微型鎖定鋼板聯合縫線編織固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的效果觀察

林 勇,，羅偉斌，葉前驅，劉 毅，王歡歡，曾秋濤（.廣東醫科大學附屬第三醫院、佛山市順德區龍江醫院，廣東佛山 5838；.南方醫科大學順德醫院，廣東佛山 58399）

后交叉韌帶(PCL)是膝關節屈伸及旋轉活動的主要穩定結構，在限制脛骨后移、關節過伸、旋轉及側方移位方面發揮重要作用。PCL脛骨止點撕脫性骨折是 PCL損傷的一種特殊類型，由于 PCL的牽拉作用或軟組織或半月板嵌頓，脛骨止點撕脫后，移位的骨塊往往不能自行復位，骨折端呈分離狀態，骨不連、畸形愈合發生率較高，導致 PCL韌帶松弛、膝關節不穩定，容易并發遠期骨關節炎。因此，伴有移位的骨折建議手術治療。雖然目前有眾多方法可修復 PCL脛骨止點撕脫骨折，但術中、術后可出現多種并發癥。因此，對于脛骨平臺 PCL附著點撕脫骨折固定方法的選擇以及如何恢復膝關節的解剖學穩定性問題上存在一定的爭議。2013年1月－2018年6月，我們對 16例脛骨平臺PCL附著點撕脫骨折患者，經膝關節后內側倒“ L”入路暴露骨折斷端及損傷的 PCL，直視下行骨折復位，采用2.4 mm微型鎖定加壓接骨板固定骨折斷端，結合高強度縫合線編織緊縮加強固定 PCL，術后取得較滿意的療效，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組16例，男 10例，女 6例；年齡18～72歲，平均38.5歲；骨折位于左側 6例，右側 10例。致傷原因：騎摩托車和自行車摔倒致傷7 例，行走、跑步不慎摔倒受傷 4例，車禍患膝前方正面撞擊致傷 3例，對抗性體育運動致傷 2例。根據傳統 Meyers和Mcheever分型，II型 5例，III型 11例。受傷至手術時間為3～12 d。術前均進行膝關節 X線檢查，行膝關節三維 CT和MRI掃描檢查，對骨折情況、交叉韌帶、半月板以及其他關節韌帶等重要結構進行評估分析(圖 1)。

1.2 手術方法

采用腰-硬聯合阻滯麻醉或者氣管插管靜脈全麻，患肢上段扎氣囊止血帶。術中患者取俯臥位，常規消毒鋪巾，予患肢驅血和氣囊止血帶充氣(壓力45 kPa)。取膝關節后內側方倒“ L”型切口，依層次切開皮膚、皮下組織，顯露膝關節囊后方，暴露脛骨髁間隆突后方骨折部位。首先將嵌壓阻擋在骨折端的軟組織、血腫清除干凈；再將撕脫或損傷嚴重的 PCL用高強線予以編織緊縮縫合；在適當牽拉保持 PCL緊張的條件下，將 PCL脛骨止點的骨折塊復位，用直徑約1.5 mm的克氏針臨時固定，用 C臂X光機透視確認骨折復位；取一塊長度適中規格為2.4 mm的微型鎖定加壓“ T”形鈦質鋼板，將鋼板根據脛骨撕脫骨折塊的大小、部位和脛骨隆突后沿的外形充分塑形；將良好塑形的鋼板置于脛骨平臺后正中撕脫骨折塊上方，用鎖定螺釘將鋼板與骨折塊固定；再次用 C臂 X光機透視確認骨折復位，鋼板螺釘位置滿意，固定牢靠；將編織的高強度縫合線在PCL上方交叉后穿過微型鎖定加壓鋼板“ T”形端兩側的螺釘孔，保持高強線在適當的張力下打結加強固定 PCL(圖 2)，再次探查確認 PCL張力合適后，屈伸膝關節，檢查確認膝關節穩定性良好，常規閉合術口。所有不同分型的手術患者均采用同一術式。

