巨噬細胞表型對子宮內膜異位癥性不孕患者療效及性激素水平的影響

陳 捷，姜桂芳，黃國偉（暨南大學附屬順德醫院婦產科，廣東佛山 528305）

子宮內膜異位癥性不孕癥(EI)患者常表現為繼發性不孕、衍生性痛經、月經不規律、性交疼痛，有時可出現消化系統、泌尿系統等不典型性癥狀[1-3]。EI不但給患者身體上帶來痛苦，更給患者心理及家庭帶來困擾。研究表明，炎癥反應相關介質引起的子宮慢性炎癥性疾病是導致 EI的重要原因之一，與該疾病的發展和預后有密切關系[4-6]。人體內炎癥因子的長期異常增加、子宮內炎癥因子的異常積聚都是導致該病發生、發展的重要病理因素[7-8]。炎癥細胞不但存在于血管內，同時也能從血管內滲出至血管外組織中成為組織固有細胞，其中巨噬細胞在炎癥反應中發揮了重要的作用[9-10]。本研究探討了不同巨噬細胞表型對 EI患者臨床治療效果及性激素水平的影響，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年12月我院收治的 39例 EI患者為研究對象，年齡為23～36歲，平均(26.5±3.4)歲。納入標準：(1)自愿參與本項目的研究；(2)年齡為20～36歲的育齡期婦女；(3)不合并泌尿生殖系統外其他系統臨床確診的急性、亞急性感染性疾病；(4)測試期間不存在感冒、發燒等上呼吸道感染性疾病；(5)無臨床確診的其他系統腫瘤性疾病；(6)無傳染性疾病。排除標準：(1)臨床確診除外其他明確病因所致的不孕癥；(2)自動要求退出者。

1.2 方法

所有患者均采用腹腔鏡保守手術治療，剔除卵巢囊腫時，小心將囊腔內巧克力色樣黏稠液吸出，用生理鹽水反復沖洗干凈；囊性液全部吸除后，打開卵巢皮質菲薄處對囊壁進行鈍性分離，一部分組織送檢，一部分組織用于巨噬細胞收集。完成分離后，再用生理鹽水反復沖洗干凈，傷口縫合止血。所有患者術后第1 周開始使用短效口服避孕藥去養孕烯炔雌醇片，1片/次，每天1次，持續 3周停藥 1周為1個療程，共治療6個療程。

1.3 研究指標

1.3.1 巨噬細胞表型 將刮取的組織用0.25%胰蛋白酶消化5～10 min，然后用含10% FBS的 DMEM培養基終止消化，75 μm篩網過篩后，1000 r/min離心10 min，然后用預冷的 PBS洗滌細胞 3次，離心后獲取細胞，加入70%預冷乙醇放置于 4℃冰箱中固定 8 h。再次用PBS洗滌細胞 3次，然后加入流式抗體APCF4/80、PE-CD16及 PE-CD163抗體，室溫避光孵育30 min，加入 PBS 1 mL洗滌細胞，1000 r/min離心5 min，棄去上清，4%多聚甲醛200 μL固定，上流式細胞儀檢測。分型標準：CD16陽性率高于CD163陽性率為 M1型，CD163陽性率高于 CD16陽性率為M2型[8]。

1.3.2 患者病情癥狀體征評分 根據患者盆腔癥狀(盆腔痛、性交痛、痛經)、體征(盆腔觸痛、硬塊或硬結)進行評分，每個癥狀或體征有為 1分，無為0分，分值范圍為0～5分，分數越高，病情越重[6]。

1.3.3 性激素指標 采用全自動生化分析儀及放射免疫法檢測所有患者治療前月經第3天(治療前)、治療結束恢復月經后第3個月經周期時月經第3 天(治療后)的性激素指標，包括黃體生成素(LH)、卵泡雌激素(FSH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)和竇卵泡數目AFC。

1.3.4 治療效果 療效評價在出院后第6個月時進行評估。根據患者的臨床癥狀、體征、影像學及實驗室檢查結果分為顯效、有效、無效 3個等級：癥狀和體征完全消失，影像學及實驗室檢查結果完全正常為顯效；癥狀和體征完全消失，影像學及實驗室檢查結果較治療前明顯改善為有效；癥狀和體征完全消失，影像學及實驗室檢查結果無明顯變化或加重為無效[6]。

1.4 統計學處理

實驗數據經SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料正態分布以±s表示，偏態分布資料以中位數(四分位間距 IQR)表示，分別采用兩獨立樣本t檢驗或 Mann-Withney U檢驗；計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗；有序分類資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EI患 者病變子宮內膜巨噬細胞表型分析

