臨床藥師抗感染會診干預的效果評價與影響因素分析

樊鵬利，馮 靜，張令春，呂 品，王 麗，王亞芹，趙寧民

(河南省人民醫院藥學部，鄭州 450003)

感染性疾病及其治療是公共衛生領域永恒的話題[1]。據文獻估計[2]，有30%～50%的住院患者未得到充分或適當的抗菌藥物治療。不適當的抗菌藥物治療可以導致耐藥菌的產生，增加治療費用和死亡率。多重耐藥菌的產生以及新型抗菌藥物的缺乏，促使我們采取必要措施幫助臨床醫師優化抗菌藥物的使用。國內外研究顯示[3-7]，藥師干預在優化抗菌藥物使用中發揮重要作用，有利于改善患者的抗感染治療效果。本研究通過對2019年 1～12月本院臨床藥師參與的765例抗感染會診病例進行回顧性分析，評價臨床藥師抗感染會診的干預效果，探討影響患者結局指標的相關因素，為進一步提高臨床藥師會診質量提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：納入2019年1～12月臨床藥師會診指導抗菌藥物使用的患者；性別、年齡及科室不限。

排除標準：① 同一患者接受多次會診的病例。② 會診后3天內死亡或放棄治療出院的病例。③ 病程記錄里未記錄臨床藥師會診意見的病例。

1.2 結局指標

根據《抗菌藥物臨床試驗技術指導原則》，將干預效果[8]分為有效和無效。有效：患者癥狀、體征、實驗室檢查指標3項中有1項及以上恢復正常。無效：患者病情無明顯改善或加重。

1.3 結局測量時間

會診結束后3～7天。

1.4 數據收集及錄入

通過醫院信息系統(hospital information system,HIS)調取所有會診病例，采用Excel 2016軟件對會診病例的相關信息，包括性別、年齡、申請會診科室、是否是特殊人群、會診模式、會診類別、會診藥師、是否有病原學、感染部位、感染類別、會診意見、意見是否被采納、干預效果等內容進行分類匯總統計。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 抗感染會診數據整理流程

2019年1月1日～12月31日，臨床藥師共會診995例，排除非抗感染會診61例，共收集抗感染會診934例；按照排除標準，最終納入有效抗感染會診病例765例。見圖1。

圖1 抗感染會診統計流程圖

2.2 會診病例的基本信息分布

765例抗感染會診病例中，98.17%(751例)的會診為普通會診、1.83%(14例)的會診為多學科會診；抗感染會診共覆蓋全院22個科室，其中外科522例(68.24%)、內科243例(31.76%)；會診量靠前的科室為肝膽外科356例(46.54%)、消化內科223例(29.15%)、婦科51例(6.67%)；非抗感染藥師會診106例(13.86%)、抗感染藥師會診659例(86.14%)。

2.3 會診患者的基本情況

765例會診患者中，男性442例(57.78%)、女性323例(42.22%)；年齡1～95歲，平均年齡(57.12±16.44)歲；肝腎功能不全患者占24.31%(186例)；9.80%(75例)的患者伴有低蛋白血癥；30.20%(231例)的患者有基礎疾病，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、冠心病。

2.4 會診患者的感染情況

765例會診患者中，209例(27.32%)有病原學，556例(占72.68%)無病原學；65.10%(498例)的患者伴有體溫升高；86.67%(663例)的患者伴有炎癥因子指標(如C-反應蛋白、降鈣素原)升高；66.54%(509例)的患者伴有血象(白細胞計數、中性粒細胞計數)升高。從感染部位上來看，腹內或消化系統感染占42.22%(323例)；手術切口感染占12.42%(95例)；不能明確感染部位占12.03%(92例)；呼吸系統感染占11.76%(90例)；中樞神經系統感染占5.10%(39例)；血液系統感染占4.71%(36例)；其他部位感染占11.76%(90例)。

2.5 會診意見情況

抗感染會診意見結果顯示，制定初始抗感染治療方案105例(13.73%)；病情評估及更換抗感染方案277例(36.21%)；病情評估及停用抗菌藥物33例(4.31%)；不改變抗菌藥物品種只調整用法用量13例(1.70%)；根據病原學結果制定抗感染方案82例(10.72%)；維持原抗感染方案128例(16.73%)；需聯合使用抗菌藥物37例(4.84%)；需升級使用特殊使用級抗菌藥物83例(10.85%)；其他7例(0.92%)。

