辨證中藥穴位貼敷結合十二時辰養生防治高血壓的臨床研究

焦大圣，閆衛紅，戴雁彥，張文征，謝淑蕓，祝京平，陳藝蕓，徐曉芳，貫家康，張璐瑤

(1 北京市豐臺區南苑醫院心血管科，北京 100076；2 北京中醫藥大學東直門醫院健康管理中心，北京 100007；3 北京中醫藥大學東直門醫院心血管科，北京 100700；4 北京中醫藥大學東方醫院質控辦，北京 100078；5 北京中醫藥大學東直門醫院檢驗科，北京 100700)

高血壓病是由多種復雜且相互作用因素引起的進行性心血管綜合征[1]。近年來，隨著我國老齡化步伐的加快、生活壓力的增大和生活方式的改變，高血壓病的發病率越來越高。2015年調查顯示[2]，18歲以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%，高于1991年(知曉率、治療率、控制率分別為26.3%、12.1%和2.8%)和2002年(知曉率、治療率、控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%)，但離治療目標還有一定差距。對于高血壓病的防治，目前倡導以改善生活方式為主，并貫穿高血壓治療的各個階段(低鹽、戒煙、限酒、運動等)，防治重心前移，從重視治療為主，轉變為預防為主，包括未病先防、已病防變等。對于首次診斷的低、中危高血壓病患者進行有效干預，體現了中醫“上工治未病”的健康思想。傳統中醫藥在我國歷史久遠，自古以來就有中醫防治眩暈(高血壓)的記載，效果得到歷代醫家的肯定。近年來探索運用中醫外治法中藥穴位貼敷治療高血壓病已有較多嘗試，本研究采用辨證用藥、辨證選穴并舉進行中藥穴位貼敷治療并結合十二時辰養生穴位按摩中醫綜合調治方法，對60例低、中危高血壓病患者進行治療，取得了較好的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月1日～2018年8月31日于本院心血管科門診就診或國際部健康管理中心體檢首次發現的低、中危原發性高血壓(1、2級)患者60例作為研究對象，并根據中醫辨證分為肝陽上亢組(n=18)、痰濕壅盛組(n=19)和陰虛陽亢組(n=23)。其中，1級高血壓39例，2級高血壓11例；男性32例，女性28例；年齡27～75歲。

1.2 診斷標準

1.2.1西醫診斷標準

根據《中國高血壓防治指南2010》[3]的原發性高血壓診斷標準、分級標準及心血管風險分層標準進行判定。

1.2.2中醫證候診斷標準

參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]證型標準進行判定。肝陽上亢型主癥：眩暈、頭痛、急躁易怒；次癥：口苦、口干、目赤、面紅、便秘、溲赤；舌脈：舌紅、苔黃、脈弦而數。痰濕壅盛型主癥：眩暈、嘔吐痰涎、胸悶、頭痛、頭重如裹；次癥：心悸、失眠、食少、口淡；舌脈：舌胖苔膩、脈滑。陰虛陽亢型主癥：五心煩熱、眩暈、腰膝酸軟、頭痛；次癥：心煩、失眠、耳鳴、口干；舌脈：舌紅少苔、脈弦而細數。(辨證分型符合主癥1項、次癥2項或主癥2項，并結合舌脈即可診斷。)

1.2.3納入標準

① 符合《中國高血壓防治指南2010》中原發性高血壓的診斷標準者。② 年齡18～75歲者。③ 無活動功能障礙或認知障礙者。④ 2017年9月1日～2018年8月31日就診者。⑤ 自愿參加臨床研究，且在家能夠遵從研究要求完成家庭自測血壓者。

1.2.4排除標準

① 妊娠或哺乳期婦女。② 繼發性高血壓或有嚴重基礎疾病者，如肝功能不全(ALT或AST≥正常值3倍)、嚴重腎功能不全(血清肌酐>2 ml/dl)等。③ 存在肢體活動障礙或精神失常者。④ 酒精過敏、過敏體質或治療過程中對藥物不能耐受者。⑤ 伴有嚴重心律不齊或心肺功能衰竭者。⑥ 合并嚴重血液系統疾病或急性、亞急性腦血管疾病者。

1.2.5病例選擇診斷過程

① 嚴格按照診室血壓測量步驟測量診室血壓，結合患者癥狀、診室血壓值、未服用過降壓藥等選擇病例并開具24 h動態血壓監測檢查。根據24 h動態血壓監測結果和復測兩次診室血壓值做出高血壓診斷。② 對確診高血壓病的患者排除繼發性高血壓的可能。③ 選擇符合納入標準、排除標準的低、中危原發性高血壓(1、2級)患者，同時進行中醫證型分組。

