品管圈在眼科電子醫囑執行質量改進中的應用

隨著我國信息化技術快速發展，移動護理系統、微信等新信息技術已廣泛應用在臨床工作中，給我們工作帶來了省時、高效、方便[1]。醫囑執行電子化，取消紙質執行單，提高了護理工作效率和醫囑執行準確率[2]。但隨著各個醫院新老系統的更替，新系統的不斷更新，對一些特殊醫囑還未能及時識別打印出電子醫囑執行單，總會出現新的急需臨床護理管理者解決的緊要問題。為提高工作效率和保證患者安全，進行電子醫囑執行持續質量改進迫在眉睫。“品管圈”（quality control circle，QCC）也稱質量控制圈，主要將工作性質相同或相近的人組成一個整體活動團隊，通過整個團隊集思廣益，結合科學的統計方法和管理手法，解決工作管理等方面問題的一種管理方法[3]。通過品管圈活動可以分析管理工作中的薄弱環節，采取具體措施來杜絕安全隱患，提高電子醫囑執行質量[4]。我科通過品管圈活動，電子醫囑執行質量問題得到改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查本科室2019 年5 月19 日—6 月15 日200 例醫囑執行情況作為改善前組，抽查2019 年7 月29 日—8 月25 日200 例醫囑執行情況作為改善后組，對兩組醫囑執行正確率進行分析比較。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

通過宣傳和個人意向，成立品管圈活動小組，共10 名圈員。其中副主任護師1 名，主管護師5 名，護師3 名，護士1 名；本科5 名，大專5 名；年齡25～48 歲，平均年齡（34±6）歲；設品管圈圈長1 名，護士長為輔導員。通過所有圈員參與頭腦風暴法和投票法，選定明眸圈為本圈圈名

1.2.2 選定主題

圈成員利用頭腦風暴法羅列出工作中發現的問題，再根據上級政策、可行性、迫切性、圈能力對每一主題、每一評價項目均要打分（優5 分，一般3 分，差1 分），根據評價法，提高醫囑執行正確率為最高分，作為本次品管圈活動的主題。

1.2.3 擬定活動計劃

通過繪制甘特圖制定了詳細的計劃，本次活動時間為2019 年4—9 月，共20 周，按照品管圈10 大步驟，明確了各步驟的主要負責人。圈員們嚴格按照活動計劃表落實各步驟的活動[2]。

1.2.4 現況把握

自制醫囑執行差錯查檢表，在2019 年5 月19 日—6 月15 日共四周收集200 例，每周收集50 例，統計陽性指標，匯總得出改善前醫囑執行正確率為87.5%，根據柏拉圖（圖1）“二八法則”，把“電子醫囑缺乏規范、執行醫囑時間不恰當、護士審核醫囑有誤”作為我們需要改善的重點。

圖1 改善前醫囑執行現狀柏拉圖分析

1.2.5 目標設定

明確重點改善項目后，進行目標設定。圈能力由主題選定時全體圈員打分所得，平均分40 分，總分50 分，圈能力80%。改善重點為84%。

目標值=現況值+[（標準值-現況值） ×改善重點×圈能力]=87.50+[（100-87.50）×0.84 ×0.8]=95.90。因此擬定目標值為95.9%。

1.2.6 解析

1.2.6.1 原因分析及要因分析 從人、物、料、法、環5 個方面對問題進行分析，采用QC 手法分別對本次品管圈的3 個需要改善的重點進行要因分析，繪制出“系統圖”，并根據要因的重要性、影響性、迫切性（按5、3、1 分）分別對小原因進行評分，按照“二八法則”選出“醫囑頻繁修改、缺乏電子醫囑培訓資料、護士未認真執行雙人核對、未建立電子醫囑培訓方案、電腦少網速慢、個人狀態欠佳”6 個要因進行真因驗證。

1.2.6.2 真因驗證 在計劃擬定的時間2019 年7 月1—14 日，圈成員在我科病房每日使用“醫囑執行差錯查檢表”查看醫囑執行情況，陽性者用阿拉伯數字標志差錯的條目，針對差錯條目運用“醫囑執行差錯原因查檢表”查找原因，并標記在原因查檢表當中[5]。通過繪制柏拉圖（圖2），按照“二八法則”確定“醫囑頻繁修改、缺乏電子醫囑培訓資料、未建立電子醫囑培訓方案、護士未認真執行雙人核對”4 個因素是真因。

