實時超聲造影引導下微波消融治療原發性肝癌的臨床觀察

藍思榮，溫苑章，李 雄，王亮發（廣東省梅州市人民醫院超聲二科，廣東梅州 514000）

原發性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，隨著影像學檢查技術的發展，肝癌的檢出率不斷上升。除手術外，微波消融、化療藥物栓塞等局部治療方法在近年來的臨床中運用較多[1-2]，超聲造影技術也逐漸應用于肝癌微波消融治療中[3-4]。本研究就實時超聲造影引導下微波消融治療原發性肝癌的效果進行觀察。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2016年2月－2019年2月我院收治的原發性肝癌患者作為研究對象。納入標準：(1)符合原發性肝癌的相關標準；(2)病灶數量≤3個；(3)病灶直徑≤5 cm；(4)符合微波消融治療的適應證；(5)對本研究知情同意并自愿參與本次研究。排除標準：(1)存在嚴重的心、肺等臟器功能障礙；(2)有凝血功能障礙；(3)無法配合完成治療和隨訪者；(4)對造影劑過敏者。入選患者 89例，按照隨機數字表法將分為研究組與對照組。研究組44例，男 32例，女 12例；年齡33～74歲，平均(46.7±8.6)歲；腫瘤直徑為7.5～47.1 mm，平均(30.9±7.5) mm；其中單發性病灶35例，多發性病灶 9例。對照組43例，男 35例，女8例；年齡31～73歲，平均(46.1±8.2)歲；腫瘤直徑為7.2～46.2 mm，平均(30.4±7.0) mm；其中單發性病灶 36 例，多發性病灶 7例。兩組患者上述一般資料的差異無統計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均采用南京億高微波系統工程公司生產的ECO-100A型微波消融治療儀行經皮微波消融術治療。

對照組在常規二維超聲引導下進行手術治療。在術前常規完善相關檢查，并提前禁食禁水 8 h。患者取仰臥位，肌注鎮痛藥物，應用日本東芝公司的Aplio500型彩超診斷儀進行掃描，明確病灶的位置、大小及數目等。根據超聲檢查結果確定穿刺的部位。在超聲引導下，選擇適宜的進針角度置入穿刺針，消融范圍應覆蓋病灶邊緣5 mm以上，并根據病灶的直徑、數量選擇相應的單點、多點、多點疊加消融法。消融時間設定在4～15 min左右，直至腫瘤組織及其邊緣的0.5～1.0 cm肝臟組織被強回聲覆蓋。消融結束后退針，處理穿刺部位并加壓包扎。

研究組則在實時超聲造影引導下進行手術治療。術前應用日本東芝公司的 Aplio500型彩超診斷儀，探頭頻率2.5～5.0 MH，采用聲諾維造影劑，將造影劑粉末加入5 mL的生理鹽水中稀釋并混勻制備成混懸液。先行普通超聲檢查定位病灶，然后經肘靜脈注入2.4 mL造影劑混懸液，再注入5 mL生理鹽水，進行病灶的實時造影檢查，觀察病灶的位置、大小以及邊界等情況。根據超聲造影結果，確定目標病灶，選擇適宜的穿刺路徑和治療方案。術前準備工作同對照組，患者取仰臥位，局麻后，切開局部皮膚，再次注入造影劑進行超聲造影檢查，在超聲造影引導下將消融針置入預定部位，啟動微波消融治療，根據消融針的能量發生點與造影中病灶的邊緣的距離進行調整消融針的位置，必要時可重新進針。根據患者腫瘤大小及形狀選擇微波的輸出功率(50～80 W)及對病灶的消融時間(＜20 min)，根據實時造影檢查動態觀察病灶的消融結果，直至腫瘤組織及其邊緣的0.5～1.0 cm安全邊界被完全覆蓋。在消融后15 min再次進程造影檢查，查看有無殘留病灶，必要時進行補充消融治療。

