證據與機制：貧窮與抑郁、焦慮的因果關系

貧窮和常見精神疾病間的因果關系?；诶碚摵徒涷炞C據得到的機制：貧窮和抑郁焦慮障礙互為因果、相互交織

為什么生活在貧困中的人更容易被精神疾病影響呢？這篇綜述聚焦于貧窮和常見精神疾病抑郁及焦慮間的雙向因果關系，利用交叉學科研究證據探究其背后機制。研究顯示：精神疾病會降低就業率從而減少收入，而精神衛生干預能夠促進經濟增長。同理，負面的經濟沖擊將會導致精神疾病，而現金援助之類的脫貧項目能促進精神健康。理解這些因果關系背后的機制對設計相關政策至關重要。

抑郁和焦慮是常見的精神疾病。在同一時間點上，各有3%～4%的世界人口受這兩種疾病困擾，而二者總共導致了全球8%的失能年數。與20世紀人們的先入之見相反，這些疾病其實并非“富貴病”。在一個給定的地區中，貧窮人口實際上相對于富裕人口更容易受精神疾病的困擾。抑郁、焦慮和自殺率與收入和就業率呈負相關的關系。社區中收入最低的群體相對于最高收入群體而言有1.5～3倍高的概率受抑郁、焦慮和其他常見精神疾病困擾。以印度為例，同一時間點上收入最低五分位的群體中約3.4%受抑郁困擾，而最高五分位群體只有1.9%如此（圖1）。

圖1 印度抑郁患病率和收入五分位分布的關系。印度2周內每個收入五分位分布中的平均抑郁患病率。誤差條標示了±1 SEM（標準誤）。數據來自2015—2016年印度國家精神衛生調查的分析

本綜述探究了貧窮與精神衛生水平間的雙向因果關系，以及其背后機制。大眾能夠理解貧窮與不理想的軀體健康相關，但往往忽視了精神疾病與貧窮間的重要關系。在傳統上，經濟學家和政策制定者很少會優先考慮精神衛生，精神衛生服務也未被視作一種脫貧方案，而近來這一現象有所改變。精神衛生服務相對于軀體健康系統來說資源不足。平均而言，各國明知全球抑郁、焦慮和其他精神疾病導致了約14%的失能年數，也僅將1.7%的衛生預算花在精神衛生上。中低收入國家的衛生總預算本來就少，分配在精神健康上的比例甚至更低（圖2）。盡管精神衛生領域的治療手段可能性價比較高，但在精神衛生方面如此低的投入導致了全球80%常見精神疾病的治療缺口，這相對于軀體疾病而言判若云泥。精神健康和軀體健康緊密相連：當軀體健康問題與精神疾病共病時，預后、失能情況及花費將會更加不良。然而不同于軀體健康問題，精神疾病會通過影響認知功能、偏好和信念而直接干擾經濟決策，從而使貧窮狀況進一步惡化。

圖2 國家收入分級情況下的精神衛生支出。世界銀行設定的四級收入分組的國家精神衛生預算占衛生總預算的平均百分數。數據來源于2017年WHO精神衛生圖譜，衛生總支出來源于WHO全球衛生支出數據庫

貧窮和精神疾病的因果關系如何？經濟政策能否促進精神健康呢？精神衛生干預能否減少貧困人口呢？理解個中關系的第一步就在于認識到精神衛生和貧窮的復雜性與多維度特征。精神健康最寬泛的定義是“一種個體能夠充分利用自己的能力應對日常生活中的壓力，工作卓有成效，并對社區做出貢獻的健康狀態”。這一定義同時涉及幸福感或生活滿足感以及與焦慮和情緒障礙相關的癥狀。二者顯然息息相關，抑郁和焦慮會影響幸福感，甚至可以說本質上精神健康與抑郁、焦慮等精神疾病是一個連續譜。

本文聚焦于抑郁及焦慮障礙這兩類最常見的精神疾病與貧窮的因果關聯證據，有關“精神健康”和“精神疾病”的定義以及評估介見工具欄1。盡管其他一些更為嚴重的精神疾病，譬如精神分裂癥與貧窮相關，也會對經濟成果產生深遠影響，本文不做討論。

