早期康復護理路徑在腦卒中偏癱患者中的臨床應用

腦卒中是全球人口死亡和致殘的首要原因，具有發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高的特點，我國是全球腦卒中發病風險最高的國家，每年發病人數約為150 萬～200 萬例，每年100余萬人遺留有肢體運動功能障礙[1-4]。如何有效的提高腦卒中偏癱患者的治愈效果和生活質量，廣泛受到研究者們關注。國內外研究顯示，早期康復可有效的降低患者的致殘率，最大程度的改善患者的預后，提高患者生活質量[5]。臨床護理路徑是把診療護理常規合理化、流程化，依據最佳的治療護理方案，提高診療護理效果[6]，對促進患者康復有很重要的意義。本研究旨在針對腦卒中偏癱住院患者建立一種早期康復護理路徑，為臨床探索一種規范化、系統化、同質化和患者共同參與的多學科協作康復護理模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用隨機數字表法，選擇2019 年6—12 月本院收治的80 例經顱腦CT 或MRI 診斷符合腦卒中偏癱診斷標準的患者為研究對象。納入標準：（1）符合腦卒中偏癱的診斷標準;（2）腦卒中輕到中度的患者，在發病24 h 后病情無進展；（3）腦卒中重度患者，在生命體征平穩，神經功能損害不再進展后的第一天；（4）同意接受本研究治療方案，同意簽署知情同意書。排除標準：（1）不符合診斷標準及納入標準的病例；（2）嚴重的認知、精神障礙、語言障礙者；（3）伴有嚴重糖尿病、嚴重感染、嚴重心臟病、惡性高血壓、肝腎功能不全、造血系統疾病、精神病、艾滋病，伴有肝炎、結核等傳染病者，以及急腹癥、急性腹膜炎、腹腔內部腫瘤并廣泛轉移、肝脾腫大引起的臍靜脈曲張者；（4）既往有運動功能障礙，患有如類風濕性關節炎、關節畸形及神經肌肉病變等對肢體運動功能有一定直接影響的疾病，合并有嚴重的心肝腎系統疾病者；惡性腫瘤、下肢深靜脈血栓者。將符合納入標準的患者按隨機數字表法將80 名分為對照組和試驗組，其中對照組完成40 例，試驗組完成40 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對照組給予一般護理治療：（1）護士遵醫囑給予神志瞳孔及生命體征監測、藥物、飲食、皮膚狀況管理及相關并發癥護理常規管理；（2）康復干預時間窗：患者生命體征平穩后，病情再無進展后的疾病恢復期，康復治療師遵醫囑進行康復指導。觀察組在上述一般護理治療的基礎上增加早期康復護理路徑，具體實施如下：（1）成立多學科協作小組：在醫院腦卒中住院單元組建由康復護理師、責任主治醫師、責任護士、康復治療師、心理咨詢師、膳食營養師組成的康復護理協作團隊。其中康復護理師任組長，負責小組工作制度、成員職責的制訂、溝通、協調和團隊管理；（2）康復干預時間窗：腦卒中輕到中度的患者，在發病24 小時后，即康復介入；腦卒中重度患者，只要生命體征平穩，神經功能損害不再進展后的第一天即開始康復介入[7]。（3）早期康復護理路徑介入第一天：①正確評估：團隊成員共同參與床邊查房，并進行病情、運動功能、生活自理能力及心理營養評估；②制定計劃：康復護理師主導協調，共同制定患者早期康復計劃，指導科室責任護士實施計劃；③記錄評估結果，完善病歷；④與家屬溝通、交代康復計劃及注意事項，鼓勵和指導患者家屬參與，簽署知情同意書；⑤實施康復計劃：枕頭高位，仰、側臥位良肢位的擺放，每2 小時一次的體位轉換；患側關節被動運動；被動健側翻身；想象訓練；鏡像訓練；助力手-被動手功能訓練儀，物理因子治療：肢體壓力泵治療；⑥及時給與心理干預，預防卒中后情感障礙。早期康復護理路徑介入第2～12 天：①正確評估，科室康復護理師、責任護士參與責任主治醫師床邊查房，針對患者的病情動態及康復訓練情況，及時調整治療方案；②記錄評估結果；③實施康復：在第一日基礎上視情況增加漸進性進行床上體位轉移訓練，包括床上側面移動、被動健側翻身、前后方向移動患側翻身起坐訓練、輔助和主動翻身起坐的轉移訓練，嚴格遵循循序漸進原則，指導患者從臥位到坐位的轉變；肢體壓力泵治療；④及時心理干預。早期康復介入第13 天/出院前一日：（1）正確評估：團隊成員共同參與床邊查房，并進行病情、運動功能、生活自理能力及心理營養評估；（2）康復護理師主導并協調，共同確定階段康復計劃；（3）記錄評估結果，完善病歷；（4）對患者及家屬進行出院康復、用藥、自我防護指導，并評估患者及家屬掌握情況；（5）康復計劃實施：同第2～12 天康復計劃實施部分；（6）及時心理干預，預防卒中后情感障礙；及時做好病程變異記錄。早期康復介入第14 天/出院日：（1）觀察患者病情；（2）責任護士執行患者出院護理常規；（3）是康復護理師做好出院患者康復評估、個性化指導，聯系社區或者康復醫院；轉科患者聯系醫院康復中心；（4）做好交接；（5）完成出院治療總結；（6）完成病程變異記錄。臨床康復護理路徑實施過程中，訓練的強度為每天45 min，每天2 次，在餐后2 h 進行；隨時注意患者的耐受力、肌肉的漸進式抗阻訓練和交互性屈伸肌肉肌力強化訓練，避免過用及誤用綜合征。實施期間，每名康復護理師嚴格按照路徑表單的時間順序和內容要求執行。在已執行的項目前“□”處打上“√”，并簽名，避免遺漏，對出現變異的情況進行記錄并采取措施。

