菏澤市醫養結合養老模式實施狀況研究*

郭月菊

(菏澤學院政法學院，山東 菏澤 274015)

據國家統計局數據顯示，截止2019年底我國60歲及以上老年人口有2.54 億人，占全國總人口數的18.1%。其中，65歲及以上人口1.76億人，占總人口12.6%[1]。人口老齡化已成為不容回避的現實問題。黨的十九大報告指出：“要積極應對人口老齡化，在全社會努力構建孝老、養老、敬老的政策體系與社會環境，推進醫養更好地結合，加快推進老齡事業與產業發展。”[2]醫養結合將養老資源與醫療資源有效結合，是我國實現健康老齡化的重要途徑。

一、菏澤市實施醫養結合養老模式的政策環境

截至2019年底，山東省60歲以上老年人口達到0.23億人，占全省總人口的23.09%，比全國平均水平高出4.99%；其中65歲以上老年人口達到0.16億、占總人口的15.77%，比全國平均水平高出2.97%。預計到2035年，全省老年人口占比將達到30%，進入深度老齡化社會。[3]山東是全國老年人口最多的省份，老齡化形勢更加嚴峻。作為山東經濟欠發達地區的菏澤是人口大市，老齡化問題也非常嚴重。截止2017年底，菏澤市60歲以上老年人口總數是 175.39萬人，占菏澤市總人口的20.6%，其中65歲以上的老年人人數達124.70萬人，占菏澤市總人口的14.7%，比全國平均水平高出3.3%[4]。

發展養老事業首先需要法律法規和政策引領。2013年《關于促進健康服務業發展的若干意見》和《關于加快發展養老服務業的若干意見》兩個文件的出臺，把醫養結合養老服務模式提升到國家戰略層面，為我國養老服務業的發展指明了方向。此后，國家幾乎每年都出臺有關醫養結合方面的規定和政策，從不同層面、不同角度推動我國醫養結合養老服務模式的發展。例如2015年民政部等10個部門發布的《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》，提出了“鼓勵民間資本參與居家和社區養老服務”“支持民間資本參與養老產業發展”“推進醫養融合發展”的要求；國務院辦公廳在同年出臺了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，明確了推進醫養結合的目標、重點任務和保障措施等等。(詳見表1)

表1 近幾年國家出臺的我國醫養結合相關政策

2015年以來菏澤市政府及有關部門頒布了一系列有關醫養結合的政策和文件，為菏澤醫養結合機構開展養老工作提供了有利的政策環境，為菏澤醫養結合工作的順利推行指明了方向。

2015年1月菏澤市人民政府發布了《菏澤市關于加快發展養老服務業的意見》，明確提出：“將養老服務業納入國民經濟和社會發展規劃，列入服務業重點發展領域。推動養老服務與醫療、家政、保險、教育、健身、旅游等相關領域融合發展。”2016年6月菏澤市人民政府發布的《菏澤市養老服務業轉型升級實施方案》，要求在2016年底每縣區要建成4處醫養結合機構示范點。2017年7月《健康菏澤行動方案2017-2020》明確提出：“實施養老與醫療服務融合發展工程。”具體工作由市民政局、市人社局、市衛計委、市老齡辦負責。2018年6月菏澤市人民政府辦公室發布了《菏澤市創建國家級省級醫養結合示范市實施規劃(2018-2022年)》，提出了菏澤“創建國家級省級醫養結合示范市”的發展目標、重點任務和保障措施。2019年8月菏澤市人民政府辦公室又發布了《菏澤市醫養健康產業發展規劃》，重點對醫養結合健康產業發展做了專項部署和安排。2020年1月《菏澤市人民政府辦公室關于進一步加快推進養老服務發展的通知》要求“深化醫養結合融合發展”，對具體做法做了安排。(詳見表2)

表2 近年來菏澤市醫養結合相關政策

二、菏澤市醫養結合養老服務發展現狀

(一)菏澤市醫養結合養老服務形成了一定規模

菏澤市在養老資源和醫療資源都比較落后的情況下，醫養結合養老服務推行得比較順利，并取得了一定成效。山東省衛健委2019年12月24公布的全省首批醫養結合典型案例中，菏澤市有7家榜上有名，入選數量居全省之首。