工具欄1

抑郁和焦慮的定義和評估

本文中的抑郁指重性抑郁障礙，是包含精神運動功能改變、體重減輕、過度睡眠或睡眠不足、食欲下降、疲倦、難以集中注意力、負罪感或無價值感的極端感受以及自殺想法的癥狀群。根據美國精神醫學會的《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM-5），診斷抑郁還需要上述癥狀的持續時間超過2周。

本文中的焦慮指廣泛焦慮障礙，DSM-5中定義為超過6個月的時間內，感受到持久和過度的恐懼和憂慮，同時有以下3個或3個以上癥狀：坐立不安感、疲倦、難以集中注意力、易激惹、肌張力異常以及睡眠相關問題。其他一些定義則需要至少一種身體癥狀，如心悸、呼吸困難、惡心或腹部不適、眩暈或麻木感。

大人口樣本中的抑郁和焦慮評估往往通過非專業調查人員或自測問卷等手段進行。可靠性高的快速診斷工具所預測診斷的假陽性和假陰性率為10%～20%，且這在低收入國家中有效可行。廣泛應用的工具包括針對焦慮的廣泛性焦慮障礙7項量表（GAD-7），針對抑郁的患者健康問卷（PHQ-9），或針對常見精神疾病的自評問卷20項量表（SRQ-20）。這些量表通常關注受試者在過去幾周內體驗到的抑郁和焦慮癥狀（譬如悲傷、難以集中注意力或睡眠問題）。PHQ-9和GAD-7在每個用于定義重性抑郁障礙和廣泛焦慮障礙的癥狀上各有一道問題。臨床實踐中，抑郁和焦慮存在一定關聯性，正如二者共有一些相同的癥狀。

流行病學調查中心用抑郁量表（CES-D）被廣泛運用于研究經濟干預或經濟沖擊對精神健康的影響。一些研究中也會用到定制的精神健康指標，比如代表性的生活滿意度量表、“壓力指標”和憂慮或焦慮評估指標。實踐中，這些指標通常也會包含PHQ-9和GAD-7中的一些癥狀。

一些國家級調查已經納入了快速篩查工具，譬如英國縱向家庭調查和南非國家收入動態研究。

工具欄2

現金援助、降水沖擊與自殺

克里斯蒂安（Christian）、漢森（Hensel）和羅斯（Roth）在印度尼西亞調查了收入沖擊如何影響自殺率和抑郁率。他們以兩個自然實驗為基礎：各個地區不同時期開展的附帶條件的現金援助計劃，以及不同時間及地區內降水量所導致的農民收入變化。他們使用印度尼西亞家庭生活調研中包含的CES-D量表（10項問題）來評估抑郁。同時他們納入了自殺事件的發生率，其數據來自人口普查時鄉村首領的報告。

在第一批現金援助項目受益的地區中，他們發現了自殺數相較于未在第一批中受益的地區下降了18%（P<0.01），而這些地區在現金援助項目開始前表現出的自殺率相似。同時，人口普查年間因降水量充沛而糧食產量增加的鄉村地區，相對于干旱地區，其抑郁和自殺率都有所降低?，F金援助在經歷了干旱的地區發揮了更大作用，更大程度地降低了自殺率，這意味著這類政策能夠緩和經濟沖擊導致的精神健康問題（圖3）。

圖3 現金援助、自殺率和干旱?，F金援助的預期效果可由地區自殺率來評價，除了可以所有地區的居民為樣本外，可以現金援助到達時該地區是否發生干旱（降水量最低的20%）進行分類評價。誤差條標示了±1 SEM。星號標記了效應間的顯著差異；＊＊＊P<0.01

由于這一研究中的自殺事件僅僅納入了區域內水平，很難完全排除現金援助對象對村內其他人的外溢效應。這提示我們除了經濟學變量外，還需要更好地收集精神健康相關的數據。

與精神健康一樣，貧窮也擁有多個維度。本文調查了精神疾病和貧窮的主要經濟學維度（尤其是收入和失業）之間的因果關聯。本文還涉及貧窮的一些其他維度，包括低教育程度以及軀體健康問題導致的能力低下，以及相對貧窮和低社會地位。由于相關研究數量有限，本文在精神健康與商品及服務消費的關系上著墨較少，而這實際上是對貧窮更為直觀的一種經濟學評估。有關這一關系的現存證據爭議頗多，但精神疾病和消費的橫斷式相關性，相對于精神疾病和收入的相關性來得要弱。短期內，收入相對消費是更為不穩定的。精神健康和收入間更強的相關性提示，相比長期或持續的改變，精神健康可能會對短期經濟狀態的改變更為敏感。