1.3 術后處理

患者術后1 周常規采用前后石膏夾板固定保護膝關節于10～15°，囑患者行股四頭肌和腘繩肌等長收縮鍛煉、踝泵鍛煉、直腳抬高鍛煉等；術后第2 周改用膝關節支具保護患膝，將支具的活動度調節至0～30°，隨后每隔 2周，根據膝關節恢復情況將膝關節活動度增大10～15°，約于術后8 周將膝關節的活動度鍛煉至 90°左右；平常在膝關節支具的保護下進行康復功能鍛煉；日間休息和夜間睡眠時必須佩帶膝關節支具；約于術后4 周可以佩戴支具在雙拐杖保護下部分負重下地行走；約于術后8 周去除膝關節支具和拐杖完全負重下地行走。術后隨訪如觀察到骨折線模糊，則可逐步增加患肢的運動量及運動幅度直至恢復正常。

1.4 觀察指標

隨訪：術后1～2 d復查患膝 X線片、MRI檢查，了解骨折復位固定效果以及后交叉韌帶的松緊度。患者出院后定期隨訪。術后前 6個月內每個月隨訪1次，術后6～12個月每2個月隨訪1次，主要隨訪患者膝關節功能恢復情況以及骨折恢復情況。在隨訪復診期間采用體格檢查，輔助 X射線、CT及 MRI等影像學檢查手段觀察膝關節損傷部位的修復情況：觀察內固定物有無松動失效、骨折塊的愈合質量、后交叉韌帶術后的形態及張力等情況。

膝關節功能評估：(1)膝關節 HSS評分，滿分為100分，疼痛 30分、功能 22分、活動范圍 18分、肌力10分、屈曲畸形 10分、關節穩定性 10分。扣分項目內容涉及是否需要助步器，內外翻畸形及伸直不全等，優大于 85分，良70～84分，中60～69分，差小于59分。(2)Lysholm膝關節評分，此評分系統由 8項問題組成，分值為0～100分。分值 95分以上為優秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，小于 65分為差。(3)末次隨訪檢查后抽屜試驗(與健側比較)，輕度后移為 I級(約3～5 mm)，明顯后移為 II級(約5～10 mm)，后移至股骨內髁之后為I II級(超過10 mm)。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計量資料采用(配對)t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

16例均得到隨訪，隨訪時間為12～18個月。拆除膝關節支具的時間為術后8 周，拆除內固定物時間為術后8～18個月。16例均無切口感染、血管神經損傷等嚴重并發癥發生。所有患者的骨折均愈合，平均愈合時間 3個月，無高度丟失及內固定失敗發生；1例患者在最后隨訪時屈伸活動時存在膝關節后方輕度酸脹感，但 CT、MRI檢查提示骨折愈合良好，PCL張力良好，并未影響正常生活。

HSS膝關節功能評分：優 12例，良 3例，可1例。膝關節屈伸度-5～135°。在手術滿意度方面，15例認為療效非常滿意或滿意，1例認為一般。患者術后3、12個月的雙側膝關節 Lysholm 或 HSS評分差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1、2。末次隨訪后抽屜試驗結果 13例陰性，3例陽性(I度)。典型病例(32歲男性患者，打籃球起跳落地時受傷)的術前影像、術中圖像及術后6個月復查影像見圖1～3。

表1 患者雙側膝關節Lysholm評分的比較(±s， n=16)

表1 患者雙側膝關節Lysholm評分的比較(±s， n=16)

健、患側各項比較：均P＞0.05

表2 患側固定后隨訪HSS各項評分的比較(±s， n=16)

表2 患側固定后隨訪HSS各項評分的比較(±s， n=16)

