中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)在胃癌患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用＊

余玲 郭思思

胃癌的發(fā)病率一直處于我國(guó)癌癥發(fā)病率的前三位，且現(xiàn)下隨著生活壓力的提升和飲食結(jié)構(gòu)的變化，其患病率仍然呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，依舊需要臨床醫(yī)務(wù)人員加大關(guān)注力度，增加胃癌患者生存率，改善胃癌患者的生活質(zhì)量[1-2]。因胃部結(jié)構(gòu)的解剖特性，手術(shù)切除病變部位是胃癌患者最常見(jiàn)、最有效的治療方式[3]。但胃癌術(shù)后易出現(xiàn)出血、吻合口瘺及腸梗阻等多種并發(fā)癥，致使患者康復(fù)效果不佳，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加疾病花費(fèi)且影響患者和家屬的心理狀態(tài)[4-5]。因此尋求有效的護(hù)理方案對(duì)胃癌患者臨床預(yù)后具有現(xiàn)實(shí)意義。快速康復(fù)是Kehlet等提出來(lái)的加速外科患者康復(fù)的一種理念，該理念以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，目的在于減少外科手術(shù)患者圍手術(shù)期相關(guān)的身心應(yīng)激，加速術(shù)后恢復(fù)，改善疾病預(yù)后[6-7]。此外有研究表明中醫(yī)治療在胃癌患者術(shù)后康復(fù)中也起到了正性促進(jìn)作用。綜上，為了提高胃癌患者的疾病恢復(fù)效果，增強(qiáng)患者心理健康水平，本研究在胃癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理中使用了中醫(yī)的一些相關(guān)康復(fù)理療方法，并引入快速康復(fù)理念，取得一定的成效，內(nèi)容和結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6-12月德陽(yáng)市人民醫(yī)院胃腸外科住院的110例胃癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理診斷確診為胃癌；（2）年齡18歲以上；（3）首次進(jìn)行胃癌手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他臟器功能嚴(yán)重不全；（2）伴有嚴(yán)重心理及認(rèn)知功能障礙；（3）已參加其他研究項(xiàng)目。按照入院時(shí)間分為結(jié)合組和常規(guī)護(hù)理組，各55例。結(jié)合組年齡32～71歲，平均（59.81±6.79）歲；男28例（50.9%），女27例（49.1%）；受教育程度：初中及以下9例（16.4%），高中及中專19例（34.5%），大專及以上27例（49.1%）；手術(shù)類型：根治切除術(shù)35例（63.6%）、姑息切除術(shù)20例（36.4%）。常規(guī)護(hù)理組年齡36～74歲，平均（58.11±6.68）歲；男30例（54.5%），女25例（45.5%）；受教育程度：初中及以下9例（16.4%），高中及中專17例（30.9%），大專及以上29例（52.7%）；手術(shù)類型：根治切除術(shù)32例（58.2%）、姑息切除術(shù)23例（41.8%）。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），有可比性。患者均知情同意且愿意參與本次研究，本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 實(shí)施胃癌患者圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容涵蓋了手術(shù)、治療、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、康復(fù)指導(dǎo)及心理等方面的教育指導(dǎo)。

