基于數據挖掘探析卵泡發育不良性不孕的中醫臨床用藥規律

黃丹 崔樹娜 ，2

1.揚州大學醫學院 江蘇，揚州 225009 2.揚州大學附屬醫院

卵泡發育不良（follicular maldevelopment，FM）是指卵泡大小及功能均不能達到成熟卵泡水平，也稱之為“小卵泡”或“卵泡發育不良綜合征”，主要包括卵泡的生長速度異常、形態異常、大小異常、數量異常及位置異常[1]。FM是導致女性不孕癥的最常見原因之一，也是引起反復自然流產最常見的原因之一[2]。該病的西醫具體發病機制目前尚未完全明確，主要影響因素包括激素、細胞因子等，如正五聚蛋白3（pentraxin 3，PTX3）[3]、生長分化因子-9（growth differentiation factor-9，GDF-9）[4]、細胞周期蛋白D2（Cyclin D2）[5]、微小RNA（micro RNA，miRNA）[6]等以自分泌、旁分泌的方式參與調節卵泡的募集、顆粒細胞和卵泡膜細胞的增生分化、類固醇合成、卵母細胞的成熟、排卵等多個生理過程。另外Wnt信號通路、表皮生長因子受體/細胞外調節蛋白激酶（epidermal growth factor receptor/extracellular regulated protein kinases，EGFR/Erk） 信號通路、磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B（phosphatidylinositol-3-kinase/protein kinase B，PI3K/Akt）信號通路等[7]，均參與調控卵泡的生長發育和成熟、卵巢動脈血流變化等[8]。中醫學并無FM性不孕的直接記載，根據臨床表現可歸于 “月經先期”“月經過少”“閉經”“不孕”“胎漏”“滑胎”等范疇，其病因病機以腎虛為主[9]，可兼見肝郁、脾虛、心神失養、氣血及沖任失調等，同時也與血瘀、痰濕等病理因素相關。本文旨在運用數據挖掘技術探析中醫藥治療FM性不孕的用藥規律，以期為臨床選方用藥提供參考，充分發揮中醫藥調經助孕的優勢。

1 對象和方法

1.1 研究對象 檢索自建庫起至2019年12月1日中國知網（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方數據庫（WanFang Database）、維普中文科技期刊數據庫（China Science and Technology Journal Database，VIP Database）等收錄的國內醫學期刊公開發表的、有關FM性不孕的中醫臨床研究文獻，并手工檢索電子數據庫所缺失的期刊。檢索語言為中文，檢索式為主題檢索（subject search，SU）=（“卵泡發育不良”+“促卵泡發育”+“不孕癥”）AND SU=（“中醫”+“中藥”）。

1.2 納入標準 （1）以FM性不孕為研究對象且發表于核心期刊的中醫臨床研究文獻 （病例數≥30例，療效≥60%）；（2）明確診斷為FM性不孕，排除其他疾病導致的不孕癥；（3）以中藥內服辨證治療、中藥內服聯合西藥治療為主的文獻，中醫辨證、治法、治療基本方的組成藥物明確。

1.3 排除標準 （1）不符合納入標準者；（2）以外敷、針灸等其他中醫外治法為主要治療方式者；（3）動物實驗及病理等基礎研究文獻；（4）綜述文獻、會議論文及學位論文；（5）單味藥方；（6）重復發表的文獻、同一方劑、不同方名但組成完全相同的方劑，只計入1篇，取發表較早或論述較全面者。

1.4 方法

1.4.1 數據規范化 所涉藥名、功效分類和性味歸經均以普通高等教育“十三五”規劃教材《中藥學》為標準進行規范。同一種中藥的炮制方法、入藥部位不同但性能基本相同者，計為1味藥，如半夏、法半夏等；性能有較大差異或習慣分開使用者則分別錄入，如生地黃、熟地黃等。

1.4.2 數據分析 （1）運用Excel 2007軟件，按編號、方名、藥名、性味、歸經、功效等建立數據庫；（2）運用中國中醫科學院中醫藥信息研究所研制的古今醫案云平臺V1.4對數據進行清洗、建庫，對藥物進行頻數統計，并對其性味、歸經、功效進行描述性統計；（3）運用古今醫案云平臺V1.4對藥物進行關聯規則分析；（4）運用SPSS 22.0統計軟件對高頻藥物進行系統聚類分析，聚類方法取最長距離法，距離類型設置為歐氏距離，以距離＞50進行分組，組件連接，輸出為樹狀圖格式。

