疏肝散結湯聯合米非司酮在腹腔鏡術后子宮肌瘤患者中的應用

陳 靜，單永梅

(周口市兒童醫院婦產科，周口 466000)

子宮肌瘤以子宮肌層細胞突變及激素分泌紊亂為特征，可引起腹部墜脹、疼痛、子宮異常出血等癥狀[1]。手術及藥物療法是治療子宮肌瘤的主要手段，對于子宮肌瘤較小的患者，可實施藥物治療，以達到縮小瘤體體積的目的[2]。而對于子宮肌瘤較大或數目較多的患者，為快速緩解患者癥狀，可實施綜合療法治療。腹腔鏡手術作為微創手術，具有多種優勢，已逐漸取代傳統開腹手術，現已被廣泛用于子宮肌瘤治療，且療效確切。但經手術治療后，患者仍有肌瘤復發風險。為減少患者術后復發，術后多建議為患者使用藥物治療。米非司酮是治療子宮肌瘤的常用藥物，但長期用藥可造成患者激素調節功能異常，療效不理想。中藥治療子宮肌瘤具有標本兼治、毒副作用少等優勢[3]。疏肝散結湯出自名老中醫印會河的《名醫治驗良方》，具有散瘀止痛、疏肝理氣等功效，將疏肝散結湯應用于子宮肌瘤治療中，被證實可改善患者體征、癥狀，縮小子宮肌瘤體積[4]。但疏肝散結湯多直接用于子宮肌瘤的治療，用于預防術后子宮肌瘤復發的效果并不明確，且相關研究較少。為指導子宮肌瘤患者腹腔鏡術后藥物治療，減少復發，本研究選取了醫院確診后符合腹腔鏡手術指征并擬行腹腔鏡手術治療的子宮肌瘤患者，進一步觀察疏肝散結湯聯合米非司酮用于子宮肌瘤術后的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年1月本院收治的70例血瘀證子宮肌瘤患者作為研究對象，采用單盲法，并根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，各35例，治療期間無患者脫落。患者及家屬知情同意，本院醫學倫理委員會批準本研究。兩組一般資料比較，無統計學差異(P>0.05)，具有可對比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

中醫診斷標準：符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中血瘀證診斷標準，主癥為癥積、下腹刺痛、痛處固定、離經之血、皮下瘀斑；次癥為善忘、狂躁、局部感覺異常、人工流產史或手術史；舌脈粗張，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，無脈、脈澀、弦遲或沉弦。以上主癥2項兼次癥1項即可確診。

西醫診斷標準：符合《婦產科學》[6]第7版中子宮肌瘤診斷標準，并經宮腔鏡檢查確診。

1.3 納入標準和排除標準

納入標準：① 符合上述西醫診斷標準及中醫血瘀證者。② 經彩色多普勒超聲檢查見子宮增大，體積≥孕10周者。③ 子宮肌瘤直徑<10 cm者。④ 子宮肌瘤數目≤3者。⑤ 均可耐受有關治療，遵醫囑正確用藥者。⑥ 患者及家屬知情同意。

排除標準：① 入組前3個月接受過相關治療者。② 對本研究藥物有過敏史者。③ 合并惡性子宮腫瘤者。④ 合并其他生殖系統良性腫瘤者。⑤ 盆腔嚴重粘連者。⑥ 妊娠及哺乳期婦女。

1.4 治療方法

全部患者均接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療。患者取膀胱截石位，全麻。經臍部作5～10 mm小孔，建立二氧化碳氣腹，置入腹腔鏡，觀察子宮肌瘤數目、位置及大小，向瘤體周圍注入2～3 ml羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字H20103246，規格500 ml/瓶)及6U垂體后葉注射液(北京賽升藥業股份有限公司，國藥準字H11021254，規格1 ml/支)，用超聲刀分離、剝除瘤體及附近受累組織。雙極電凝止血，沖洗創口，縫合。