1.2.7 對策擬定

確定真因后，圈員們頭腦風暴尋求對策，并依據可行性、經濟性、圈能力進行對策選定，確定出“建立電子醫囑培訓資料并共享、優化電子醫囑執行流程、定期進行電子醫囑執行規范培訓、根據工作量合理安排人員”4 項對策。

圖2 影響醫囑執行正確率的真因驗證

1.2.8 對策實施

1.2.8.1 建立電子醫囑培訓資料并共享 總結我科病房電子醫囑執行差錯的原因和類型，分類收集資料并對原因進行分析整理成冊，將資料分享到微信企業號共同學習。

1.2.8.2 優化電子醫囑執行流程 根據本科室工作特點和科室薄弱環節，將電子醫囑執行流程更具體化（圖3）：（1）醫生開具醫囑先保存，復核無誤后提交下達，一個醫囑最好在一次性處理完善的情況下再提交。（2）主班護士認真閱讀電子醫囑（包括姓名、住院號、床號、藥名、濃度、劑量、方法、時間）。（3）特殊或可疑醫囑，核實無誤后方可執行。（4）主班護士閱讀新電子醫囑確認無誤后，臨時醫囑打印醫囑執行單和轉抄吸氧、心電監護、造影、手術醫囑等（系統暫不能打印執行單）項目至治療本；長期醫囑打印長期醫囑單、執行單，轉抄其他護理治療項目至治療本，交于責任護士共同核對。責任護士通過PDA 查看電子醫囑再次核對無誤后方可執行。（5）夜班護士應將夜班醫囑與術后（第二天使用的眼藥水）交于責任護士再次核對。每天下午主班護士與責任護士核對當天所有電子醫囑無誤后，打印第二天的醫囑執行單和轉抄其他護理項目至治療本，交于夜班護士再次核對。班班核對，下一班核對上一班的醫囑是否準確，凡需下一班執行的醫囑，應做好交班。護士長每周總查對醫囑兩次，按要求記錄。（6）責任護士應根據醫囑執行單和治療本，嚴格執行三查八對，正確執行醫囑，執行后在治療本、醫囑執行單及PDA 上簽署執行時間和姓名。（7）除在搶救或手術情況下，護士不執行口頭醫囑。

1.2.8.3 定期進行電子醫囑執行規范培訓 將電子醫囑執行規范列入新入職、入科醫生護士的崗前培訓內容，考核通過才能入職；其它醫務人員每季度培訓1 次，不定期抽查考核；并根據考核結果制定針對性的再培訓計劃。

圖3 眼科病房醫囑執行流程圖

1.2.8.4 根據工作量合理安排人員，建立護理人員調配方案根據科室特點，實行彈性排班，分三個層級應急調動，第一層是午班（8：00—16：00）作為機動班，協助醫囑班護士正確執行電子醫囑。第二層是設置備班，科室白班備班人員為值班者當天；夜班備班人員，護士長每周排班上體現備值，備班人員手機應保持通暢，做到隨叫隨到，有特殊情況不能備班提前告知護士長。第三層是全科人員，在緊急狀態下全科護士必須無條件服從科內護理人力應急調配。護士長科學合理調動護理人員，充分利用人力資源，嚴格執行雙人核對制度，確保患者安全。

1.3 觀察指標

統計實施品管圈活動前后我科電子醫囑執行的正確率。電子醫囑執行的正確率=正確例數/觀察電子醫囑的總例數×100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0 軟件對所得數據進行統計分析，計數資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗。計量資料用（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

改善前隨機抽查本科室2019 年5 月19 日—6 月15 日200 例電子醫囑執行正確率為87.5%，改善后抽查2019 年7 月29 日—8月25 日200 例電子醫囑執行正確率為96.0%，差異有統計學意義（χ2=9.545，P＜0.01）。見表1。

