微創結合開放手術治療脛骨平臺骨折合并半月板損傷的效果

鞠志峰

（高密市東北鄉文化發展區衛生院骨科，山東濰坊 261500）

膝關節是人體最大、 最復雜的承重關節之一，脛骨平臺為直接受力面，因此在受到直接或間接創傷后極易發生骨折（占全身骨折1%）[1]。 研究發現，脛骨平臺骨折的發病機制復雜、骨折類型多樣，且多伴有關節內、周圍組織損傷，其中以半月板損傷最為常見，若未及時治療可出現長期疼痛、關機僵硬等并發癥，不僅會降低患者的肢體功能，亦可影響其生活質量[2-3]。 既往多選擇開放手術治療該病，但該術式對關節組織有明顯損傷，且處理韌帶、半月板難度較大，患者術后肢體功能恢復緩慢[4]。隨著微創理念在臨床的普及，膝關節鏡為臨床治療該病提供了新思路。為明確微創結合開放手術的治療效果， 該文選取2018 年1 月—2020年4 月該院收治的脛骨平臺骨折合并半月板損傷患者80 例為對象進行分組對照研究， 現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的80 例脛骨平臺骨折合并半月板患者為研究對象，按隨機數字表法分為兩組，每組40例。觀察組中有男性28 例，女性12 例；年齡20~57 歲，均值（38.42±10.33）歲；21 例左膝，19 例右膝；Schatzter分型：10 例I 型，8 例II 型，18 例III 型，2 例IV 型，2例V 型。 對照組中有男性27 例，女性13 例；年齡20~58 歲，均值（38.44±10.11）歲；20 例左膝，20 例右膝；Schatzter 分型：9 例I 型，10 例II 型，16 例III 型，3 例IV 型，2 例V 型。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 該研究上報醫院倫理委員會并獲得審批，患者均對研究知情同意。

納入標準：損傷后出現關節腫脹、疼痛等癥狀者；滿足手術指征者；經X 線、CT 檢查確診者[5]。 排除標準：陳舊性骨折者；合并心腦血管疾病者；存在其他部位骨折者；血液系統疾病者；病理性骨折者；開放性骨折者；自愿退出該次研究者[6]。

1.2 方法

對照組采用開放手術治療。 患者連續硬膜外麻醉，在同一次開放手術過程中進行治療，根據半月板損傷部位，自內側或外側髕旁入路，充分顯露半月板后對損傷程度進行探查， 根據骨折類型進行復位、固定治療，半月板根據損傷類型、患者年齡分別行縫合修補、部分切除成形術。

觀察組采用微創結合開放手術治療。患者連續硬膜外麻醉，驅血、止血帶下行手術操作。膝關節鏡標準前外、內側入路，沖洗、清除關節內積血，循序探查膝關節，全面診斷與評估，明確關節內骨折面的位置、大小、數量、移位、塌陷方向和程度及合并半月板、韌帶損傷的情況。在檢查完成后于干骺端骨折線處行一小切口（不切開關節囊），在關節鏡監視下插入器械將骨折塊撬撥復位，使關節面平整，撬撥后骨質缺損處用自體松質骨或異體骨植骨，根據骨折類型用松質骨螺釘或支持鋼板內固定， 并經C-型臂透視確認固定效果。 半月板修復同對照組。

兩組患者術后均使用彈力繃帶加壓包扎并進行抗感染治療，抬高患肢，24~48 h 后拔除引流管并行股四頭肌舒縮鍛煉，術后6 周內禁止負重行走，根據損傷、手術情況及術后定期復查結果決定術后固定時間，并合理安排康復訓練。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效：根據骨折愈合效果評價。 顯效：患者骨折完全愈合且達解剖位，未見畸形或感染；有效：患者骨折基本愈合，接近解剖位，表皮組織輕微感染，無畸形，關節功能基本恢復，與正常角度差10~30°；無效：患者骨折未愈合，關節功能未改善。 總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

（2）手術指標：包括手術時長、術中出血量、術后制動時間、骨折愈合時間、住院時間等。

（3）康復指標：包括膝關節評分及復位情況評分。采用美國特種外科醫院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝關節評分評估患者的膝關節功能，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性等方面，分值0~100 分， 得分越高則關節功能恢復越理想； 采用Rasmussen 脛骨髁部骨折復位解剖學評分評估患者的復位情況，分值0~18 分，得分越高則解剖復位越理想[7]。

（4）并發癥發生率：主要包括皮膚組織缺血、壞死、感染、血栓、創傷后關節炎等。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料表達方式為（±s），實施t 檢驗；計數資料表達方式為[n(%)]，實施χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效對比