對照組于腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術后給予米非司酮治療，患者于月經來的第1天開始用藥，睡前口服米非司酮片(北京法莫斯達制藥科技有限公司，國藥準字H20143063，規格25 mg)，12.5 mg/次，qd，服藥后1 h禁水禁食。連續服用24天后，停藥7天后再次用藥。于治療12周后評估療效。

觀察組于腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術后給予自制疏肝散結湯聯合米非司酮治療，米非司酮用法同對照組，自制疏肝散結湯，方劑組成如下：三七粉3 g，沒藥、乳香各6 g，甘草、桃仁各9 g，土鱉蟲10 g，蒲黃、延胡索、川芎、枳殼各12 g，香附、赤芍、柴胡各15 g，丹參20 g。上述藥材每日1劑，取1000 ml水煮沸，繼續煎煮至200 ml，分兩份于早晚溫服。患者月經期間不服藥，非經期需每日服藥。于治療12周后評估療效。

1.5 觀察指標

1.5.1主要療效指標

① 分別于治療前、治療12周后，比較兩組性激素水平：抽取患者空腹靜脈血4 ml，以3000 r/min的速度離心15 min，取血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測雌二醇(estradiol，E2)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)及促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)水平。② 隨訪12個月，記錄兩組術后 0～3個月、4～7個月、8～12個月的復發率及12個月內總復發率。采用Vividi彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)診斷，若見子宮有包膜光滑、形態規則、邊界清晰的結節，則判定為子宮肌瘤復發。

1.5.2次要療效指標

① 分別于治療前、治療12周后，比較兩組中醫證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中有關內容評估證候積分，癥積，下腹刺痛、痛處固定，離經之血，皮下瘀斑各項主癥按照無、輕、中、重各計0、2、4、6分。總分為0～24分，分值越高，代表患者癥狀越嚴重。② 記錄兩組治療期間不良事件發生情況：包括腹痛、腹瀉、惡心、乏力、頭暈、下腹痛、陰道不規則流血、月經紊亂。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 性激素水平

治療前，兩組E2、LH、FSH水平比較，無統計學差異(P>0.05)。治療12周后，兩組E2水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組；兩組LH、FSH水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組，有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組性激素水平比較

2.2 術后12個月內的復發率

兩組術后隨訪各時段的復發率比較，無統計學差異(P>0.05)。觀察組術后12個月內總復發率低于對照組，有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后12個月內的復發率比較 n=35，n(%)

2.3 中醫證候積分

治療前，兩組中醫證候各項主證積分及總積分比較，無統計學差異(P>0.05)。治療12周后，兩組中醫證候各項主證積分及總積分均較治療前降低，且觀察組均低于對照組，有統計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組中醫證候積分比較 分

2.4 不良事件

兩組治療期間均無不良事件發生。

3 討論

西醫認為，子宮肌瘤作為激素依賴性疾病，發病與孕激素、雌激素等激素水平過高密切相關；治療通常采用手術和藥物療法，其中單純的藥物治療效果較差，多采取手術治療。手術治療子宮肌瘤雖能獲得較理想的效果，但患者術后仍有復發風險，通常會在術后給予患者一段時間的藥物治療，以提高手術治療效果，改善患者預后[7]。

米非司酮是避孕藥，屬于抗孕酮類藥物，多用于藥物流產，能夠與孕激素受體結合，促使蛻膜壞死變形，抑制孕激素活性[8]。米非司酮單獨用于子宮肌瘤治療中，可改善孕激素、雌激素等性激素水平，從而抑制子宮肌瘤病情進展，延緩子宮肌瘤生長，進一步縮小瘤體體積，改善患者癥狀[9]。而研究指出，單獨采用米非司酮治療效果不穩定，患者病情難以在短時間內得到明顯改善，將該藥與腹腔鏡手術治療聯合后，患者整體治療獲益明顯提升[10]。但需要注意的是，米非司酮屬于激素類藥物，術后長期服用易引發不良反應，并可形成用藥依賴性，停藥后仍有復發風險。因中藥療法具有獨特優勢，可考慮將手術、西藥療法與中藥療法結合，以達到提高治療整體獲益的目的，進而減少術后子宮肌瘤復發。