1.3 干預措施

中藥穴位貼敷結合十二時辰養生穴位按摩。

1.3.1中藥穴位貼敷

根據證型選擇穴位，肝陽上亢型選用神闕穴、涌泉穴、太沖穴、太溪穴；痰濕壅盛型選用神闕穴、涌泉穴、足三里穴、三陰交穴；陰虛陽亢型選用神闕穴、涌泉穴、太沖穴、肝俞穴。

辨證選擇貼敷藥物，肝陽上亢型選用夏枯草、石決明、鉤藤、懷牛膝；痰濕壅盛型選用茯苓、澤瀉、車前子、萊菔子；陰虛陽亢型選用夏枯草、鉤藤、女貞子、桑寄生。草藥研細粉末，劑量為1∶1∶1∶1，醋調。

方法：局部75%乙醇消毒，穴位貼片固定，視患者皮膚耐受情況，每日貼敷為6～8 h，雙側同時貼敷，7天為1個療程，療程間隔1天，共治療4個療程。

1.3.2十二時辰養生穴位按摩

肝陽上亢者于每日午時(11∶00～13∶00)按摩少沖穴、太沖穴；痰濕壅盛者于每日巳時(9∶00～11∶00)按摩三陰交穴、足三里穴；陰虛陽亢者于每日酉時(17∶00～19∶00)按摩太溪穴、涌泉穴、三陰交穴。每日每穴按摩5 min，順補逆瀉，按摩強度應達到局部有酸脹感、個人能夠耐受為宜。

1.4 療效判定標準

1.4.1血壓療效判定標準

顯效(具備以下任何一項)：① 舒張壓下降 10 mmHg 以上，并達到正常范圍。② 舒張壓雖未降至正常范圍，但較治療前下降20 mmHg或以上。有效(具備以下任何一項)：① 舒張壓下降不及 10 mmHg，已達到正常范圍。② 舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但未達到正常范圍。③ 收縮壓較治療前下降30 mmHg以上。無效：未達到以上顯效和有效標準[3]。

1.4.2中醫證候療效判定標準

參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》中醫證候療效標準進行判定[4]。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥30%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.5 統計學分析

1.6 質量控制

1.6.1病例納入質量控制

嚴格按照納入標準、排除標準納入病例，每位納入患者均需簽署知情同意書。

1.6.2穴位貼敷及按摩質量控制

根據中醫辨證分型，對納入患者進行相應穴位定位方法的培訓，發放穴位定位圖解；首次穴位貼敷、按摩由研究人員輔助患者進行，使其掌握正確的穴位貼敷、按摩方法，并將研究人員的聯系方式留予患者，患者在貼敷、按摩過程中遇到問題可隨時與研究人員聯系。

1.6.3家庭自測血壓質量控制

要求每位患者認真填寫家庭自測血壓表，對納入患者進行正確血壓測量方法培訓。將患者家中血壓計測量的結果與本院水銀柱血壓計測量的結果進行對比，若存在較大偏差，患者需更換血壓計，以保證測量數據的準確性。

1.6.4數據獲取與匯總質量控制

嚴格按照課題設計，對參與研究人員進行統一培訓，使其充分掌握本課題的研究具體流程，明確病例報告表(case report form，CRF)表中每一條目的具體含義和表格的填寫要求；及時對入組患者進行隨訪及數據收集；數據匯總由兩名研究人員同時進行，用2016版Excel建立電子數據庫，錄入完畢核對無誤后方可進行數據分析。

2 結果

2.1 中醫證候改善情況

2.1.1中醫證候總積分

經治療，患者中醫證候積分較治療前下降，有統計學差異(P<0.01)。見表1。

表1 治療前和治療后中醫證候總積分比較分

2.1.2各證型中醫證候積分療效評價

中醫證候改善總有效率為93.3%。其中，肝陽上亢組有效率為94.4%，痰濕壅盛組有效率為89.5%，陰虛陽亢組有效率為95.7%。見表2。

表2 不同證型中醫證候積分療效評價n(%)

