心肌炎患者血清免疫球蛋白游離輕鏈檢測及其臨床意義

華縣龍，官喜鳳，陳麗麗（廣東省韶關市翁源縣人民醫院 .重癥醫學科；.心內科；.檢驗科，廣東韶關 5600）

心肌炎是心肌的局限性或彌漫性的炎性病變疾病，免疫系統被激活而參與疾病的發展和轉歸[1-2]。有研究報道，在病毒性心肌炎引起的心力衰竭小鼠中模型中，血液循環免疫球蛋白游離輕鏈(free light chain，FLC)水平呈顯著增加趨勢，并且與心肌重塑相關[3]。但FLC在臨床心肌炎患者血清中的變化狀況及意義如何，國內相關文獻報道尚少。為此，本文進行了觀察，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

心肌炎診斷按照2013年歐洲心臟病年會(ESC)及中國心力衰竭診斷和治療指南提出臨床擬診心肌炎的標準[4-6]：(1)臨床癥狀，①急性胸痛；②數天至3個月新發生心力衰竭或心力衰竭癥狀；③心悸，無明顯誘因的心律失常、暈厥或心源性猝死；④不能解釋的心源性休克。(2)輔助檢查，①心電圖改變：ST-T改變、房室傳導阻滯、異常 Q波、室上性心動過速等；②心肌損傷標志物：肌鈣蛋白 I或 T升高；③影像學檢查(超聲心動圖或心臟磁共振)示心臟結構和功能異常；④心臟磁共振檢查證實有心肌組織學的特征：T2WI示心肌水腫和(或)心肌延遲強化掃描呈強化信號；⑤疑似心肌炎的診斷標準：有≥1個臨床表現并有≥1項輔助檢查異常者；若無臨床癥狀，則需符合≥2項輔助檢查異常者；同時均應排除其他疾病。臨床疑似心肌炎患者建議入院進一步觀察及檢查，作心內膜心肌組織活檢確定診斷。納入標準：(1)年齡在 18歲以上，新發確診的心肌炎患者；(2)患者對本研究知情同意，同意入組研究。排除標準：(1)明確的非心肌炎所致的急、慢性心功能衰竭患者；(2)自身免疫性疾病患者；(3)近 6個月有服用激素類藥物、免疫調節藥物者；(4)合并腫瘤等惡病質患者；(5)合并有活動性結核的患者；(6)研究期間要求退出或出現失訪情況者。選擇2017年5月－2019年5月我院收治的 28例心肌炎患者作為觀察組，隨機招募同期 20例健康成年人作為對照組。觀察組中，男 15例，女 13例；年齡19～46歲，平均(34.6±7.1)歲。對照組中，男 10例，女 10例；年齡18～50歲，平均(34.3±7.9)歲。兩組的性別、年齡構成差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究已通過相關醫學倫理委員會的倫理審查。

1.2 方法

1.2.1 樣本的采集、儲存及 FLC的檢測 觀察組在疾病確診后開始治療前、對照組在招募入組后任意1 d于清晨空腹時抽取外周靜脈血5 mL，室溫靜置1 h，放入置 4℃冰箱中靜置 8 h析出血清，然后4000 r/min離心10 min。取上層血清于 EP管中，放于 -80℃冰箱中保存，等待測定。FLC的 κ型和λ型通過免疫速率散射比濁法(ARRAY-360測定儀)進行檢測，用小鼠單克隆抗體對輕鏈表位進行標記[7-8]。

1.2.2 觀察指標 (1)血清 FLC：包括κ、λ型及 κ型/λ型比值。(2)評估 FLC對心肌炎的診斷價值：將所有研究對象檢測所得的血清 FLC水平(包括κ、λ型及κ型/λ型比值)作為獨立心肌炎診斷指標，采用ROC曲線法計算這些指標作為心肌炎診斷指標時的效率。(3)評估 FLC對患者預后的預測價值：患者出院后每隔 3個月進行次 1次門診隨訪，為期 12個月，根據患者的門診隨訪情況對預后進行評估。(1)臨床治愈：患者出院后無再發臨床癥狀，心電圖、超聲心動圖檢查無異常；(2)遷延恢復：患者自覺期間有過輕微癥狀，心電圖、超聲心動圖檢查出現過輕度異常；(3)治療無效：包括多次再發出現臨床癥狀，多次或穩定的心電圖、超聲心動圖檢查異常，或出現心功能不全，或爆發死亡。遷延恢復和治療無效為預后不良事件。根據FLC水平(包括κ、λ型及κ型/λ型比值)進行排序，將前50%作為高水平組，后50%作為低水平組，比較高水平組和低水平組患者不良事件發生情況的差異。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用Fisher確切概率法；診斷價值評估采用受試者工作特征(ROC)曲線分析，計算 ROC(ROC-AUC)曲線下面積(AUC)作為生物標志物的預測性能指標。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組FLC水平的比較