本文討論了隨機對照試驗（RCT）中觀察到的脫貧項目和精神衛生治療。二者使個體的貧窮水平以及精神健康狀態都產生了變化，而這一過程并非刻意為之，因此同其他共有的風險因素全然無關，由此能夠獲得二者因果關系的證據。本文也討論了“自然實驗”，其中經濟條件和精神健康的變化都是自然發生的，可以稱得上是一個隨機過程。文中涉及的案例從譬如彩票中獎的意外橫財（其中中獎者被分入治療組，而未中獎者歸入對照組）到惡劣天氣的沖擊（會影響部分農民的收入）。

貧窮與精神健康的因果關系

失業和收入減少是貧窮的誘因之一，并常常成為精神疾病出現的前奏。自然實驗證據表明其中存在因果關系。以印度尼西亞鄉村為例，由于極端降水量帶來的農產品收成和收入不佳會導致抑郁和自殺率的增加（圖3和工具欄2）。類似的還有，奧地利因工廠關閉導致失業同隨后抗抑郁藥物使用以及精神疾病相關的住院治療數升高相關。美國部分地區貿易自由化程度更高，這些地區部分工人的收入和就業率降低，而同一批人中的藥物過量使用的致死率增加。失業除了導致收入減少這一誘因外，是否會損害精神健康并不明確，但我們認為兩種機制都參與了“絕望至死”的現象。

與此相反，收入和財富的增長能夠促進精神健康。以美國原住民部落為例，開展賭場生意的部落相對于其他部落在收入方面顯著上升，而焦慮水平相對降低。一些研究顯示彩票中獎者相對于中獎獎金更少或購買彩票而未中獎者，其精神健康水平更好。但如果控制購買彩票的次數和頻率，彩票中獎對精神健康只有很小影響或幾乎沒有影響。

評估脫貧項目的RCT研究能夠證明貧窮導致精神疾病的因果關系。一些評估現金援助和寬泛意義上的脫貧項目的研究發現其對精神健康顯著的正面影響，這些影響能夠在很長時間范圍內持續下去，持續到受助者最初因受助而慶賀的狀態完全消退之后。圖4展示了一項綜合這些研究的Meta分析。以肯尼亞現金援助項目為例，該項目向一些家庭提供了購買力平價計算后大約是400～1 500美元（大約3到12個月的家庭收入）的援助后，消費和幸福感提升的同時，抑郁、壓力和擔憂都有所減少。抑郁量表的評分在項目完成的4個月后下降了0.12個標準差（SD），而3年后下降了0.16個SD，當援助金額越大時，其效果也往往越強。

圖4 脫貧項目對精神健康的影響。評估低或中低收入國家脫貧項目的RCT研究以精神健康為指標，將其視為治療效果進行分析。正面的治療效果意味著更良好的精神健康水平?！艾F金援助”代表研究向低收入家庭提供無條件現金支持的效果。“多角度脫貧項目”代表研究通過提供多種支持方式的效果，尤其包括資產轉移、技能訓練、現金援助以及更好的儲蓄條件和醫療機會，以此使援助對象擺脫貧窮。治療效果以SD單位表示。如果存在多種后續評估結果，則以最后的結果為準。結果因試驗而異，其中涉及各類不同的篩選工具，針對常見精神疾?。ㄒ话憬】岛喢鲉柧鞧HQ-12）、抑郁癥狀（流行病學調查中心用抑郁量表CES-D和阿喬利心理評估APAI-R）、心理健康指標PWB以及應激知覺量表PSS?！案深A成本”代表實施干預所花費的總費用，若該數據不可得（大部分的現金援助研究如此），則以所有未經折算的援助金額總和替代。MER指市場匯率；PPP指購買力平價數（根據匯率折算的真實生活花費）。缺少計劃結束年數意味著在結果評估時該計劃仍在進行