2.2 血壓值變化情況

2.2.124 h平均血壓值變化

經治療，患者24 h平均收縮壓、舒張壓較治療前均有所下降，有統計學差異(P<0.01)。見表3。

表3 治療前和治療后24 h平均血壓值比較

2.2.2家庭自測血壓的變化情況

經治療，患者第四療程家庭自測血壓較第一療程有所下降，有統計學差異(P<0.01)。見表4。

表4 第一療程和第四療程家庭自測血壓值比較

2.2.3診室血壓變化情況

經治療，患者診室血壓變化較治療前有所下降，有統計學差異(P<0.01)。見表5。

表5 治療前和治療后診室血壓值比較

2.2.4不同證型降壓療效評價

降壓總有效率為76.7%。其中，肝陽上亢組有效率為83.3%，痰濕壅盛組有效率為63.2%，陰虛陽亢組有效率為82.6%。見表6。

表6 不同證型降壓療效評價 n(%)

2.3 安全性及不良反應

本研究進行過程中，共有7例受試者出現不同程度的皮膚過敏。其中，6例對穴位貼片過敏，1例對貼敷藥物過敏，主要表現為瘙癢、皮疹，退出研究后均自行恢復。60例受試者治療前和治療后血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血糖、血脂均未見明顯異常。

3 討論

現代醫學認為，高血壓的發病受諸多因素影響，尤其是遺傳因素和環境因素的相互作用，這種作用的具體機制至今尚無完整且統一的認識。高血壓的發病亦與不良生活方式密切相關，高鈉、低鉀膳食、超重和肥胖、過量飲酒、精神緊張、缺乏體力活動等均可導致機體出現一系列的生理病理反應，從而導致血壓升高。生活方式干預已經成為高血壓治療的最基本措施。對于初次診斷為低、中危高血壓病患者，應盡早進行生活方式干預而非藥物治療，包括戒煙限酒、適量運動、減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入、控制體重、減輕精神壓力、保持心理平衡等。

高血壓病屬于中醫“眩暈”“頭痛”“肝風”等范疇。眩暈最早的記載可追溯至《黃帝內經》，被稱之為“眩冒”；《靈樞·海論》曰“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”。中醫學認為高血壓病是受飲食、情志、外邪、素體虧虛等多方面因素影響，以肝臟為主要病位，如《素問·至真要大論》云“諸風掉眩，皆屬于肝”；與脾腎兩臟密切相關，以風、火、痰、瘀為主要病理因素，如《靈樞·大惑論》“故邪中于頂，因逢……目眩以轉矣”，朱震亨于《丹溪心法·頭眩》強調“無痰則不作眩”，清代《醫宗金鑒》“瘀血停滯……神迷眩運，非純用破血行血之劑，不能攻逐蕩平也”。其病機多以虛實論斷，虛證者主要為肝腎陰虛、氣血虧虛、陰陽兩虛等，實證者主要為肝火亢盛、痰濕阻滯、瘀血阻絡等，臨床中常多種病理因素同時存在，形成虛實夾雜證。

漢代張仲景在《傷寒雜病論》中曾記載外敷、熨等多種外治方法，并列舉了許多貼敷方，且方證齊備。清代醫家吳師機曰：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者，法耳。”辨證選穴與辨證選擇貼敷藥物相結合這種中醫內病外治的特殊療法，契合了中醫治病的整體觀念。近幾年，遵循針灸取穴原則，中藥穴位貼敷治療高血壓已逐漸應用于臨床，藥性從表入里，輸布經脈，通過經絡調節與有效中藥成分調節，雙管齊下，改善血液循環，恢復臟腑功能，機體整體功能得到協調，從而血壓下降[5]，療效值得肯定。貼敷的穴位選擇和藥物選擇各異，根據現有的文獻報道，大多為辨證的選穴或者辨證的選擇貼敷藥物，穴位多選用涌泉穴、神闕穴、內關穴、三陰交穴、足三里穴等，其中涌泉穴、神闕穴為貼敷療法治療高血壓最常用的腧穴[6]；貼敷藥物則以藥性理論為基礎，根據藥物四氣五味、升降浮沉、性味歸經辨證選用。本研究通過辨證的選穴和辨證的選擇貼敷藥物相結合，進一步加強了中藥穴位貼敷治病的療效，在高血壓的外治中取得了較好的療效。