一是機構醫養蓬勃發展。全市醫養結合養老服務機構在原來十幾家的基礎之上，經過新建擴建改建后，現有醫養結合養老服務機構121處，占整個菏澤市養老機構的76.1%。其中，“養內有醫”機構50處、“醫內有養”機構71處，通過鄉鎮衛生院和養老院合并形成“兩院一體”的醫養結合機構共28處，由社會資本出面建立的醫養機構有31處。二是社區居家醫養功能顯著提升。菏澤有很多鄉鎮建立了“醫養結合村”，目前條件比較好的“醫養結合村”全市有34個，提供上門醫養結合服務的村居社區有29個，119萬老年人簽約了家庭醫生。有8處養老社區被培育成省級智慧養老社區、有7處基地和企業被列為省級智慧康養示范基地，有42個社區實現了信息化共享。三是有關醫養結合的健康產業迅速成長。目前，菏澤市有13家新投資生產運營的醫養結合健康特色企業，有10家醫養結合健康產業基地或者產業園區，醫養結合健康產業項目儲備有110個，有32個項目被提報列入市級重大項目庫、14個項目被列入省級重大項目庫，1個項目被提報列入省級“雁陣型”醫養結合健康產業集群項目、1個企業被評為醫養結合行業領軍企業，由院士主導的醫養健康重大簽約項目1個[5]。

(二)菏澤市醫養結合養老服務推行過程中創建了多種模式

結合本市的實際狀況，菏澤市探索和嘗試適合本市發展的醫養結合模式和類型。目前菏澤市醫養結合養老服務已經形成了多種模式，其中有四種比較有代表性。

一是資源整合模式。有些單位自身既有醫療資源、養老基地和設施，還有人才培養供應資源，這些單位通過整合已擁有的資源，創辦綜合性的醫養結合養老服務機構。比較有代表性的是菏澤醫專附屬醫院養護中心。

二是民營醫院轉型式。一些民營醫院由于經營不善就直接放棄原有的運行方式，把原來的醫院直接轉型為醫養結合養老服務機構。例如位于牡丹區的昆侖老年護理院，轉型比較成功。它的前身是一所腦血管醫院，由于經營管理不善，在政府引導和幫助下，2012年開始轉型，現在已成為一所為老年人提供醫療、康復、養老等服務的老年康復護理院。

三是聯合運營模式。一些地理位置離得較近獨立運營的專業養老機構和醫院，通過協商簽訂協議，成立聯合運營醫養機構。有關醫療診治的任務在醫療機構進行，后續的康復療養轉入養老機構，實現資源有效利用。 做得比較好的是位于菏澤市牡丹區的楓葉正紅老年養護中心和牡丹區人民醫院的強強聯合，形成了檔次比較高的醫養結合養老服務模式。

四是內部并軌模式。有些基層福利機構，自身配有基礎的醫療資源，又能提供基本養老服務，通過內部調整并軌轉換為能夠提供基本的醫療和養老服務的醫養結合服務機構。例如位于菏澤市開發區佃戶屯的老年福利服務中心，就是一所既能為老年人提供基本醫療服務，還能滿足老年人日常生活需要的基層醫養結合服務機構。

三、菏澤市醫養結合養老服務實施過程中存在的問題

(一)部門管理權限交叉，阻礙醫養結合融合發展

醫養結合養老服務機構存在著政府部門多頭管理、主管部門交叉重疊的問題，制約著醫養結合養老服務地順利推行。養老事務由民政部門分管，醫療機構歸口衛生部門，醫療保險和長期護理險事務劃歸醫保部門，有關醫護人員培訓由人社部門分管。民政、老齡、人社和衛計等部門各自有不同的權限，但沒有完善的協作機制。而現在“醫”和“養”需要融合，當前分頭管理的局面導致大量資源浪費，醫養結合養老服務模式優勢難以發揮，很大程度上阻礙了醫養結合養老服務有序發展。因此，為促進醫養結合養老服務模式和醫養機構進一步發展，需要調整當前的政府相關管理方式，逐步將分散的多個部門資源整合在一起，形成一個專門的協調管理部門，為今后醫養結合養老模式的長遠發展和持續發展做好管理方面的準備。