多角度脫貧項目在精神健康方面的收益要高于單純的現金援助。近期對在6個國家進行的“畢業項目（Graduation Program）”進行了大規模評估，該項目對極貧窮的參與者提供了資產、集中技能訓練、暫時的現金援助、儲蓄刺激以及提供醫療衛生服務，而三年后參與者展現出消費和資產的增長。該項目同時實現了精神健康指數0.1 SD的增長，這是由幸福感的提升和精神痛苦的減輕所實現的。其他使用類似手段的項目也實現了相似的效果。這類項目的長期效果在經濟和精神健康方面甚至會進一步增強。以印度的一項畢業項目為例，治療組在7年后的精神健康指數有了0.24 SD的提升。

因此，基于大人口數據和各類試驗結論，正向經濟刺激能夠促進精神健康，而負向經濟沖擊則損害精神健康?？煽孔C據表明經濟條件變化會產生各類影響，證明貧窮確實會導致精神疾病。然而卻存在兩個例外，上述試驗所涉及的經濟狀態變化最多不過數年，必須考慮這類短期效應能否長期持續下去，或是進一步增強。下文的一些例證需要數十年才能觀察到其中的因果聯系。而其中存在享樂性適應，這一效應導致精神健康狀態最終會適應于環境變化，因此即使永久地提升某人的收入水平也只會產生一個有限的長期效應。當然，也存在正向經濟刺激被隨后的負向沖擊所干擾，使精神健康水平回到最初的水平，甚至進一步惡化的情況。我們需要從正在進行的現金援助計劃的長期評估中找到這一問題的答案。

貧窮導致精神疾病的機制

貧窮如何導致精神疾病呢？本文探討了數種可能的因果機制以及有限的證據。生活于貧窮中的擔憂和不確定感可能是精神疾病的重要原因，而貧窮對兒童發展和生活環境的影響也參與其中。而其他一些可能的因果關系證據并不那么充足，包括因貧窮導致的軀體疾病，接觸更多暴力和犯罪，以及低社會地位和社會孤立。明晰這些機制對政策制定有重要的意義。舉例來說，如果憂慮和不確定感是主要的原因，那么提供醫療和失業保險就至關重要；而如果早年的生活條件起重要作用，那么按需對養育兒童的父母提供現金援助就是合理的策略。

憂慮和不確定感不僅僅是經濟沖擊的實在發生，對其產生的預想也將導致精神疾病。貧困人口面對著相當程度的不確定性和收入的不穩定性，他們面對復雜經濟問題的同時，又難以獲得正式的保險援助。長期應對不穩定性所帶來的壓力會威脅精神健康。與這一假說相一致的是俄勒岡州的一項大規模隨機試驗，受試的低收入個體每年基本能夠免費得到價值550～750美元的健康保險，在數月內，抑郁率下降了約1/4。該效應并非因為精神衛生保健或軀體健康水平的改變。盡管受試者實際收入有所增加可能起到了一定作用，其收入增長相對于上述現金援助項目要小得多，而二者對抑郁的效果卻相似。相對應的是擁有豐厚而完備社會保險系統的國家，譬如瑞典，經濟沖擊對精神健康的影響相當之小，甚至沒有影響，這進一步使這一機制愈發可靠。

環境因素貧困人口通常會更多接觸由污染、極端天氣和不良的睡眠環境所導致的環境應激源。許多因素直接與精神健康相關。極端炎熱的天氣會導致精神健康自評水平下降，而自殘和自傷事件增多。相似的是，睡眠剝奪在發展中國家的鄉村貧困人口中相當常見，而睡眠被認為是影響精神健康的因素之一。證據表明促進睡眠的臨床干預能夠減輕抑郁。同時，生活在貧困中可能會導致更多地接觸空氣污染，因此從多個方面影響精神健康：涉及對身體活動的限制以及直接產生神經毒性。美國的一項試驗中，幫助隨機選擇的低收入家庭搬進富裕社區后，觀察到抑郁和焦慮水平的下降，而收入水平未有明顯變化。但是難以明確分辨是環境因素還是高收入社區的一些其他特征導致了這一變化。

工具欄3

心理治療帶來正向經濟效益的案例

帕特爾等人進行了一項有關短程行為激活（BA）療法的RCT研究，該研究在印度果阿進行，治療由非專業的顧問進行，受試者是495名患有抑郁障礙的成人。相較進行加強常規治療的對照組，治療組患者在3個月后緩解（以PHQ-9評分低于10計，見工具欄1）的概率要高60%，并能夠在12個月后保持。