術后3、12個月各項比較：均P＞0.05

圖1 典型病例術前影像

圖2 典型病例術中圖像

圖3 典型病例術后6個月復查影像

3 討論

PCL脛骨止點撕脫性骨折是 PCL損傷的一種特殊類型，目前對移位超過5 mm的 PCL脛骨止點撕脫骨折，通過手術復位固定骨折塊恢復脛骨髁間隆突的解剖結構，修復后交叉韌帶的連續性，恢復并維持 PCL的理想張力，重建膝關節的穩定性。現階段臨床處理 PCL脛骨止點撕脫性骨折的手術方法有：(1)手術切開復位內固定，可采用微型鋼板螺釘內固定、加壓螺釘固定、錨釘等材料進行固定[1-2]；(2)膝關節鏡下空心螺釘固定、關節鏡輔助下結合鏡下骨道過線技術治療脛骨止點撕脫性骨折等方法[3-10]；(3)膝關節鏡下行 PCL重建術[10]。但術中、術后可出現骨折復位固定困難、固定強度不夠、骨折塊切割、骨折繼發再移位、PCL張力恢復不理想等并發癥 [8]。本文使用2.4 mm微型鎖定加壓接骨板系統復位固定 PCL脛骨止點撕脫骨折，結合使用高強度縫合線編織緊縮加強固定 PCL的方法，術中無并發血管神經損傷、術后無切口感染等嚴重并發癥發生，所有患者的骨折均愈合，平均愈合時間3個月，無高度丟失及內固定失敗發生。術后 HSS膝關節功能評分、Lysholm評分均提示膝關節功能恢復良好，后抽屜實驗提示膝關節穩定性良好。

使用本手術治療方法的優點在于：(1)2.4 mm微型鎖定鋼板螺釘系統通過整套固定系統的角度穩定性，提高了該系統的抗拔出能力和穩固程度，而且通過將鋼板進行良好地塑形，“ T”形微型鎖定加壓鋼板的近端外形特征，決定了該鋼板與撕脫骨折塊有較大的接觸面積，對于一些 PCL較小撕脫骨塊和粉碎撕脫骨塊亦能達到較好的復位固定效果[11]，同時鋼板近端具有3 枚鎖定螺釘，保證了該固定系統對PCL止點粉碎、撕脫骨折塊的固定效果。(2)應用高強度縫合線編織加強固定 PCL的方法，達到“緊縮縫合修復”的效果，可以起到恢復 PCL結構與張力，保護骨折塊復位固定效果的作用。(3)聯合應用兩種內固定方式，可提高療效，減少并發癥[12-13]，微型鎖定鋼板螺釘系統結合高強度縫合線編織加強固定作為一個修復固定整體，在膝關節的屈伸運動過程中，高強度縫合線的牽張分離應力可以轉化為對骨折端的加壓應力，起到張力帶加壓固定保護、促進骨折愈合的作用。

考慮到 PCL撕脫骨折塊較小，在 PCL的持續牽拉作用下，該術式的把持力和堅強度仍有一定的局限性，因此術后均采用早期前后石膏托夾板固定1周，后期膝關節支具制動7 周，并循序漸進開始功能鍛煉。早期適當的石膏制動有利于骨折端的血運重建和骨折愈合，有利于維持 PCL的適當張力；后期按照術中復位固定的效果，制定個性化的康復功能鍛煉計劃進行康復功能訓練，這樣既有利于組織消腫和防止關節僵硬，并可促進膝關節血液循環，有利于骨折愈合及韌帶修復。最終，患者的膝關節功能恢復良好，患者的滿意程度較高。

應用該術式治療 PCL止點撕脫骨折應注意解決如下問題：(1)內植物放置位置以及解剖塑形問題；(2)調節高強度縫合線的張力問題；(3)對重要血管、神經組織的保護問題。該術式適用于單純 PCL止點撕脫骨折的病例(傳統Meyers和Mcheever分型中Ⅱ型與Ⅲ型的病例)；對于合并脛骨平臺其他部位骨折，合并其他重要肌腱、韌帶及半月板損傷的病例暫不建議使用。此術式的禁忌證為：(1)手術切口局部有感染病灶；(2)不能遵從醫囑配合治療的患者(如精神病患者)；(3)合并心肺肝腎功能異常不能耐受手術者；(4)合并嚴重凝血功能異常的病患者。

總的來說，微型鎖定鋼板聯合縫線編織固定可有效治療 PCL脛骨止點撕脫骨折，特別對于一些較小撕脫骨塊和粉碎撕脫骨塊亦能達到較好的復位固定效果。該術式具有創傷小，恢復快，術后功能恢復理想的良好效果；同時該術式無需增加特殊儀器設備，便于基層醫院推廣應用。由于病例數較少，術后隨訪時間較短，本文存在其局限性，此有待繼續收集更多的病例和延長隨訪時間。