(二)專業人才缺乏，難以滿足醫養結合的現實需求

大部分入住醫養結合養老機構的老年人需要有護理和醫療兩方面的服務，因此醫養結合養老機構的正常運轉需要有大量醫護專業人員。但是，目前從事這一行業的人員薪資低，社會地位也不高，再加上工作強度大，很多人都不愿到養老機構中工作，年輕人更是極其抵觸[6]。我國從事養護工作的人員收入少、社會地位低，也沒有相應的職稱晉升渠道。依據現行有關政策規定，能夠晉升衛生方面職稱的只能是經過批準成立的醫療衛生機構內部從事衛生技術工作的人員，所以在養老機構工作的有關技術人員就無法進行衛生職稱方面的評定。許多比較年輕的護理人員，在醫養結合機構工作一段時間，積累一定經驗后，再跳槽去別的行業。由于缺乏相關政策支持，很多高職院校不愿開設老年護理專業，即使有些學校已經開設了老年護理專業，但生源很少，招生困難。即便是護理專業的學生， 畢業后很多人都想去醫療部門工作，愿意從事基層老年護理工作的學生很少，這就從源頭上導致缺少專業人才供應。而專業人才的匱乏已大大制約了醫養結合的發展。

(三)政府財政支持力度有限，社會資本參與度低

目前，國家通過政策制定、輿論宣傳大力推廣醫養結合養老服務產業，各級政府對開展醫養結合服務非常重視，但財政資金的合理持續投入很有限。就菏澤市來說，雖然近幾年經濟發展比較不錯，但與山東省其它地市相比，總體經濟實力還是較弱。政府能夠投入醫養結合養老機構的資金更是有限，而且缺乏統一規劃，難以實現醫養結合資金的持續供應。同時由于醫養結合自身的特性，回報周期較長，利潤較低，因此社會資本參與的積極性不高，不容易吸納民間資本。基于以上原因，最終造成當前醫養結合養老機構資金缺口大，運營困難。

(四)社會保障相關規定不完善，老年人經濟負擔重

一是醫療保險制度補償機制有待進一步完善。主要表現在：部分開展醫養結合的機構無法享受醫保報銷優惠，難以吸引老年人居住。我國當前實施的醫療保障體系中，尚未設置適合老年人群體的專項保障。現行的醫療保險也未將老年護理方面的費用納入報銷系統[7]，所以入住老人的護理費、療養費等都需要老人自掏腰包。二是長護險制度需要拓展覆蓋范圍。我國職工長護險制度剛剛開始實行，覆蓋范圍是城鎮職工，不包括城鄉居民。導致只有經濟條件稍好的老年人才能夠享受到目前的醫養結合服務，而對我國占比較大的農村老人或經濟收入水平不高的老年人來說，接受醫養結合服務會給他們帶來很大的經濟負擔，不利于醫養結合養老模式順利推行。

(五)宣傳力度不夠，社會公眾知之甚少

相對于我國南方經濟條件比較好的地區， 醫養結合養老服務模式在山東的實施時間相對較晚，社會公眾對于醫養結合機構養老這種新型養老服務模式認知較少。由于宣傳力度不夠，無論城鄉居民還是有關企業對醫養結合的認識都不夠全面，很多社會力量也不愿參與進來，不利于醫養結合養老服務在山東的推廣和發展。 尤其目前很多老年人對醫養結合養老服務了解很少，對其認同度不高。有的老年人根本不了解什么是醫養結合養老，甚至在入住后也不知道自己入住的養老機構是醫養結合養老機構，這對于醫養結合養老機構的推行和發展也是不利的。

四、完善菏澤市醫養結合養老服務的建議

(一)建立行政協調機制，適應醫養結合服務發展的需要

順暢的行政環境是開展工作的良好開端，只有各個部門之間協調通暢，醫養結合行業才可以有序發展。行政環境的建立需要政府各部門之間合力協作與共同努力。醫養結合養老機構的建設和運營與民政、衛生、財政、社會保障等部門的職能和權利息息有關，因此在制定和實施醫養結合養老機構護理政策時，應打破“多元管理”的混亂局面，設立“一個窗口”服務醫養結合行業，各項事務實現“一個窗口辦理”。因為未來老年人口不斷增加，只會越來越難以管理，所以可以設定一個醫護部門進行試點，將二者重合的辦公區域單設一個窗口，醫養結合的報銷體系與尋常醫院的報銷體系分開執行，實現單獨窗口辦理。這樣可以全心發展醫養結合機構，也能提高相應的辦事效率，政府的扶持政策能更快落實，還可得到更好監督。