1.2.2 結(jié)合組 除了常規(guī)護(hù)理措施外，還以快速康復(fù)理念為基礎(chǔ)，構(gòu)建胃癌患者圍手術(shù)期快速康復(fù)方案。具體方案為，（1）中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)團(tuán)隊(duì)的建立和培訓(xùn)：中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)成員包含醫(yī)生（2名）、護(hù)士（4名）、營(yíng)養(yǎng)師（2名）、康復(fù)治療師（1名）。研究者全程參與研究，主要負(fù)責(zé)患者生活方式和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等干預(yù)措施具體實(shí)施及數(shù)據(jù)的收集。團(tuán)隊(duì)由護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，在方案實(shí)施前向團(tuán)隊(duì)成員說(shuō)明具體實(shí)施方案并對(duì)干預(yù)團(tuán)隊(duì)的所有人進(jìn)行培訓(xùn)。（2）全程情緒干預(yù)：癌癥患者由于對(duì)疾病的恐懼、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂及對(duì)手術(shù)等治療方案的不甚了解，普遍存在焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，情緒又是消化系統(tǒng)疾病的重要影響因素，在整個(gè)圍手術(shù)期予以情緒干預(yù)可緩解患者不良心理。方法包含敘事護(hù)理、正念冥想、希望療法等。（3）術(shù)前胃癌及手術(shù)知識(shí)傳授：由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，講解胃癌相關(guān)知識(shí)及手術(shù)方式、手術(shù)及麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)防、圍手術(shù)護(hù)理等具體內(nèi)容。呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)由康復(fù)科專科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)后監(jiān)督執(zhí)行。（4）術(shù)前呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：手術(shù)前由責(zé)任護(hù)士教會(huì)胃癌患者腹式呼吸的方法，指導(dǎo)呼吸的頻率、深度等。（5）術(shù)后飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的實(shí)際情況予以飲食的指導(dǎo)，包含腸外營(yíng)養(yǎng)支持，由營(yíng)養(yǎng)師按照患者的體重和代謝消耗安排每天攝入的熱量，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)成分合理輸注患者所需熱量；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，由營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士和家屬共同制定，術(shù)后早期先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑輸入，提供營(yíng)養(yǎng)支持，量和速度逐漸遞進(jìn)，隨著康復(fù)的進(jìn)展，由營(yíng)養(yǎng)師確定每日需求，家屬準(zhǔn)備相應(yīng)的食物（流質(zhì)→半流質(zhì)），護(hù)士進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入；恢復(fù)自主飲食，患者能經(jīng)口進(jìn)食后，鼓勵(lì)患者少食多餐，食譜由營(yíng)養(yǎng)師制定，家屬準(zhǔn)備，食物種類豐富，盡量營(yíng)養(yǎng)均衡，鼓勵(lì)患者少量多餐，逐漸恢復(fù)正常飲食。（6）術(shù)后運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：患者術(shù)后的運(yùn)動(dòng)由康復(fù)治療師、護(hù)士和家屬三方共同參與，鍛煉方案由康復(fù)治療師制定，每個(gè)鍛煉的方法首次由康復(fù)治療師進(jìn)行，后續(xù)治療由責(zé)任護(hù)士和家屬共同協(xié)助完成。術(shù)后早期以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，幫助患者進(jìn)行肌肉按摩和全身關(guān)節(jié)活動(dòng)；患者意識(shí)清醒，有能力進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)后，要求患者每日進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，先從簡(jiǎn)單的床上運(yùn)動(dòng)開始，自主進(jìn)行各關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，2次/d，10 min/次，時(shí)間和次數(shù)可以根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸遞加；患者身體基本恢復(fù)后，要求患者下床進(jìn)行活動(dòng)，包括床旁坐站行，逐漸過(guò)渡到上下樓梯級(jí)其他日常運(yùn)動(dòng)。患者的運(yùn)動(dòng)遵循循序漸進(jìn)、患者不感覺(jué)到疲勞為主，運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和量基本要符合患者的耐受情況。（7）術(shù)后穴位按摩：患者術(shù)后的穴位按摩由中醫(yī)專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行，主要通過(guò)按摩內(nèi)關(guān)、足三里、合谷等穴位促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)，按摩力度根據(jù)患者的耐受程度而定，以患者感受酸脹為宜，每次時(shí)間15 min左右。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及焦慮狀態(tài)。并發(fā)癥包括感染、出血、吻合口瘺、腸梗阻、胃癱。采用美國(guó)教授Zung等制定的焦慮自評(píng)量表評(píng)價(jià)患者主觀感受到的焦慮情緒[8]。量表有20個(gè)條目，使用Likert 4級(jí)計(jì)分，從1（沒(méi)有或極少時(shí)間）～4（多數(shù)或所有時(shí)間），所有條目相加得到粗分（80分），乘以1.25后為標(biāo)準(zhǔn)分，評(píng)分越高表示焦慮程度越重。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.753。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間及排氣時(shí)間比較

結(jié)合組首次下床活動(dòng)時(shí)間及排氣時(shí)間均早于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間及排氣時(shí)間比較 （±s）

表1 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間及排氣時(shí)間比較 （±s）

組別 首次下床活動(dòng)時(shí)間（d） 排氣時(shí)間（h）結(jié)合組（n=55） 28.31±3.76 12.44±2.56常規(guī)護(hù)理組（n=55） 32.03±3.47 15.28±2.32 t值 3.856 5.512 P值 0.008 ＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