觀察組FLC中λ型水平高于對照組，κ型/λ型比值低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 觀察組和對照組FLC水 平的比較(±s)

表1 觀察組和對照組FLC水 平的比較(±s)

與對照組比較：aP＜0.01

2.2 血清FLC水平對心肌炎的診斷效能

以κ、λ及 κ型/λ型比值作為獨立心肌炎診斷指標作 ROC曲線，曲線下面積分別為0.318、0.747、0.153，見圖1。

圖1 FLC κ 、λ型及κ型/λ型比值診斷效能ROC曲 線

2.3 血清FLC水平與臨床不良事件預后的關系

心肌炎患者血清 FLC中 κ型/λ型比值的高水平組患者不良事件發生率低于低水平組(P＜0.05)，FLC中κ、λ型的高水平組和低水平組的不良事件發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

3 討論

FLC是免疫球蛋白的重要組成部分，與重鏈通過共價鍵和二硫鍵相互作用形成免疫球蛋白[9-10]。FLC主要由漿細胞產生，包含 κ型和λ型[11]。通常，κ、λ型維持動態平衡狀態，κ型/λ型比值一般為0.26～1.65[12]。當出現漿細胞單細胞惡性克隆時，κ、λ型的動態平衡被打破，這是許多疾病的重要表現，在腎病、癌癥、血液型疾病中均有較多文獻報道[13-15]。Matsumori等[3]采用腦心肌炎(EMC)病毒腹腔接種DBA/2小鼠，與對照組相比，接種 EMC病毒后第14天小鼠 κ型 FLC在血清中的水平顯著升高，并且 λ型FLC顯著增加了心臟中白細胞介素 -10的基因表達，提示 FLC在心肌炎的病變中有較為重要的功能。但關于 FLC在臨床心肌炎患者血清中的變化和意義的文獻報道尚不多見。

表2 血清FLC水平與臨床不良事件發生率的關系 例(%)

本文采集了心肌炎患者和健康成年人外周血清樣本對 FLC水平進行了檢測，結果顯示心肌炎患者血清中λ型FLC水平增高，κ型/λ型比值降低，但它們均處于正常范圍內。值得注意的是，臨床檢測數據中κ型 FLC的變化趨勢與Matsumori等[3]的動物實驗數據呈相反趨勢，對此我們目前尚無法進行解釋。本文將κ、λ型及κ型/λ型比值分別檢驗它們對心肌炎的診斷效能，結果發現，3個指標的ROC曲線下面積雖然差異均有統計學意義(P＜0.01或 0.05)，但曲線下面積均小于 0.8，因此并不適合作為一個診斷指標使用，這一結果從3個指標變化后仍處于正常范圍內也可得到解釋。有意思的是，我們對所有心肌炎患者進行了為期 12個月的隨訪，記錄患者隨訪期間內臨床預后不良事件的發生率，將患者血清 FLCκ、λ型水平及κ型/λ型比值分別從高到低進行排序，比較前50%和后50%患者臨床預后不良事件的發生率，結果顯示，κ型/λ型比值高水平組的不良事件發生率低于低水平組(P＜0.05)。Matsumori等[16]在最新的研究中指出，心力衰竭合并心肌炎患者血清中循環FLC κ型/λ型比值顯著降低，并且是這類患者總體生存期的一個獨立預測指標。上述研究的對象是心力衰竭合并心肌炎患者，而本文將心力衰竭作為排除條件，患者均為新確診的單純性心肌炎患者，兩者的結果可能不同。但Matsumori等[16]的研究結果也提示了血清FLC κ型/λ型比值在心肌炎患者中可能具有重要臨床意義。

綜上所述，我們認為血清 FLC κ型/λ型比值可能是心肌炎患者臨床預后的一個重要指標，但其實際臨床價值有多大？還有待擴大樣本量深入研究加以明確。