39例 EI患者中，有 22例分離出的巨噬細胞CD16陽性率高于 CD163陽性率，為 M1型；17例分離出的巨噬細胞 CD163陽性率高于 CD16陽性率，為M2型。見表1。

表1 EI患者病變子宮內膜巨噬細胞表型分析(%)

2.2 M1型和M2型EI患者的癥狀體征評分的比較

治療前，M1型患者癥狀特征評分高于 M2型患者(P＜0.01)。治療后，M2型和M1型患者癥狀特征評分較治療前降低，但 M1型患者癥狀特征評分仍高于M2型患者(P＜0.01)。見表2。

表2 M1型和M2型 EI患者治療前后癥狀體征評分的比較(±s，分)

表2 M1型和M2型 EI患者治療前后癥狀體征評分的比較(±s，分)

與同組治療前比較：aP＜0.01；與M1型比較：b P＜0.01

2.3 M1型和M2型EI患者性激素指標的比較

治療前，M1型患者的 LH、FSH、E2水平均高于M2型患者(P＜0.01)，而 AMH和AFC水平兩型患者間差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩型患者的LH、FSH、E2均較治療前降低，且 M1型仍高于M2型(P＜0.01)；M2型患者的 AFC亦高于 M1型患者(P＜0.01)；AMH水平兩型患者間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 M1型和M2型 EI患者性激素指標的比較(±s)

表3 M1型和M2型 EI患者性激素指標的比較(±s)

與同組治療前比較：aP＜0.01；與M1型比較：b P＜0.01

2.4 M1型和M2型EI患者治療效果的比較

M2型 EI患者的治療效果優于 M1型患者，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表4。

表4 M1型和M2型 EI患者治療效果的比較(例)

3 討論

EI患者的子宮外出現子宮內膜組織發育，可形成不同的病變類型(腹膜、深部和卵巢囊)，引起慢性炎癥反應，盡管這些癥狀的頻率可能不同，但均能導致患者疼痛或不孕[1-2,11]。健康女性的月生殖力(MFR)為15%～20%，隨年齡增長逐漸下降。而子宮內膜異位癥患者的MFR可降至2%～10%[3,12-13]。研究證實，人體內炎癥因子的長期異常增加以及子宮內炎癥因子的異常積聚是導致該病發生、發展的重要因素[7-8]。巨噬細胞是最具代表性的炎癥細胞，可以通過吞噬氧化修飾的脂質體和細胞碎片、分泌炎癥因子和金屬蛋白酶等途徑介導炎癥反應過程[14-16]。但是，巨噬細胞在不同的刺激因素作用下，可以向不同方向極化，從而分化為不同表型和功能的巨噬細胞[17]。其中，M1型巨噬細胞也被稱為經典激活型巨噬細胞，具有抑制和殺傷腫瘤細胞等功能；M2型巨噬細胞又被稱為誘導型活化型巨噬細胞，能夠分泌Arginase-1、IL-10和TGF-β等抑制炎癥細胞因子，促進血管生成及免疫抑制等功能[18-19]。目前，對于巨噬細胞在子宮內膜異位癥的發生、發展中的影響尚不明確。

本研究結果發現在 EI患者中，病變子宮內膜組織中的巨噬細胞既有以 CD16陽性為主的 M1型，也有以 CD163陽性為主的 M2型；患者接受治療前，M1型患者的臨床癥狀和特征評分高于 M2型患者，即患者的臨床癥狀和體征在 M1型患者中更為嚴重，經過治療后，雖然 M1型和M2型患者的癥狀體征評分均較治療前降低，但 M1型患者的癥狀體征評分仍然高于 M2型患者。由此可見，巨噬細胞的表型對患者的臨床癥狀和治療效果有一定的影響，可能與M2型巨噬細胞的抑制炎癥作用相關[18]。在患者性激素水平的檢測結果中發現，治療前 M1型患者 LH、FSH、E2水平均高于 M2型患者，治療后兩型患者均較治療前降低，但 M1型患者的 LH、FSH、E 2仍均高于 M2型患者，這也同時說明了巨噬細胞的表型對患者的臨床癥狀和治療效果有一定的影響，M1型患者的病情趨向更為嚴重，并且性激素水平改善效果更差。上述猜想在我們的臨床效果評價中也得到了證實，M2型患者治療效果明顯優于 M1型患者。但是，我們目前仍不清楚巨噬細胞的表型是如何對治療效果產生影響的，猜測可能與巨噬細胞的表型對避孕藥去氧孕烯炔雌醇的作用機制有關。對于巨噬細胞在 EI患者病理、生理過程中的分子信號通路中的作用值得我們進一步深入研究。