2.2 無形成果

雷達圖（圖4）顯示，圈員解決問題能力、品管手法、責任心、溝通配合、自信心、團隊凝聚力、積極性、和諧度等明顯提高。見表2。

表1 品管圈活動前、后電子醫囑執行情況比較

表2 品管圈活動前后無形成果比較

圖4 QCC 活動前后無形成果雷達圖

2.3 標準化

經過此次品管圈活動后，將影響電子醫囑執行正確率的措施進行整理匯總，最終修訂形成了我科電子醫囑執行流程、電子醫囑執行規范培訓方案、護理人員調配方案。

3 討論

3.1 提高了我科電子醫囑執行正確率，保障了醫療安全

我科患者出入院頻繁，醫護人員流動性大，工作量大，醫生未認真審核醫囑匆忙下達醫囑，護士未認真執行雙人核對，醫囑錯我也錯的事情偶有發生。我院新引入移動護理系統PDA不久，同時原本舊的系統也在使用，新舊系統對我科個別特殊醫囑治療未能及時識別打印電子醫囑執行單，偶有疏漏，雖最終及時發現，未對患者造成直接損害，但存在嚴重的安全隱患。運用品管圈對電子醫囑執行缺陷進行質量分析、改進。通過建立適合我科的電子醫囑培訓資料，并通過微信進行分享學習，定期進行培訓和考核，優化我科電子醫囑執行流程，合理安排人員確保雙人核對等措施后，電子醫囑缺乏規范、醫囑執行時間不恰當、護士審核醫囑有誤的例數明顯減少，提高了電子醫囑執行的正確率[6]。

3.2 提高了圈員運用品管圈管理工具解決臨床實際問題的能力

圈成員通過頭腦風暴法選定“提高電子醫囑執行正確率”為主題，采用QCC 手法擬定活動計劃，包括現狀調查、目標設定、原因分析、對策擬定與實施等[7]。QCC 成員對問題的現狀進行調查，通過資料收集和分析來了解問題的現實狀態，學會了流程圖表、數據收集、真因驗證、曲線圖、柏拉圖、因果分析圖、八二法則等，并查詢最新最好的護理研究成果來制定改善對策，這些活動中均貫穿了科學思維，提升了護士解決問題的能力[8]。開展QCC 活動后發現小組圈成員的責任心、自信心、積極性、解決問題能力、溝通協調力、團結凝聚力、和諧度、品管手法等各方面均較活動前均有所提高[9]。

3.3 品管圈活動強化了我科護理團隊的價值觀，今后將繼續努力使電子醫囑執行質量得到持續改進

圈成員通過頭腦風暴法選出明眸圈為活動圈名，寓意我們全體醫護人員用責任心、細心、耐心，和愛心一起守護每位患者的心靈之窗，用我們無微不至的治療和護理，讓他們放眼五彩繽紛的世界。明眸圈體現我院眼科護理團隊的價值觀[10]，利于加強團隊職業價值觀和認同感，提高自身責任感及自我保護意識。我們圈員將本次改善后遺留問題轉入下一個循環，完成閉環管理，持續提升電子醫囑執行質量管理水平[11]。

3.4 存在的問題及建議

盡管通過品管圈活動，電子醫囑執行正確率明顯提高，也提高了工作效率，但是仍然存在一些需要繼續探討的問題：患者滿意也是我們護理的最終目標，未對改善前和改善后患者的滿意度進行具體的統計分析；數據采集的樣本量不夠，可再多采集一些樣本，覆蓋面更廣，尋找原因的針對性會更強[12]；QCC 活動在本科室尚為初始階段，需要醫院各部門的支持。護理管理者應重新思考護理的定位，在最貼近患者的基礎護理上積極創新，及時發現基層護理人員的點滴成長，多組織培訓和經驗交流，以點帶面，將QCC 活動持續有效推廣。

總之，通過本次品管圈活動及改進措施，提高了眼科電子醫囑執行的正確率，保證了護理患者安全，臨床上可以充分利用品管圈這一科學的管理工具，鼓勵護士發揮自己的聰明才智，實現護理質量的持續改進，同時提高護士的綜合能力和團隊協作能力。