冠脈CTA與CAG的臨床應用對比研究

黎子鋒 曾紅輝 張 浩 潘壬清 鄧周強

新容奇醫院放射科 (廣東 佛山 528303)

本研究回顧性分析我院2018年1月至2019年10月期間，收治的均行冠脈CTA與CAG的35例冠心病患者的影像學資料，探討64排128層螺旋CT冠脈CTA和CAG的臨床應用對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月至2019年10月期間，收集的冠心病患者共35例，均行冠脈CTA與CAG的影像學資料[1-2]，其中男性22例，女性13例，年齡35～88歲，平均年齡為67.5歲。患者主要臨床表現為胸悶、胸痛、心悸、心前區不適等癥狀。

1.2 檢查方法 CTA采用美國GE公司 64排128層螺旋CT，掃描范圍為氣管隆突水平至心臟隔面下2cm，控制患者心率75次/分以下，訓練患者呼吸，保證能在一次屏氣完成檢查。經靜脈注射造影劑(碘佛醇350)，以速度為3.5～4.5mL/s，利用小劑量追蹤技術。將原始數據運用容積重建(VRT)、最大密度投影(MIP)、多平面重組法(MPR)，得到冠脈CTA的三維重建圖像。觀察冠狀動脈狹窄病變的情況，讀片由2名具備10年以上經驗的影像科醫師進行。

CAG采用美國GE公司DSA，行局部麻醉后在橈動脈穿刺并放入導管鞘，導入至冠狀動脈，在主動脈開口處注入造影劑，分別行左右冠脈造影。

1.3 評價方法 根據美國心臟協會指南[3]，將冠狀動脈分成15段進行評價，陽性結果為至少一支冠狀動脈管腔狹窄≥50%，陰性結果為冠狀動脈管腔狹窄均＜50%。冠狀動脈嚴重程度分級：輕度管腔狹窄＜50%，中度管腔狹窄50%-75%，重度管腔狹窄≥75%。采用國際通用的目測法以及對冠脈CURVE的橫斷面分析，判斷CTA對冠脈病變程度，即血管的狹窄程度%=(近心端正常直徑－病變處最大直徑)/近心端正常直徑×100.0%；CAG對冠脈狹窄的判斷則是通過造影導管直徑作為基準對照，運用國際通用的目測法進行評價。

1.4 統計學分析 使用SPSS 23.0軟件進行統計分析，用配對χ2檢驗(McNemar Test)比較CTA與CAG左右冠狀動脈主干及其小分支的狹窄檢出率的差異，并用一致性檢驗評估CTA與CAG檢查結果一致性，并得出Kappa值。檢驗水準為P ＜0.05。

2 結果

2.1 兩種影像檢查對冠狀動脈主干及小分支的狹窄數量 兩種影像檢查結果見表1和表2。

表1 冠狀動脈主干的狹窄數量(支)

表2 冠狀動脈小分支的狹窄數量(支)

2.2 兩種影像檢查對冠狀動脈主干及小分支的狹窄程度 35例患者檢查順利，左右冠狀動脈血管完成圖像重建后，共獲得304支可評價血管：CTA檢查發現冠狀動脈主干狹窄共73支，CAG檢查發現共67支；CTA檢查發現冠狀動脈小分支狹窄共5支，CAG檢查發現共36支；而CTA及CAG檢查對比中，冠狀動脈主干的輕中重度狹窄程度檢出率大致相仿，對于完全閉塞者CAG有著明顯優勢；冠狀動脈小分支的不同狹窄程度檢出率存在較大差異(表3)。結果發現，CAG檢查在左右冠狀動脈主干的狹窄數量檢出率及狹窄程度準確率與CTA檢查結果基本一致(表4) (P＜0.001，Kappa=0.518)，兩者比較差異無統計學意義(P=1.000，P＞0.05)；但是值得指出的是CAG檢查在左右冠狀動脈小分支的狹窄數量檢出率及狹窄程度準確率均明顯比CTA檢查高(表5) (P=0.974，Kappa=0.001)，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.001，P＜0.05)。

表3 冠狀動脈主干與小分支的狹窄程度(支)