中醫學認為，子宮肌瘤屬于“月經過多”“癥積”“崩漏”等范疇，病位在胞宮，病因在于內傷七情、外感六淫，月經閉積瘀血或產后瘀血未盡，加之恚怒傷肝，氣逆而致血滯，留滯日積，血滯沖任胞宮，日久結塊而成瘤；病機為瘀血阻滯，臟腑經絡失調，故治療應以補氣、化瘀活血為原則[11]。疏肝散結湯由多味中藥組成，方中赤芍味苦，歸脾、肝經，性微寒，可化瘀活血、止痛，柴胡味苦，歸肺、膽、肝經，性微寒，具有疏肝理氣、解郁之功，兩者共為君藥。三七味甘、微苦，歸胃、肝經，性溫，具有消腫散瘀、止血之功；沒藥味苦、辛，歸肝、心、脾經，性平，可消腫活血、生肌；乳香味辛、苦，歸肝、脾、心經，性溫，可生肌、消腫定痛、活血調氣；桃仁味苦、甘，歸肝、心、大腸經，性平，可祛瘀活血；土鱉蟲味咸，歸肝經，性寒，可活血化瘀；蒲黃味甘，歸心、肝經，性平，可化瘀通淋、止血；延胡索味苦、辛，歸脾、肝經，性溫，可理氣止痛、活血散瘀；川芎味辛，歸膽、肝、心包經，性溫，可行氣活血、止痛；枳殼味苦、辛、酸，歸胃、脾經，性溫，可行滯理氣、寬中；香附味辛、微甘、微苦，歸三焦、肝經，性平，可調經止痛、行氣解郁；丹參味苦，歸肝、心經，性微寒，可活血止痛，祛瘀；甘草味甘，歸胃、肺、脾、心經，性平，可祛痰益氣、補脾、定痛緩急、調和諸藥。諸藥配伍，共奏補氣、化瘀活血之功，與子宮肌瘤的中醫治療原則吻合，故使用后可收效[12-13]。現代藥理學研究發現，赤芍具有抗腫瘤的功能；三七具有調節物質代謝、抗腫瘤的功能；甘草具有抗癌、保肝的功能；蒲黃具有興奮子宮平滑肌的功能；川芎具有抗腫瘤、改善微循環、增強免疫的功能；枳殼可對子宮發揮興奮或抑制的雙重作用；香附有松弛平滑肌和雌激素樣作用；丹參具有性激素樣作用[14-15]。本研究在腹腔鏡手術治療及米非司酮治療的基礎上，對觀察組聯合使用自擬疏肝散結湯治療，結果顯示，觀察組治療后E2水平低于對照組，LH、FSH水平均高于對照組，提示腹腔鏡手術聯合米非司酮及疏肝散結湯可更為有效地改善子宮肌瘤患者性激素水平。此外，本研究還觀察了患者的中醫證候積分，結果顯示，治療12周后，觀察組中醫證候各項主證積分及總積分均低于對照組，提示子宮肌瘤患者經腹腔鏡手術聯合米非司酮及疏肝散結湯治療可促進患者癥狀恢復，患者各項主證得到較好改善。

此外，本研究還觀察了兩組患者治療期間不良事件及術后復發率，結果顯示，觀察組術后隨訪12個月內總復發率低于對照組，兩組治療期間均無不良事件發生，提示腹腔鏡術后應用疏肝散結湯聯合米非司酮治療可預防子宮肌瘤病情復發，且用藥有較好的安全性。因此，腹腔鏡手術聯合米非司酮及疏肝散結湯可提高患者臨床獲益，具有推廣應用價值。

綜上所述，疏肝散結湯聯合米非司酮可預防子宮肌瘤患者術后復發、促進患者癥狀恢復、改善患者性激素水平，有助于提高手術治療整體獲益。