2 結果

共搜集并整理符合標準的文獻52篇，處方62首，藥物64味，藥物頻次共362次。

2.1 常用藥物 64味中藥中使用頻率最高的前17位中藥依次為菟絲子、山茱萸、當歸、白芍、生地黃、熟地黃、女貞子、茯苓、鱉甲、紫河車、丹參、黨參、墨旱蓮、龜板、黃精、桑寄生、桑葚。見圖1。

圖1 高頻藥物柱形圖

2.2 藥物功效 對納入研究的治療FM性不孕癥的藥物的功效進行分析，發現所涉藥物中補益肝腎、外用消風祛斑、明目、安胎、止瀉等功效的藥物較為常用，其中以補益肝腎功效藥物應用頻次最高，為89次。見圖2。

圖2 藥物功效柱形圖

2.3 藥物四氣五味 對納入研究的治療FM性不孕癥的藥物四氣進行分析提示，平性、微寒性和溫性藥物使用較多，其中平性藥物應用頻次最高，為64次。見圖3。對藥物五味的分析提示，甘味、辛味和苦味藥物較常用，其中以甘味中藥頻次最高，為147次。見圖4。

圖3 藥物四氣統計雷達圖

圖4 藥物五味統計雷達圖

2.4 藥物歸經 對藥物歸經的分析提示，藥物歸經涉及十二臟腑，所涉藥物中第一歸經頻率最高的歸屬肝經，腎經、脾經、心經次之，其中以肝經用藥頻次最高，為175次。見圖5。

圖5 藥物歸經統計雷達圖

2.5 藥物關聯規則分析 運用古今醫案云平臺V1.4進行藥物關聯分析，設定置信度≥0.80，支持度≥0.20，提升度≥0.80，得到藥物間的關聯規則共18條。發現常用藥物組合有菟絲子、白芍；菟絲子、山茱萸；菟絲子、當歸；山茱萸、白芍；山茱萸、當歸；當歸、白芍；熟地黃、山茱萸等。以養精種玉湯（山茱萸、當歸、白芍、熟地黃）方中子類藥物為網絡中心，其他還有子類藥與補陽藥（以菟絲子頻率最高）的配伍組合。見表1。

表1 藥物關聯規則分析

2.6 藥物聚類分析 運用SPSS 22.0統計軟件對使用頻次位于前30的藥物進行聚類分析，聚類方法取最長距離法，距離類型設置為歐氏距離，以距離＞50進行分組，得出聚類樹狀圖，共獲得2個聚類方。見圖6。

圖6 頻次位于前30的藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 藥物頻次及功效分析 對高頻用藥進行歸納分析，發現臨床上治療FM性不孕的常用中藥以補虛藥為主，包括補陰藥鱉甲、旱蓮草、龜板、黃精、女貞子，補陽藥菟絲子，補血藥當歸、白芍、熟地黃；其次為清熱養陰藥生地黃，活血化瘀藥丹參，利水滲濕藥茯苓，收澀藥山茱萸等。

從功效類別來看，補虛藥中以菟絲子用藥頻率最高。菟絲子味辛、甘，性平，歸肝、腎、脾經，在《神農本草經》中被列為上品[10]，具有補益肝腎、固精縮尿、安胎、明目、止瀉、外用消風祛斑等功效。相較于其它溫腎助陽藥，如鹿角片、鹿茸等，菟絲子具有補而不膩、溫而不燥的特點，能平補肝腎陰陽，尤適于經后期助陽兼養精養血潤津，意在“陽中求陰”。山茱萸、當歸、白芍、熟地則可組成名方“養精種玉湯”，該方為治療婦人身瘦不孕之精血虧虛證的經典名方，出自《傅青主女科》。傅氏認為腎精虧虛是女子不孕的重要原因之一，如身瘦不孕系木燥乏水、火動爍精，最終導致陰血火旺、血虛而不能受孕，所謂干旱之田不能長養，故云：“治法必須大補腎水而平肝木，水旺而血旺，血旺則火消……方用養精種玉湯。”[11]此方由《太平惠民和劑局方》[12]中四物湯去川芎加山萸肉化裁而成。方中重用九蒸九制之熟地黃為君，取其填腎精、滋腎陰、養血調經之效；以酸澀微溫，兼收斂及補益之性的山萸肉為臣，取其秘藏精氣、補益肝腎、滋陰養血之效；當歸質潤，辛甘且溫，長于補血和血而調經，白芍養血調經，斂陰柔肝，二藥共為佐使。熟地黃與佐使藥當歸為臨床常用的補血藥對，二者相須合用，可奏滋腎陰、養血之功。熟地黃與佐使藥白芍同用，靜守純養，更增滋腎補肝、養血補血之功。此外，兩味佐使藥當歸與白芍為臨床常用養血藥對，當歸善走而不能守，白芍善守卻不能走，二者一開一合，動靜得宜，使補血而不滯，行血而不耗。正如傅氏[11]云：“此方之用，不特補血，而純于填精，精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也。”