1.2.2 評價指標 （1）肢體運動功能評價：采用簡化Fugl-Meyer 運動功能量表（FMA），評估運動功能，分別從腱反射活動、腕穩定性、手指運動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴有和脫離協同運動的活動、協調能力和速度等17 個方面對上下肢的運動功能進行評估，分數最高為100 分，最低為0 分，肢體運動功能越好則分數越高[8]。（2）日常生活活動能力評定：采用改良Barthel 指數（MBI）觀察日常生活活動能力的變化，具體包括10項內容：進食、穿衣、修飾、洗澡、轉移、如廁、步行、上下樓、二便控制。滿分100 分，總分分值越高，依賴程度越低。

1.2.3 臨床神經缺損程度評分 采用美國國立衛生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分標準。具體包括意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言構音障礙、忽視11 個方面對神經功能進行評定。評分范圍為0～42 分，分數越高，表示患者神經功能缺損越嚴重。

以上三項評價指標均在康復介入第1 天和介入第13 天進行評估，根據評定分數的變化來進行統計學分析。

1.3 統計學方法

采用 SPSS 18.0 統計學軟件包，計量資料數據用（）表示，用t檢驗; 計數資料以（n，%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者的肢體運動功能、日常生活活動能力及神經功能缺損三項評分在干預前后比較。干預前，兩組患者的肢體運動功能、日常生活活動能力及神經功能缺損評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，肢體運動功能、日常生活活動能力兩指標均有顯著提高，神經功能缺損評分較干預前有顯著下降，三組指標觀察組改善情況顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表2。

3 討論

3.1 早期康復護理路徑能提高腦卒中偏癱患者的肢體運動能力

早期康復護理路徑是有計劃、有目的、科學系統的對患者進行護理[9]，通過良肢位的擺放、患側關節被動活動、被動健側翻身及翻身坐起的轉移訓練等肢體的主動和被動運動，按照既定的步驟和操作不少于45 min 的康復訓練，能夠提高患者的功能目標[10]，達到運動康復的效果。研究表明[11]腦卒中后運動功能障礙的發生率約70%，功能的障礙增加患者發生相關臥床并發癥的機會。由此可見，越早期的康復鍛煉對患者功能的恢復將愈加受益。而本研究結果顯示，兩組腦卒中偏癱患者的運動功能評價差異具有統計學意義（P＜0.01），說明運用早期康復護理路徑能促進腦卒中偏癱患者肢體運動功能的恢復，與相關研究結果一致[12]。

3.2 早期康復護理路徑能提高腦卒中偏癱患者的日常生活活動能力，減少依賴

吳欣娟等[13]調查研究626 例腦卒中患者，發現患者在自我照顧和日常生活能力維度出現問題的人數較多，讓患者在住院期間和出院后發生壓力性損傷、肺部感染等并發癥的發生率增加，使患者的生活質量和生命安全面臨嚴峻挑戰。而本研究結果顯示，早期康復護理路徑對腦卒中偏癱患者日常生活活動能力有改善，優于一般護理治療方式，這與曹曉珊[14]的研究結果一致。可能的原因是早期康復護理路徑，讓為腦卒中患者服務的團隊成員有明確了服務內容、時間和流程，醫護患家屬四方做到各自心中有數，步調一致，增進了患者康復的信心，重新幫助患者找到角色定位[15]，提高患者康復鍛煉的依從性，促進日常生活活動能力提升。

表1 兩組腦卒中偏癱患者一般資料比較

表2 兩組腦卒中偏癱患者干預前后肢體運動功能、日常生活活動能力、神經功能缺損評分比較（分，）

表2 兩組腦卒中偏癱患者干預前后肢體運動功能、日常生活活動能力、神經功能缺損評分比較（分，）

注：與同組干預前比1）P ＜0.01，與對照組干預后比2）P ＜0.05

3.3 早期康復護理路徑能改善腦卒中偏癱患者神經功能的缺損情況

我國每年新發腦卒中病人中，有4/5 的病人會存在神經功能缺損[16]，給家庭和社會帶來沉重的負擔。研究[17-18]表明，早期康復通過主動和被動運動，刺激大腦突觸再生，增加相應皮質腦血流量，促進中樞神經系統功能的重塑。本研究通過建立早期康復護理路徑，讓腦卒中偏癱患者從早期至恢復期即按照一種最佳的康復護理模式進行，循序漸進發揮團隊協作的優勢，有效規避偏倚風險。研究結果表明，試驗組的臨床神經缺損程度評分明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。說明早期康復護理路徑的實施，能改善腦卒中偏癱患者神經功能的損傷情況。

綜上所述，本次研究結果顯示，腦卒中偏癱患者應用早期康復護理路徑能改善患者的肢體運動功能、日常生活活動能力和神經功能缺損情況，且效果明顯，能有效提高患者生活質量。本研究的不足之處為：未進行多中心大樣本的試驗，僅在本醫院實施，未關注對患者康復期的影響研究，將做為下一階段的研究方向。