結(jié)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%，低于常規(guī)護(hù)理組的25.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較

干預(yù)后，結(jié)合組焦慮評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較 [分，（±s）]

表3 兩組干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較 [分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后結(jié)合組（n=55） 59.34±3.77 38.57±4.23常規(guī)護(hù)理組（n=55） 58.25±3.92 49.48±3.99 t值 -0.115 9.832 P值 0.911 ＜0.001

3 討論

術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)胃癌患者都處于醫(yī)院中，這一階段醫(yī)務(wù)人員可以和患者密切接觸，全程參與到患者的治療和護(hù)理中，此時(shí)也是對(duì)患者實(shí)施教育和康復(fù)的最佳時(shí)期。快速康復(fù)是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上提出的圍手術(shù)期干預(yù)理念，針對(duì)患者的特點(diǎn)在院內(nèi)啟用多學(xué)科合作，以求最大化減少手術(shù)患者的身心健康問(wèn)題[9]。胃癌患者入院后因?qū)膊〉目謶帧?duì)預(yù)后的擔(dān)憂及對(duì)手術(shù)治療方案的認(rèn)知不全，患者普遍存在憂慮、痛苦等負(fù)性心理問(wèn)題，再加上胃癌本身所引起的生理健康問(wèn)題，給患者的身心帶來(lái)了嚴(yán)重的創(chuàng)傷[10]。在此階段引入快速康復(fù)理念可有效緩解患者的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示結(jié)合組首次下床活動(dòng)時(shí)間及排氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一研究結(jié)果與范青風(fēng)[11]的研究結(jié)果基本一致。本研究的實(shí)施方案中，在患者結(jié)束手術(shù)后早期就開始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和被動(dòng)床上運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)增加飲食和運(yùn)動(dòng)量，而多項(xiàng)研究結(jié)果顯示胃癌患者早起實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和早期活動(dòng)對(duì)個(gè)體的腸道功能恢復(fù)具有明顯促進(jìn)作用[12-13]。一方面通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)對(duì)患者腸道功能的保護(hù)，促進(jìn)免疫功能的提升，而且快速康復(fù)過(guò)程中結(jié)合中醫(yī)部分手段發(fā)揮了中醫(yī)康復(fù)理療和保健的優(yōu)勢(shì)，對(duì)胃癌患者的腸道功能起到了保護(hù)作用，雙重作用共同減少消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[14]。另一方面早期運(yùn)動(dòng)促進(jìn)個(gè)體的肌肉功能恢復(fù)，縮短了胃癌患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和下床活動(dòng)的時(shí)間，同時(shí)活動(dòng)利于胃腸道的蠕動(dòng)，從而縮短了中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)組肛門排氣時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示結(jié)合組胃癌患者的焦慮評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究的實(shí)施方案中，針對(duì)胃癌患者的心理健康問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員予以了重點(diǎn)關(guān)注，并全程都給患者提供敘事護(hù)理、正念冥想、希望療法等情緒疏導(dǎo)措施，這些情緒管理方法通過(guò)不同的作用路徑減少不良情緒的產(chǎn)生或增加負(fù)性心理問(wèn)題的抒發(fā)，進(jìn)而促進(jìn)了患者的心理健康，減少焦慮情緒[15-17]。此外，在快速康復(fù)方案實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員提供了全方位的只是知道，讓患者對(duì)自身疾病有了更全面的認(rèn)知，并對(duì)治療和護(hù)理有了更深的見(jiàn)解，提高了治療從而降低了患者因?qū)膊〖爸委煹奈粗l(fā)的焦慮、擔(dān)憂心理，減少了焦慮情緒的來(lái)源，使得中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)組胃癌患者的焦慮情緒得以緩解。

總而言之，中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)胃癌患者是一種有效的圍手術(shù)期康復(fù)管理辦法，應(yīng)用至胃癌患者的住院管理中可有效縮短胃癌患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間及排氣時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率并緩解患者的焦慮情緒。未來(lái)臨床醫(yī)務(wù)人員可參考本研究中的一些實(shí)施方案，針對(duì)不同患者特性，以快速康復(fù)理念為依據(jù)，選擇性使用本研究中的一些措施應(yīng)用至胃癌患者的康復(fù)中，改善胃癌患者的康復(fù)預(yù)后。