先天性紅細胞生成性卟啉病1例1

郭 萍，吳明倩，李春鮮，何繼磊，王付艷，韋美歡，楊云友，張成林

（1.云南省文山壯族苗族自治州皮膚病防治所，云南 文山 663900 ；2.文山州衛生學校，云南 文山 663900）

1 病例資料

患者男，32歲，農民。因面部雙手皮膚反復出現紅斑、水皰、瘢痕形成伴癢痛30余年，于2020年8月9日來本院就診入院。患者2歲左右在日曬后面、頸部皮膚出現紅斑、水皰，水皰破潰后出現糜爛、結痂，部分糜爛面形成潰瘍。皮損冬春好轉，夏季日曬后加重。糜爛、潰瘍面反復愈合后形成瘢痕、色素沉著及色素脫失，逐漸耳鼻軟骨攣縮、殘毀，瞼外翻，瞼球粘連，不能完全閉合。鼻翼萎縮，鼻孔變小。唇部皮膚出現萎縮，齒齦外露，牙齒呈棕紅色。雙手指逐漸出現攣縮、缺失，皮損處伴有程度不等瘙癢、疼痛。自記事起尿液呈粉紅色或鮮紅色，無膀胱刺激癥狀。曾到當地多家醫院就診，具體治療不詳，疼痛癥狀可緩解，但皮損無明顯改善，近1個月皮損再次出現破潰、糜爛，疼痛加重。近1年來體重下降15kg。病程中，精神可，飲食、睡眠差。家中同胞兄妹4人，大姐有類似病，一弟一妹正常。堂兄有類似病。妻子智障，有兩個小孩，大的5歲，小的4個月，目前正常。患者母親與其伯母（患類似病堂兄之母）為遠房表姐妹關系。另患者訴其母親的祖輩中，有一人為患者同姓氏家族人（具體訴說不清）。查體：生命體征正常。體型消瘦，心肺查體無明顯異常，腹部查體左季肋區觸及中度腫大脾臟。皮膚科情況：頭頂頭發大片狀脫失，局部毛囊消失，可見瘢痕形成（見圖1）。眉毛、睫毛濃長，面部毳毛增粗（見圖2）。雙眼瞼外翻，不能完全閉合，結膜、角膜可見數個豆粒大潰瘍，前房混濁，鼻翼萎縮，鼻孔變小。唇部皮膚萎縮，齒齦外露，牙呈棕紅色（紅牙）。面部、耳廓、頸部見肥厚性、萎縮性痕搬痕、潰瘍，伴色素沉著及點片狀色素脫失，呈“猴面”“狼人”面具（見圖2、圖3）。雙手10指遠端指節攣縮、缺失，呈“棒槌”狀，多個指間關節僵硬變形（見圖4）。雙足趾甲部分萎縮、增厚、畸形，趾尖部分皮膚破潰結痂（見圖五）。實驗室及輔助檢查：腹部、泌尿系B超示：脾臟腫大。心電圖：竇性心率不齊。胸部正側位片：兩肺、心、膈未見明顯異常。血生化示：葡萄糖 7.54mmol/L、IgA 6.05g/L、CRP 41.5mg/L；血 沉24mm/H；血 清淀粉樣蛋白A測定41.3mg/L；血常規：白細胞數目3.41×109/L、血紅蛋白濃度118g/L。尿常規：呈磚紅色，未見紅細胞、白細胞、尿膽素、膽紅素等異常。肝腎功、血脂、心肌酶、凝血功能、電解質、降鈣素原未見異常。傳染病四項示：HIV（-）、HbsAg（-）、Anti-TP（-）、Anti-HCV（-）。抗核抗體譜未見異常。

wood燈下牙齒呈粉紅色（見圖6）、尿液呈葡萄酒色（見圖7），尿液卟啉熒光檢測呈陽性。基因檢測結果：UROS基因純合突變。診斷：先天性紅細胞生成性葉啉病。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

2 討論

先天性紅細胞生成性卟啉病（conjenital erythropoietic porphyria,CEP），亦稱先天性光敏感性卟啉病。是由于先天性卟啉代謝異常導致卟啉及卟啉前體生成增多和排泄異常，積聚在皮膚等組織內引起光敏性皮疹等一系列臨床表現的疾病。CEP是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，是卟啉病中最嚴重也是最罕見的類型，由Gunther于1911年首次報告。又稱Gunther病。國內已有對本病全身改變的報告[1-7]。認為患者骨髓紅細胞生成過程中尿卟啉原合成酶URO-COS基因缺陷，造成紅細胞尿卟啉原合成酶（URO-COS）活性降低或缺失。李存保等發現CEP患者的URO-COS活性僅為正常健康人的17%，進而造成機體中系列卟啉物質（尿卟啉I及糞卟啉I）在循環及組織中積累，導致患者自幼年開始即發生嚴重的光敏感及皮膚光損傷。患者血漿、紅細胞、尿液及糞便中均有尿卟啉及糞卟啉。尿液可自嬰兒期即呈紅色，牙齒亦可紅染，可以伴有溶血性貧血。本例患者除無溶血性貧血外，上述臨床表現均出現，結合尿卟啉及基因檢測結果，先天性紅細胞生成性卟啉病診斷可以確立。本病需與紅細胞生成性原卟啉癥鑒別，后者亦在兒童期發病，表現為光敏及繼發的瘢痕與色素沉著，亦可以伴有肝大、黃疸等。血漿、紅細胞、糞便中卟啉增加，但其尿色正常，尿卟啉正常，預后較好。與本病不同，本例患者眼結膜及角膜病變主要由瘢痕性眼外周翻造成的結膜、角膜干燥繼發而來。CEP是一種臨床表現多樣化的疾病，可以表現為嚴重的非免疫性胎兒水腫，也可以僅僅表現為成人發病，僅有皮膚損害這與患者的基因突變造成的URO-COS缺陷程度有很大關系，本例患者無溶血性貧血，表明其表型較輕，預后相對較好。但近一年來體重下降15kg，飲食差，睡眠差，懷疑是否合并其他惡性腫瘤。預后令人擔憂。

本病無滿意的治療方法，患者應避免日曬[8]，口服胡蘿卜素可以增加對日光的耐受性。口服藥用碳可吸收腸道中的卟啉。（2～4）周輸血1次可以抑制紅細胞生成，從而減少卟啉產生，減少光敏感，可以改善溶血性貧血及皮膚對光敏感[9]。骨髓移植及基因治療對本病可能有治愈希望，對患有眼部病變的患者應給予潤滑劑局部保護或全身應用免疫抑制劑藥物。如果合并鞏膜病變，病情會進一步惡化，最終可導致視力喪失或眼球摘除。