證據顯示這些患者平均能夠多工作2.3天（P＝0.004）并每月減少20美元的衛生成本（不計干預的花費）（圖5）。作為參照，該研究條件下，一個低技能水平的勞動者每月的工資大約是415美元?？紤]到每位患者的平均干預費用是66美元，在經濟學上就可以認為這一干預性價比相當高，甚至在數月內就能夠自負盈虧。12個月后，單單患者治療費用的降低就會超過干預的費用，但工作天數的變化卻不再具有顯著差異。

其他有關低收入條件下非專業顧問實施低成本心理治療的評估也有相似結果，這對精神衛生水平有顯著影響。更多有關此類心理干預在更寬泛經濟成果上的研究證據相當有價值。舉例來說，試驗可以關注行政或標準化的調研數據，包括工資、財產和消費。

軀體健康有可靠證據表明低收入與不理想的軀體健康水平相關，貧窮會增加暴露于上述環境因素的風險，同時難以獲得良好的醫療衛生資源，也增加了急性及慢性健康問題帶來的負擔。不良的軀體健康會通過多種方式影響精神健康。慢性疼痛、對疾病和死亡的憂慮、疾病的經濟負擔以及受限的身體活動能力，都會損害精神健康。不難理解緣何軀體疾病常常與抑郁和焦慮障礙共病。但是至今只有少量的因果證據證明貧窮通過影響軀體健康而損害精神健康。上述的一些隨機干預試驗都沒有在軀體健康上發現明顯的效應，即使存在其損害精神健康的可能。實際上，軀體健康的改變可能需要更長的觀察窗口，這些短程研究便難以獲得預想的結果。

早年生活條件早年生活于貧困中可能威脅個體一生的精神健康。這類影響在出生前子宮中——如若孕母暴露于營養不良或應激——就可能產生。舉例來說，如果母親的親人在孕期去世（相較于在嬰兒出生后），會導致嬰兒在隨后的人生中有更高罹患抑郁和焦慮的概率。同時由于兒童腦的可塑性更高，貧窮對兒童產生的影響可能更大。這類沖擊會對腦的發育、認知功能以及青少年期和成年期的精神健康產生深遠影響。圍產期的經濟壓力也會對兒童的精神健康有長程影響；加納的一項研究顯示，個體出生時的作物價格下降1SD，成年后的焦慮和抑郁事件會增加50%，這與母親的營養、哺乳時長、疫苗接種率以及成年期的健康水平相關。這證明了針對孕婦和兒童的經濟支持項目能夠帶來長期的精神衛生水平提高和經濟回報。

創傷、暴力和犯罪生活在貧困中會增加個體暴露于犯罪，包括暴力犯罪的風險。貧困人口也有更高的概率遭受愛人早逝這類創傷事件。相似的還有在貧困家庭中的婦女兒童有更高的風險遭受親人的暴力。貧窮和遭受暴力本身可能具有一定的因果關系：現金援助可以減少親密伴侶的暴力行為。其實，無論在家庭中遭受暴力還是其他途徑遭受暴力，都預示著抑郁和其他精神疾病發生的可能。為了進一步探究這一機制，需要減少犯罪和暴力所能夠產生效果的因果證據。

社會地位、病恥感和社會孤立另一種貧窮和精神疾病的關系，可能因相對貧窮——相對于社會中其他人的收支水平——通過社會地位和人際比較而產生。在挪威一項有趣的自然實驗中提到，挪威稅務記錄自2001起年公布在網絡上，國民的收入水平能夠被輕易查到。研究者利用1985至2013年的調查數據，調查發現挪威貧富間的幸福感和生活滿意度差距在相對收入可查詢得到后顯著增大。盡管精神健康方面的證據缺乏，但我們可以推測貧窮人口的社會地位降低導致或加劇了抑郁和焦慮。貧窮人口的邊緣化也會導致社會孤立和孤獨感的產生，這與抑郁相關。