觀察組的治療總有效率為97.50%， 高于對照組的82.50%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 臨床療效對比[n(%)]

2.2 手術指標對比

觀察組的手術時長、術后制動時間、骨折愈合時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 手術指標對比（±s）

表2 手術指標對比（±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值手術時長（min）128.61±11.92 116.72±11.54 4.532 0.000術中出血量（mL）137.11±16.52 118.42±21.52 4.357 0.000術后制動時間（d）5.11±1.02 3.72±1.11 5.832 0.000骨折愈合時間（d） 住院時間（d）127.32±11.25 114.92±11.92 4.784 0.000 15.54±2.41 12.42±2.52 5.659 0.000

2.3 康復指標對比

觀察組術后2 周、3 個月、1 年、2 年的HSS 評分、Rasmussen 解剖評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 康復指標對比（±s）

表3 康復指標對比（±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值HSS 評分術后2 周 術后3 個月 術后1 年 術后2 年Rasmussen 解剖評分術后2 周 術后3 個月 術后1 年 術后2 年39.65±2.41 45.45±3.52 8.598 0.000 48.25±4.88 61.42±4.82 12.144 0.000 55.62±4.82 71.25±4.81 14.517 0.000 60.45±4.92 82.65±2.41 25.628 0.000 5.54±0.88 7.55±0.89 10.157 0.000 9.41±0.92 11.28±0.94 8.992 0.000 12.25±0.42 14.11±0.92 11.632 0.000 14.24±1.11 16.25±1.42 7.053 0.000

2.4 并發癥發生率對比

觀察組的并發癥發生率為2.50%，低于對照組的17.50%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 并發癥發生率對比[n(%)]

3 討 論

臨床認為，治療脛骨平臺骨折需以恢復下肢正常力線、穩定與靈活關節活動為目標，避免術后出現創傷后關節炎等并發癥。數據顯示[8]，脛骨平臺骨折患者有51%合并半月板損傷，24%合并前交叉韌帶損傷，合并癥不僅會增加手術難度，還會延長患者康復所需時間。 在脛骨平臺骨折合并半月板損傷的治療中，傳統開放手術需廣泛暴露組織，手術切口較長，在骨膜剝離過程中不僅會破壞骨折部位血運，還會增加感染風險；近年來，微創手術被越來越多地應用于臨床，但該術式無法充分評估患者骨折部位及骨折面大小，僅可應用在關節軟骨、半月板損傷等情況評估中，因此臨床將其與開放手術聯合，旨在通過關節鏡引導減少手術對周圍組織的損傷[8]。

該次研究結果顯示：觀察組的臨床療效高于對照組，并發癥發生率低于對照組，可見微創結合開放手術可促進關節功能恢復， 亦可改善患者預后效果，避免康復期間出現各類并發癥， 縮短患者康復所需時間。 分析原因：關節鏡手術實施中需使用生理鹽水進行沖洗，因此可將手術區域凝血塊、軟骨、骨碎片清除干凈，避免關節軟骨等暴露在空氣中，術后并發癥發生率較低； 開放手術實施中需要良好的手術視野，因此手術所需時間較長、出血量較大，且對周圍軟組織、血運有明顯損傷， 導致手術后并發癥發生率增加；而微創結合開放手術可在確保手術成功前提下，減少對周圍組織、血運損傷，促進關節功能恢復，降低術后并發癥發生率。

該研究結果還顯示： 觀察組術后2 周、3 個月、1年、2 年的HSS 評分、Rasmussen 解剖評分均高于對照組，可見隨著康復時間的延長，患者關節功能逐漸恢復。 分析原因：微創結合開放手術可降低二次手術風險及手術成本，在關節鏡引導下手術可降低半月板損傷修復難度， 且術中盡可能保留修復半月板組織，可促進術后關節功能恢復，而開放手術需切除整個半月板，因此治療效果不及微創結合開放手術。

該次研究實施過程中存在樣本數量小、研究范圍窄等問題，無法規避研究中偏畸性，鑒于此，后期需優化研究設計方案，通過多指標、多數據對比為臨床治療脛骨平臺骨折合并半月板損傷提供豐富參考。

綜上所述，脛骨平臺骨折合并半月板損傷治療中采用微創結合開放手術可縮短手術及康復時間，促進膝關節功能恢復，可在一定程度上降低患者及其家庭的經濟壓力，亦可緩解醫務人員工作強度，值得臨床推廣使用。