在選穴方面，本研究各證型均選用了臨床應用較多的涌泉穴、神闕穴，涌泉穴為足少陰腎經之經穴，通于十二經脈和奇經八脈，全身經脈都直接或間接到達涌泉穴，為脈氣所出之處，亦為陽經與陰經相接續之穴,功效主降，可引氣血下行。神闕穴位于臍部，現代解剖學認為，臍部表皮角質層較薄，無皮下脂肪組織，臍下腹膜分布著豐富的靜脈網，藥物容易進入血液循環，發揮治療作用[7]。神闕穴貼敷廣泛用于臨床婦、外、內、兒科等多個系統疾病的治療，其聯通五臟六腑、全身經脈，藥物貼敷刺激神闕穴，通過經氣循行，達到疏通經絡、調整臟腑功能,從而達到恢復機體生理功能的作用。肝陽上亢型加用太沖穴、太溪穴，太沖穴能疏肝理氣、平肝息風[8]，太溪穴為腎經原穴，滋補腎陰以助潛陽。陰虛陽亢型加用太沖穴平肝疏肝、肝俞穴養肝疏肝，虛實同調。痰濕壅盛型加用足三里穴、三陰交穴，足三里為胃經之合穴，有健脾化濕、升降氣機之作用，三陰交穴平調肝、脾、腎三臟以助水濕氣化通利。

本研究在藥物的辨證選擇方面，肝陽上亢組，夏枯草苦、寒入肝經，清瀉肝經上繞之火；石決明咸、寒歸肝經，具有平肝、涼肝之效；鉤藤性涼，可清肝熱、平肝陽，懷牛膝引火引血下行，與夏枯草、石決明、鉤藤共奏清肝平肝降壓之效。現代中藥藥理研究表明，石決明、夏枯草、鉤藤單品均有降壓作用[9]。痰濕壅盛組，茯苓甘、淡歸脾腎二經，利水滲濕兼能健脾，澤瀉甘、淡、寒入腎、膀胱經，具有利水滲濕、兼瀉相火之功，車前子利尿通淋兼有清肝，萊菔子善行氣化痰，與茯苓、澤瀉、車前子協同共奏健脾行氣、利濕化痰之效；現代中藥藥理研究表明，澤瀉的藥理作用集中在降血壓、降血脂、降血糖、利尿、抗氧化保護血管內皮等[10]；茯苓的利尿作用機制與茯苓素具有潛在的拮抗醛固酮受體活性有關，能促進機體水鹽代謝[11]。陰虛陽亢組，女貞子、桑寄生同入肝腎經，女貞子滋補肝腎之陰血、桑寄生溫補腎陽于陽中求陰，與夏枯草、鉤藤共奏滋補陰血、平肝潛陽之效。實驗研究表明，女貞子、桑寄生等補腎為主的中藥復方改善高血壓患者的臨床癥狀可能與其調節主動脈內皮舒縮因子的分泌,改善主動脈內皮舒縮功能有關。另外，諸藥用醋為賦形劑，取其可以幫助藥物透皮吸收，為目前中藥穴位貼敷的常用方法[12]。

十二時辰養生學思想源于《黃帝內經》，十二時辰與人體的臟腑經絡有著密切的關系，每一個時辰對應一個臟腑和經絡，十二時辰養生穴位按摩是在不同的時辰按摩其相對應的經絡穴位，能更好地調節十二經脈氣血運行。穴位貼敷中醫外治法再結合十二時辰中醫養生理論，對十二經脈進行綜合調理，兩者相輔相成，以增強療效。本研究對肝陽上亢證、痰濕壅盛證、陰虛陽亢證三個證型的高血壓病患者在不同時辰選擇相應的穴位進行穴位按摩干預，肝陽上亢者，根據母實瀉其子，于每日午時心經最旺時按摩少沖穴、太沖穴以助潛陽之功。痰濕壅盛者，于每日巳時脾經最旺時按摩三陰交穴、足三里穴以調脾化濕；陰虛陽亢者，為肝腎陰虛，水不涵木，腎為肝之母，黃昏為酉時腎經最旺，選取太溪穴、涌泉穴、三陰交穴進行按摩，以調肝補腎。

中藥穴位貼敷降壓經皮給藥的優勢在于避免了肝臟的首過效應和胃腸道對藥物的破壞，有效地提高了血藥濃度。通過藥物對穴位刺激、傳感經絡以調節相應臟腑的生理功能，協同發揮降壓作用，且穴位按摩在緩解患者緊張情緒的基礎上，可增強血管彈性，加快機體血液循環，加快血管惰性物質的消除速度，從而降低血管脆性[13]。本研究通過辨證選穴、辨證選藥結合十二時辰養生穴位按摩中醫綜合調治方法治療低、中危原發性高血壓，效果較佳，降壓總有效率可達76.7%；中醫證候改善總有效率可達93.3%，不良反應的發生率低、程度輕，值得臨床進一步探索研究。