精神疾病導致貧窮的因果關系

精神疾病意味著個體在未來的勞動成果更不理想。在抑郁或焦慮的診斷明確后，就業率和預期收入相對于非抑郁或焦慮患者會下降一半。這類證據很可能有其他像軀體健康這樣的未知因素參與，除了進行這類比較的試驗，少有自然實驗證據將抑郁或焦慮與收入相關聯。一項丹麥的研究顯示批準使用鋰鹽以治療雙向障礙后，個體財產的減少率下降了1/3，而在低財產的人群中效果更為顯著。研究這類涉及抑郁及焦慮的自然實驗將收獲頗豐。

而在治療精神疾病和就業率方面有大量的因果研究。一個Meta分析納入了31項在發展中國家進行的RCT研究，結果顯示，平均看來各類治療精神疾病的干預手段對勞動力供給有正向的作用。這些治療手段中，藥物和心理治療有相似的正向作用（0.1～0.15 SD），多種療法相結合則有更大的效果（0.34 SD）。舉例來說，印度一項低成本而可量表化的認知行為治療（CBT），相比對照組，降低了25%的抑郁指數，從而增加了每月2.3天的工作天數（圖5和資料欄3）。盡管這類研究并沒有直接顯示治療精神疾病能夠降低貧窮的水平，更高的勞動力供給和收入水平自然能夠降低生活于貧窮中的可能性。而如果對成本進行統一，精神疾病治療和上述的現金援助相比，是否會有更顯著的長期效應這一點則亟待研究。

圖5 行為激活治療對抑郁、勞動力供給和衛生成本的影響。3個月內治療和對照組抑郁水平的均值（由PHQ-9分數＞10者的比例作為評估指標）、失去工作能力的天數以及衛生成本（不包括干預的花費）。誤差條標記了±1 SEM。星號標記了治療和對照組在調整協變量后存在顯著差異：＊P＜0.1；＊＊＊P＜0.01

精神疾病導致貧窮的機制

認知功能抑郁和焦慮與其他任何疾病一樣，會產生經濟學效應，因為它們能夠直接削弱個體的工作能力。而不同于其他軀體疾病之處在于抑郁和焦慮能夠直接改變個體的思維方式。貧窮本身會通過占據個體的思維帶寬并分散注意力而影響認知功能。精神疾病有相似的作用，通過占據個體的注意力，造成思維反芻，以及歪曲個體關于自我能力的記憶和信念。如此的認知影響將會改變一系列的經濟決策和成果，影響包括求職、教育儲蓄，并加劇近來經濟學家愈發重視的“行為偏差”。舉例來說，抑郁個體傾向于避免做出積極的決定，而堅持其“消極選擇”，這類個體因快感缺失而對生活刺激的敏感性有所下降，或在多個選擇中難以做出決策。理解這一機制，相對于通過傷殘或衛生支出這類更“直接”的經濟影響來說顯得更為重要，能夠以此準確地評估精神疾病的經濟負擔，并為這類精神健康受到威脅者制定合理的經濟政策。

信念對自我和他人能力、境遇和行為的信念對于經濟決策有重要作用。精神疾病會通過各種方式來損害這些信念。抑郁與對自我和外界的負性信念相關，抑郁個體更容易記住負面刺激，而一旦負面信息占據了個體的注意，會難以擺脫。健康個體傾向于通過忽略負面信息來保護過度樂觀的自我信念，相關研究證明抑郁個體以更悲觀的方式更新個人信念。而同時，焦慮則與對威脅性刺激的選擇注意力相關，這會導致對風險的過度評估，從而帶來回避承擔風險的情況。這類證據與精神疾病導致悲觀信念、悲觀信念也會導致精神疾病相一致。研究治療抑郁或焦慮會如何影響信念的證據將解釋背后的機制。

偏好精神疾病會影響經濟偏好，譬如個體愿意推遲享樂的程度（時間偏好），或在自我和他人間的利益分配（社會偏好）。舉例來說，抑郁會削弱個體的耐性和利他性。相似地，焦慮會使人不愿承擔最低程度的可能帶來收益的風險。這類影響會由此改變一系列的經濟行為，譬如勞動力供給的決策、儲蓄和投資的選擇、消費行為，以及社會項目的參與程度。在精神疾病和經濟偏好方面的研究數量有限而復雜。