3.2 藥物性味、歸經分析 諸藥“四氣”以平、微寒為主，溫者次之。多用平性、溫性藥物而少用寒性藥物，清熱多甘涼少苦寒；補益多甘溫或平補，少用峻補之藥，更注重陰陽平衡，補而不過燥，滋而不過膩，清而不過寒。平性藥藥性調和，可隨證配伍，且臨證所遇無明顯寒熱偏重的患者亦不在少數，以平為期，調和陰陽，方不致陰陽偏頗。“五味”以甘、辛、苦為主，避免大劑量使用酸斂、收澀藥物以防礙脾、致瘀。甘味藥平補肝腎，以求治本，切合病機；辛味藥能散能行，使補而不壅、滋而不滯；苦味藥能燥濕堅陰，能防脾虛濕盛及熱盛傷陰。甘、苦、辛并用，補中有清，虛實兼顧。用藥第一歸經以肝經為最，其次為腎、脾、心經，再次為肺。《臨證指南醫案》云：“女子以肝為先天也。”[13]說明女子胎產調經與肝經緊密聯系，因此從肝入手，意在引藥歸經，直達病所。

3.3 藥物關聯分析 關聯規則分析顯示，關聯性強的主要為養精種玉湯方中子類藥物組合及其子類藥與補虛藥的配伍組合。養精種玉湯由山茱萸、當歸、白芍、熟地黃四味藥組成，諸藥合奏滋腎陰填精血之功，在FM性不孕的臨床用藥中占據主導地位。最近的臨床觀察發現，體外受精-胚胎移植技術配合養精種玉湯可明顯增加子宮內膜厚度，改善子宮內膜的容受性，提高妊娠率[14]。研究證實，單用養精種玉湯亦可提高人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）及黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平，增加內膜厚度[15]；改善內環境，還可提高黃體中期血清孕酮水平，促進病因不明不孕癥患者黃體中期子宮內膜基質金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）基因表達[16]和胰島素樣生長因子-2（insulin like growth factor-2，IGF-2）及其受體的基因表達，加速子宮內膜分化，從而適于胚泡種植[17]。

3.4 藥物聚類分析 聚類分析得到2個常用聚類方：C1：生地黃、鱉甲、當歸、山茱萸、菟絲子、白芍；C2：熟地、紫河車、女貞子、茯苓、墨旱蓮、龜板、丹參、黨參、黃精、桑葚、桑寄生。兩組藥物均奏平補肝腎陰陽、養血調經之效，其中第1組藥物偏重于滋陰輔陽以補腎陽，兼以養血，第2組藥物偏重于滋腎陰、益腎精。夏桂成教授認為女性月經周期是一個循環往復的整體，卵泡的生成和排出與月經周期的各個時期均有密切關系，提出月經周期節律調節法，將月經周期分為經期、經后期、經間期、經前期[18]。卵泡期即經后期，當以滋陰為主，溫陽為輔，其中經后初期較少使用溫陽藥，經后中期少佐補腎陽藥以鼓舞陽氣生長，經后末期則著重補腎陽。

4 結語

中醫藥治療FM性不孕的研究發展迅速，已出現百家爭鳴的局面。雖然各醫家診治側重及方法不盡相同，收效亦各有不同，但總以補益肝腎為主要治則，滋陰輔以溫陽以促卵泡發育。中醫藥在調經助孕方面具有臨床療效顯著、不良反應低、方法靈活的優點。目前中醫治療FM性不孕的診斷標準、療效評價標準尚未規范化，且數據挖掘對納入研究的數據質量要求較高，本研究在數據預處理和規范化方面仍然經驗不足，分析結果可能存在部分的偏差和遺漏。總而言之，防治FM性不孕任重道遠，仍需要進一步進行臨床及動物實驗研究以獲取更多的證據，為臨床實踐提供有意義的指導。