1.3 觀察指標

在治療完成后 1個月，通過增強 CT 或 CEUS檢查，比較兩組患者的腫瘤消融率，其中腫瘤病灶被消融區完全覆蓋，無殘留及新生病灶，視為完全消融；若病灶內部有血流信號或者周邊有異常增強殘留區則為消融不完全。觀察兩組治療后3個月的并發癥情況，評估其安全性，并進行術后隨訪3個月，統計兩組患者的腫瘤復發率。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0軟件進行數據處理，計數資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 微波消融效果

研究組腫瘤完全消融率為95.5%，高于對照組的74.4%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組效果對比例(%)

2.2 微波消融術后3個月的腫瘤復發率

研究組患者在術后 3個月腫瘤復發率為6.8%(3/44)，低于對照組的23.3%(10/43)，組間差異有統計學意義(χ2=4.623，P＜0.05)。

2.3 微波消融術后并發癥

研究組患者微波消融術后的并發癥總發生率為6.8%，低于對照組的18.6%，但其差異未達統計學意義(χ2=2.735，P＞0.05)，見表2。

表2 兩組微波消融后的并發癥對比例(%)

3 討論

眾多研究顯示原發性肝癌進展快，病死率較高，需要有效的治療方法控制腫瘤進展，以降低患者病死率[5-6]。肝癌組織較正常肝組織相比含更多水分，故對溫度更敏感，因此除手術治療外，微波消融是臨床上用于治療肝癌的常見方法。微波消融針在置入腫瘤病灶后，通過微波的溫熱效應蒸發病灶中水分，使腫瘤組織發生凝固性壞死，從而起到滅活腫瘤的作用[7]。微波消融治療在原發性肝癌尤其在早期原發性肝癌治療中的臨床療效已被證實[8-9]，但微波消融治療也存在一定的限制，消融治療不徹底，可能會造成腫瘤局部復發，影響消融治療效果。而腫瘤組織周邊0.5～1.0 cm的“安全消融邊緣”是決定消融治療徹底性的關鍵所在[10]。

超聲造影技術是新型的超聲檢查技術，利用腫瘤組織內具有豐富的微小血管，而注入造影劑能夠增加血液與周圍組織之間的聲學差異性，從而清晰顯示出病灶組織內的血流灌注情況，對于微小血管的敏感性高，因而超聲造影技術較常規二維超聲能更清晰顯示病灶的具體情況。本文研究組在實時超聲造影引導下進行經皮微波消融術治療，對照組在常規二維超聲引導下進行經皮微波消融術治療，結果顯示研究組患者腫瘤完全消融率高于對照組(P＜0.01)，術后 3個月研究組腫瘤復發率低于對照組(P＜0.05)。分析其原因有：在常規超聲引導下進行微波消融，能提供肝癌病灶的數量、大小、位置等信息，滿足臨床治療的基礎要求，但由于肝臟本身硬化、特殊部位的影響，常規超聲在引導消融針穿刺時無法做到準確，且常規超聲對于腫瘤病灶和周圍正常肝組織的邊界不能很好地顯示，因此對于安全消融邊緣無法做到完全消融覆蓋；另外常規超聲對于微小血管的敏感度低，在消融治療后，對于病灶內的血運情況無法明確顯示，不能準確發現殘留病灶，故而消融治療后存在一定的消融不徹底的問題，術后復發率較高[11]。應用實時超聲造影技術引導微波消融治療，不僅能清晰顯示腫瘤的面積、浸潤程度以及邊界情況，準確定位穿刺部位，方便消融針精確穿刺進入病灶，還能在消融治療中實時顯示腫瘤病灶的消融情況，及時發現病灶中的低速血流信號，從而有效判斷有無病灶殘留以及殘留病灶的具體位置，方便進行二次補充消融治療，從而達到徹底殺滅腫瘤的效果，減少術后復發。本研究組術后并發癥發生率低于對照組，與婁可新等[12]的研究結果一致，但其差異未達統計學意義，可能與本研究觀察對象較少有關。

綜上所述，實時超聲造影引導下行微波消融治療原發性肝癌，可提高治療準確性，提升腫瘤完全消融率，降低術后 3個月腫瘤復發率，且安全性較好，值得臨床進一步應用。但由于本次研究的樣本量較少，且隨訪時間較短，其遠期療效尚需進一步探究。