勞動力支出和生產力抑郁和焦慮常常在經濟生活開始之初就影響個體，且反復發生。上述抑郁信念及歪曲的偏好會降低動機和勞動力供給。除此之外，抑郁可能會對生產力有直接的影響，譬如通過消耗精力和注意力。抑郁個體的工作量和工作時長會因此減少，其每小時的產出也會降低。抑郁個體在求職或工作遇挫時更容易氣餒。如上文所述，大量因果證據顯示，治療精神疾病將會增加就業率。然而鮮有研究關注這一機制是由工作時效率的提升，或是求職行為的增加，或是信念的改變，或是其他因素所致。

病恥感精神疾病患者往往要與各類社會病恥感及負面成見做斗爭。這會導致職場內的歧視，并可能導致與相同生產力的精神健康者相比工資更低，就業機會更少。除此之外，在許多低收入國家，精神疾病患者并沒有被納入傷殘撫恤金計劃中。更普遍的是，他人避免同精神疾病患者進行社交，將導致患者無法獲得社交網絡中的經濟機遇。病恥感也會影響家庭的組成和分裂，而這不利于精神疾病患者。抑郁和焦慮同樣會導致患者在婚姻市場上被“打折扣”，使患者與不那么富裕的對象結婚，而增大生活在貧窮中的可能性。

衛生支出精神健康可通過影響衛生水平及衛生支出而加重貧窮。在發展中國家，貧困人口在衛生支出上通常自掏腰包。全球每年約有1.5億人經歷了災難性衛生支出，這定義為醫療衛生的支出占家庭生存支出外的40%以上。與精神疾病相關的治療花費往往不會在個人預算中占據很高的比例，原因在于大部分患者根本沒有進行醫療干預。而抑郁和焦慮常常會與其他疾病共病，而共病所導致的就是一系列衛生支出的大大提高。而治療抑郁確實能夠減少衛生總支出。

女性賦權女性不成比例地遭受精神疾病帶來的負擔。一個在巴基斯坦開展的大規模（參與者n＝903）RCT研究評估了對抑郁的懷孕婦女進行CBT干預，抑郁率相對于對照組能夠在7年后有17%的下降。

同時，這些女性擁有的經濟權力有0.29 SD的提高，這由女性對家庭和個人支出的控制程度評估。如此的影響可能暗示女性在家庭中的消費水平及相對貧窮的事實。

代際間效應促進家長的精神健康能夠使下一代獲益。上述巴基斯坦的研究中，干預組的女性將她們的孩子送到了更好的學校，家中也有更多的學習資料。一些其他RCT研究顯示，治療母親的抑郁能夠促進親子間關系以及孩子的精神健康。盡管少有直接證據表明這類干預會提升教育成果或收益，但我們有理由相信這一猜想。大量研究顯示對兒童早期的投入將對成年后的收入水平有顯著影響。

個人資本累積常見精神疾病通常首發于中等和高等教育階段，以及成人職業生涯的早期。精神疾病因此會降低中學和大學的畢業率、損害早期職業生涯的實習階段，并阻礙技能習得，由此引起長期的經濟困難。這提示通過促進青少年和年輕成年人的心理健康，能夠獲得尤其高的經濟回報。盡管縱向研究顯示學生期的精神疾病和隨之的教育結果有很強的關聯性，少有試驗證據回溯對青少年抑郁和焦慮的治療能夠促進教育成果。

展望

在討論了一些影響貧窮和精神健康的機制后，我們能夠更寬泛地推測貧窮和精神疾病間的關系會如何演進，這對政策有何意義，以及未來可能富有成果的研究方向何在。

總體經濟狀況經濟增長和一些其他的全球趨勢本身并不會導致精神疾病。在個人水平，高收入能夠促進精神健康，但平均來說，精神疾病的患病率在富裕國家并不低。相反，不斷有證據表明富裕國家常見精神疾病的患病率更高（圖6）。這種國家間的差異并不能用上述的因果關系來解釋。確實，統計中的方法學、診斷和報告會有一定的差異。然而，一種解釋國家內和國家間差異的方法是，認為是相對貧窮而非絕對貧窮導致了精神疾病。在整個經濟發展中，不平等和相對貧窮、城市化環境中的應激源都呈現出惡化的趨勢。近幾十年，極端貧困人口確實在減少，而國家間不平等有所緩解，但許多國家的內部不平等卻在加劇。即使經濟處于快速增長中，也不能保證貧困人口精神健康水平的提升。舉例來說，印度和中國在1990—2013年間的經濟增長有目共睹，精神和神經障礙帶來的疾病負擔卻分別增長了61%和28%。