2.3 典型病例影像學分析 典型病例影像圖分析結果見圖1-圖4。

表4 冠狀動脈主干狹窄的統計對比

表5 冠狀動脈小分支狹窄的統計對比

3 討論

研究顯示，35例受檢者CAG檢查診斷管腔狹窄數103支，冠脈CTA檢查診斷管腔狹窄數78支，左右冠狀動脈主干狹窄數量檢出率及狹窄程度準確率基本一致，而CAG檢查在左右冠狀動脈小分支的狹窄數量檢出率及狹窄程度準確率均明顯比CTA檢查高[4-5]，其原因可能：(1) 冠狀動脈主干管徑較小分支粗大，造影劑濃度較高，在CTA圖像清晰度更好，可通過后處理計算狹窄程度，基本可以與CAG的結果保持一致[6]。(2)冠狀動脈小分支顯示清晰度相對比主干較差，出現先天變異概率較高，在CTA圖像后處理上存在難度和迷惑性，圖像清晰度較差，并不能通過后處理計算狹窄程度，增加診斷難度，特別是對于小分支開口狹窄難以評估，而CAG在主動脈開口處注入造影劑，能確保造影劑濃度高，冠狀動脈小分支顯影清晰、直觀的特點，更便于準確觀察狹窄及其程度，最終導致在冠狀動脈小分支的狹窄數量檢出率及狹窄程度準確率存在差異。(3)患者年齡、呼吸、心率、檢查時的心理情況有時候也會直接影響圖像質量，間接影響診斷醫師的判斷，也可能導致狹窄數量檢出率及狹窄程度準確率存在差異。

如今冠脈CTA作為冠心病檢查的首選影像學檢查，但是在冠狀動脈狹窄及其程度的診斷上仍存在一定的誤差，并無法完全取代CAG在冠脈檢查的精準診斷。冠脈CTA檢查優點也很多：(1)冠脈CTA費用往往較CAG檢查低，對于有冠狀動脈狹窄而無臨床癥狀的患者，冠脈CTA更適合用于冠心病的篩查、復查及常規體檢[7]；(2)冠脈CTA檢查可直觀顯示冠狀動脈粥樣硬化成分，對于鈣化斑進行鈣化積分計算，非鈣化斑塊及混合性斑塊也可直觀地提供有效信息，給臨床作進一步評估處理，然而CAG無法提示這些問題[8]。

CAG作為冠脈檢查的“金標準”，能保證檢出率及準確率，但存在一定的創傷性[9]。CAG顯示冠狀動脈主干及小分支清晰、直觀，更便于觀察狹窄及其程度，當發現重度狹窄時可同時進行球囊擴張或支架植入，從而達到檢查及治療的效果。但也同時存在費用昂貴，操作難度高，人員培訓成本高等缺點，故難以用于常規臨床篩查[10]。

圖1 患者的前降支(LAD)多發中重度的狹窄，第一對角支(D1)重度狹窄，在CTA(白箭)及CAG(黑箭)上均清晰顯示。圖2 患者的右冠(RCA)未見明顯狹窄，在CTA及CAG上均清晰顯示，但右冠的小分支銳緣支(AM)及后降支(PDA)中重度狹窄在CTA上顯示欠佳，而CAG(黑箭)上顯示清晰。圖3 患者的前降支(LAD)在CTA(白箭)上誤診為混合斑塊中重度的狹窄，第一對角支(D1)中度狹窄，但在CAG(黑箭)上前降支(LAD)只有輕度狹窄，第一對角支(D1)未見明顯狹窄。圖4 患者的右冠(RCA)多發混合斑塊中度狹窄，在CTA(白箭)及CAG(黑箭)上均清晰顯示，但右冠的小分支銳緣支(AM)開口重度狹窄在CTA上顯示欠佳，而CAG上顯示清晰。

綜上所述，冠脈CTA檢查作為一種無創性的空間分辨率高的影像診斷技術，并且可以準確對左右冠狀動脈主干的狹窄數量檢出率及狹窄程度作出判斷，具有較大的臨床應用價值。但對于左右冠狀動脈小分支的狹窄數量檢出率及狹窄程度判斷上仍有提高空間。CAG作為冠心病的“金標準”，通過對比研究分析，可驗證CTA判斷的準確性，并提高冠脈小分支狹窄的檢出率，為臨床提供最真實的影像學資料。