲南）耐藥率29.73%，β-內酰胺酶抑制劑合劑阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦有較高敏感率（86.96%～96.30%），碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星）無耐藥菌株。有1 株鼠傷寒沙門菌對所測的所有抗生素敏感，2 株鼠傷寒沙門菌對除四環素外所測抗生素敏感。多重耐藥菌有27 株（19.42%），分別為2016年2 株（1.44%），2017 年10 株（7.19%），2018 年11 株（7.91%），2019 年4 株（2.88%）。

2.5 治療結果

本組139 例鼠傷寒沙門菌腸炎給予抗生素治療，以三代頭孢菌素頭孢噻肟為主。3 天后療效不佳有16 例更換哌拉西林他唑巴坦或頭孢哌酮舒巴坦治療。1 例血培養陽性患兒經頭孢哌酮舒巴坦治療后4 天仍高熱不退，更換亞胺培南西司他丁治療8 天后治愈出院。1 例血培養和糞便培養陽性使用頭孢哌酮舒巴坦治療9 天后治愈出院。以臨床癥狀消失，復查大便常規和血感染指標恢復正常，復查大便培養陰性為治愈指標，共96 例治愈出院。43 例臨床癥狀好轉自動出院，其中5例出院3天后因癥狀反復重新住院，治愈后出院。治療時間3～15 天，平均住院時間（5.64±3.33）天。

3 討論

鼠傷寒沙門菌腸炎屬于《中華人民共和國傳染病防治法》規定嚴格管理和控制的疾病，主要通過污染食物或水經口途徑傳播，常引起兒童嚴重腹瀉及院內感染[6]。了解本地區鼠傷寒沙門菌的臨床特點、耐藥情況，對鼠傷寒沙門菌腸炎的防治和合理選用抗生素，減少耐藥菌株的產生具有重要意義。

2016 年1 月—2019 年12 月在河源市婦幼保健院因腹瀉住院患兒進行細菌培養共分離出沙門菌184 例，其中鼠傷寒沙門菌139例，占75.54%，鼠傷寒沙門菌感染是因沙門菌感染住院兒童首要病原。與廣東省內城市中山[7]、珠海[8]等一致。本組研究2 歲以下嬰幼兒患病共109 例，占78.42%，考慮與嬰幼兒免疫功能相對低下，胃腸道功能尚未發育成熟、胃酸及各種酶的活力均較低有關[9-10]。0～6 月19 例（1 例新生兒），低于7 個月～1 歲組48例和1～2 歲組42 例，可能跟6 個月以內嬰兒從母體獲得的特異性抗體，活動范圍局限，與外界接觸較少有關。男：女為1.48：1，男孩較女孩多見，可能與男孩更活潑好動，活動范圍更大有關。本研究組鼠傷寒沙門菌腸炎除2 月份外，全年均有發病，5—10 月份發病106 例（76.26%），特別是7—9 月62 例（44.60%），顯示鼠沙門菌全年均可流行，但有明顯的季節性，高發季節通常在夏、秋兩季（5—10 月份）[6，10]。這與夏秋季節氣溫高，空氣濕度大，適合沙門菌迅速繁殖，更容易通過各種途徑污染食品，而人們更喜生冷飲食和外出活動等有關。因此市場監督部門應加強食品衛生安全監督，醫療保健機構及社區加強衛生宣教，居民注意個人衛生，合理喂養嬰幼兒，盡量減少鼠傷寒沙門菌腸炎發生。

表1 139 例鼠傷寒沙門菌腸炎患兒每月檢出情況（例）

表2 139 例鼠傷寒沙門菌藥敏結果

本研究組鼠傷寒沙門菌腸炎臨床特征主要為腹瀉及發熱，部分出現嘔吐腹痛癥狀。大便次數增多伴粘液血絲，大便常規出現紅細胞、白細胞和膿細胞，血常規白細胞正常或增高，血清C 反應蛋白、降鈣素原多升高。這與其它細菌感染引起腹瀉病不易區別，沒有特異性，及時行糞便培養，是診斷本病的關鍵。本組患兒僅1 例出現血小板降低，1 例低鉀血癥，2 例血培養陽性，所有患兒肝腎功心肌酶均正常，提示鼠傷寒沙門菌主要感染消化道，較少累及其它系統。有22 例合并呼吸道癥狀，5 例輪狀病毒感染，1 例輪狀病毒并腺病毒感染，當機體免疫力下降，腸道正常屏障功能容易受到破壞，鼠傷寒沙門菌感染率大大上升。

對于鼠傷寒沙門菌腸炎是否使用抗生素治療，目前仍存在爭議[6，11-13]。本組研究均有使用抗生素，本組鼠傷寒沙門菌對氨芐西林耐藥率88.61%，與謝永強、杜敏等[14-15]報道大致相同。可能與氨芐西林是非限制級抗生素，臨床廣泛使用有關。對頭孢呋辛酯，哌拉西林的耐藥率超過60%以上，提示在河源地區治療鼠傷寒沙門菌感染不適合使用這三種抗生素。第三代頭孢菌素是作為β-內酰胺類藥物是兒童感染患者主要的臨床治療藥物。本研究組鼠傷寒沙門菌對頭孢他啶，頭孢克肟、頭孢噻肟耐藥率在25.18%～32.37%，對β-內酰胺類酶抑制劑合劑抗生素保持較高的敏感率86.96%～96.30%，提示在本地區治療鼠傷寒沙門菌感染可首選三代頭孢，但對治療效果欠佳應及時根據藥敏結果更換抗生素。本組傷寒沙門菌對喹諾酮類高度敏感，可能與其可引起骨和關節損傷而在兒童限制應用有關。對碳青霉烯類尚未發現耐藥菌株。

隨著抗生素的廣泛使用和不合理應用，多重耐藥菌感染已成為臨床醫生面臨的嚴峻問題[7]。本組研究鼠傷寒沙門菌只有1 株對所測所有抗生素敏感，2 株對除四環素外抗生素敏感，有27 株多重耐藥，檢出率為19.42%，較成都22.38%[11]，西安52.40%[16]低。2016 年1 月—2019 年12 月分別檢出2 株（1.44%）、10 株（7.19%）、11 株（7.91%）、4 株（2.88%）。提示本地鼠傷寒沙門菌多重耐藥率在4 年間總體呈增多趨勢。本組研究有16 例患兒用三代頭孢抗感染效果欠佳，需更換β 內酰胺酶抑制劑合劑治療，更有1 例需使用亞胺培南西司他丁治療，45 例（32.37%）好轉，3 例重復住院，顯示鼠傷寒沙門菌總體治療效果欠理想，經濟負擔較重，住院時間長，容易引發醫患矛盾。因此，積極開展鼠傷寒沙門菌流行病學調查和耐藥機制研究，為臨床診治提供有力支持，及時有效治療疾病和預防嚴重并發癥發生，減少抗生素的不合理應用，減緩耐藥菌株的產生。

綜上所述，鼠傷寒沙門菌是河源地區兒童沙門菌感染的主要病原體之一，全年均可發病，5—10 月份是高發季節，2 歲以下嬰幼兒發病率較高，應加強食品衛生安全的監督，加強家長健康教育，避免鼠傷寒沙門菌腸炎發生。提高臨床醫師對鼠傷寒沙門菌腸炎臨床特點及耐藥情況認識，盡早行大便培養，根據藥敏合理選擇抗生素，足療程運用，可提高治療效果和延緩鼠傷寒沙門耐藥菌株的產生。