765例會診中，醫師完全采納臨床藥師的會診意見665例(86.93%)；部分采納臨床藥師會診意見45例(5.88%)；未采納臨床藥師會診意見55例(7.19%)。總體會診意見采納率為92.81%。

2.6 結局指標

765例會診病例中，572例(74.77%)患者抗感染治療有效；193例(25.23%)患者治療無效。

3 影響治療效果的因素分析

3.1 單因素分析

765例會診病例中，干預有效組572例；無效組193例。結果顯示，會診類型、體溫、特殊人群以及會診意見采納情況對干預效果的影響有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析結果 n(%)

(續表)

3.2 多因素logistic回歸分析

會診意見部分采納與采納均歸類為采納，共計710例。以干預效果作為因變量，以患者年齡以及單因素分析中得到的4個具有統計學意義的變量作為自變量，進行logistic回歸分析。結果顯示，低蛋白血癥、肝腎功能不全、體溫以及會診意見采納情況對干預效果具有統計學差異(P<0.05)，見表2。在其他因素不變的情況下，臨床醫師采納臨床藥師會診意見有助于提高患者抗感染治療的效果[OR=3.079，95%置信區間(CI)1.727～5.489]。

表2 logistic回歸分析結果

4 討論

本研究通過回顧分析本院2019年抗感染會診病例，對臨床藥師抗感染會診的效果進行了評價，并分析了可能影響干預效果的相關因素。結果顯示，會診病例抗感染治療有效率為74.77%。logistic回歸結果顯示，低蛋白血癥、肝腎功能不全、體溫以及會診意見采納情況是影響患者抗感染治療效果的重要因素。

本研究計算的會診病例抗感染治療有效率(74.77%)略高于文獻[9]報道的69.03%。分析其原因：① 本研究與文獻中的排除標準有差異。本研究納入了需要使用特殊使用級抗菌藥物而申請會診的病例。因本院從信息系統上限定了特殊使用級抗菌藥物必須經過臨床藥師審核，因此某些科室臨床醫師在開具特殊使用級抗菌藥物前，會申請抗感染臨床藥師會診。② 本院是河南省抗菌藥物臨床應用管理質控中心，醫院對抗菌藥物管理相當嚴格，抗菌藥物合理使用情況與科室績效考核、醫師職稱晉升等直接掛鉤，因此臨床科室重視抗菌藥物的使用，尤其是特殊使用級抗菌藥物的使用。

患者的抗感染治療效果受多種因素影響，本研究通過多因素分析發現，低蛋白血癥、肝腎功能不全、體溫以及會診意見采納情況是影響抗感染治療效果的重要因素。蛋白結合對抗菌藥物的藥動學有重要影響[10-11]。低蛋白血癥是重癥感染患者常見的合并癥，是抗菌藥物治療失敗的重要原因之一[12]。低蛋白血癥主要影響高蛋白結合率的抗菌藥物在體內的分布和代謝。低蛋白血癥時，游離藥物濃度增加、藥物清除增快，故血清中游離藥物濃度低于正常白蛋白的藥物濃度。肝腎功能不全時，可選擇的抗感染治療方案及給藥劑量受到限制，抗感染治療效果差。

多因素logistic回歸分析發現，采納臨床藥師會診意見對感染干預效果有統計學影響(P=0.000，OR=3.079，95%CI 1.727～5.489)。與未采納會診意見相比，臨床藥師會診干預能夠有效改善抗感染治療的效果。研究發現，會診藥師專業對感染干預效果的影響無統計學差異(P>0.05)。這主要是因為：① 本院抗感染臨床藥師數量有限。本院實施“A+X”網格化藥學服務模式[13]，每名臨床藥師負責11個左右亞專科，非抗感染藥師也必須加強抗感染知識的學習。② 加強所有臨床藥師抗感染理論知識的學習。在會診過程中，由抗感染藥師帶教非抗感染藥師，解決非抗感染藥師在會診過程中遇到的問題。

本研究存在一定的局限性：① 本研究為回顧性觀察性研究，在數據收集及評估過程中，受限于病程記錄的完整性及相關輔助檢查的及時性。② 本研究為單中心研究，樣本量有限，結論還需要開展多中心、大樣本來進一步研究驗證。對于感染性疾病，臨床藥師會診是主要的干預方式，下一步研究可集中在特定種類感染性疾病臨床藥師干預效果的前瞻性隊列研究。