(二)提升專業人才的地位和待遇，滿足醫養結合人才需求

一是從人才源頭上給予支持。招生困難嚴重制約了專業發展，影響醫養結合服務人才供濟。政府應盡快出臺支持性政策，增強醫養結合專業學生的認同感，提升社會認可度，鼓勵符合條件的高校積極申報醫養結合養老服務專業，擴大招生量。政府可出臺如減免學費、優先評定該專業學生的獎學金、助學金并加大比例、畢業時優先安排就業等，使該專業學生獲得足夠的社會認可和尊重，為行業提供專業后備人才庫；二是完善從業人員激勵機制，提高從業人員工作和學習的積極性，能夠留得住人才。首先，政府需要提高相關從業人員的薪酬水平，給予穩定的福利緩解工作人員的工作壓力，建立合理的晉升規定，減少工作人員的流失度[8]；其次，從業期間，機構也可以對從業人員進行相應的評估和一定的獎勵，激發工作人員工作的積極性和活力，推動整個行業的蓬勃發展。

(三)落實資金支持，提高社會力量參與的積極性

首先，政府應為醫養結合養老服務機構提供更多的資金支持。同時政府還要給予醫養結合養老服務這類機構在稅收和土地等方面一定的優惠政策。醫養結合養老服務機構自身的性質決定了本身成本較高，如果政府不給予一定的資金補助和優惠政策，機構為了生存會提高價格，使經濟條件不太好的老人望而卻步，進而影響醫養結合的覆蓋面。其次，對于非營利性的私立醫養結合機構政府應給予與公辦醫養結合養老機構同樣的支持，完善修改相應的稅收等方面的優惠政策。鼓勵民間資本積極參與到醫養結合養老服務業行業中，支持社會多方力量從事醫養結合養老服務業，以促進醫養行業更好的發展。

(四)完善社會保障機制，減輕老年人費用負擔

完善老年人相關醫療保險。一是增加醫保基金籌資渠道。我國如果將護理費、老人的報檢費等都納入到醫保報銷范圍內，現有的醫保資金是不夠的，所以需要拓寬我國醫療基金的籌資渠道。借鑒其他國家的做法，稅收方面可以開展多種籌資渠道，如衛生稅、經營附加稅或是高檔消費服務行業征收健康稅等。二是優化醫保制度的補償機制設計。目前我國居民醫療保險和職工醫療保險報銷比例存在差異，居民醫療保險報銷待遇低。應通過優化醫保制度的補償機制設計，使醫保的補償政策向居民醫保和收入水平較低的老年人傾斜，提高受益公平性。同時，探索將醫養結合養老服務中有關費用納入醫保報銷范圍，如醫療機構醫務人員在養老機構內提供的合理的診療服務、體檢服務和必要的健康管理費用等。在完善老年人相關醫療保險制度基礎上，還要完善我國的長期護理保險制度。我國醫養結合養老服務行業的發展需要完善的長期護理險保駕護航。有完善的長期護理險，我國的醫養結合養老服務才會以更好的勢頭發展，從而更早地實現健康老齡化。

(五)加大醫養結合養老服務宣傳力度，擴大其社會影響

首先政府要發揮自身優勢，加大宣傳力度。百姓對政府是信任的，認為政府倡導的不會有錯。政府部門應加大醫養結合養老服務宣傳力度，通過多種形式普及健康養老和科學養老知識，讓老人了解醫養結合養老服務模式的好處和優勢，能夠對這種新型的養老方式有正確認識。其次醫養結合養老服務機構自身也要加強宣傳。在宣傳內容方面，在向老人介紹這種模式醫療和保健功能的同時，也應讓老人了解醫養結合養老服務機構的入住環境、生活設施，還有一系列高質量的精神陪伴。在宣傳手段方面，要充分借助網絡和傳統媒體等力量。如今網絡是最大的宣傳平臺，現代互聯網的傳播力度不容小覷，醫養機構可以通過注冊官方微博和官方公眾號，及時更新機構動態，可以將老年人在機構內的生活場景發布到相關平臺。還要利用傳統媒體的力量，可以制作相關宣傳片，在當地電視臺投放宣傳。通過政府和機構上下聯動做好宣傳，營造良好的醫養結合養老服務模式社會環境。