圖6 各國常見精神疾病的患病率。上圖展示了某一時間點各個國家預估罹患抑郁障礙（左）或焦慮障礙（右）的人數百分比和國家人均GDP以10為底的對數值之間的相關性。每一個散點代表一個國家。線條代表橫縱坐標通過普通最小二乘法回歸的結果?；疾÷蕯祿碜?017年全球疾病負擔研究。2017年人均GDP以當年國際美元匯率為標準，數據來自世界銀行的世界發展指標相關數據集

氣候變化氣候變化帶來的極端炎熱天氣增多，能夠直接導致精神疾病惡化。氣候相關災難，如洪水和颶風發生率有所增加，導致應激風險的增加而威脅到精神健康。氣候變化也通過負向的經濟效應而危害著精神健康，這一點在低收入國家更為顯著。作物生長季節的極端氣候會摧毀作物，進而影響經濟成果，有報告稱印度農業地區的自殺率因此上升。預計水資源緊缺和干旱事件會增多，這也可能損害經濟，并進而影響精神健康。未來100年內的氣候變化可能會導致針對如肥沃土地等緊缺資源的暴力行為和政治沖突增加，其中炎熱氣候導致攻擊性的心理學作用也參與其中。氣候變化的政治學和經濟學結果相結合，可能會導致難民潮和經濟移民，隨之帶來精神衛生的危機與挑戰。

技術革新和全球化對于全球許多貧困人口而言，技術革新和全球化提供了大量的經濟機遇；然而二者都是成王敗寇。中高收入國家的低收入勞動者尤為如此，他們因貿易模式改變或自動化的普及而失業，這對他們的影響是深遠的，其中就包括對精神健康的損害。然而這類主題的研究往往在富裕國家進行，貧窮國家因這一經濟變化而產生的精神衛生效應如何亟待研究。

提供社會保險及福利、技能訓練和職業轉換項目，包括為受到技術革新和全球化不良影響的勞動者提供心理治療，都將對保護心理健康有重要意義。其中一個案例是進行中的美國“建立橋梁和紐帶”（Building Bridges and Bonds）評估，它為失業者（曾經的入獄者）提供定制的CBT干預，同時結合傳統的職業介紹服務，嘗試以此增加就業和收入。

大流行譬如眼下的COVID-19大流行等公共衛生危機對貧困人口有不成比例的大影響。這類危機會損害所有人的精神健康，在貧窮者中尤為明顯。因死亡數增加導致的收入和就業損失很大，這一機制已在上文中討論。此外，應激事件、憂慮和不確定性的增加，以及軀體健康被損害都威脅著精神健康，進而損害收入和就業率。而減少其他對貧困人口影響更大的疾病——如霍亂、痢疾、結核、瘧疾和一些蟲媒傳染病——所帶來的負擔，正產生一股積極的力量，促進貧困人口的精神衛生。而COVID-19大流行將會阻遏這一進程。

工具欄4

未來有關貧窮和常見精神疾病研究的重點工作

1. 在經濟學調查中評估精神健康，以估計

? 各類經濟干預，譬如保險、社會安全和就業支持，相對于現金援助的效果孰優孰劣

? 脫貧計劃的長程效果

? 絕對和相對貧窮的影響

? 技術革新和全球化對高和低收入勞動者的影響

? COVID-19造成全球經濟衰退的未來漸行漸近，其可能的影響

2. 在對抑郁和焦慮進行干預的研究中評估經濟學結果，包括

? 收入、勞動力供給、生產力和個體經營的效益

? 經濟偏好以及信念，投資和儲蓄行為

? 家庭支出和消費，包括家庭內資源的分配

3. 評估降低病恥感并促進尋求精神衛生醫療行為需求的干預，包括

? 各種精神衛生知識的傳播方法，從大眾媒體的宣傳到底層認識的建設

? 資助并獎勵求醫和參與治療的行為

? 對邊緣和服務水平低下社區的效果

4. 評估技術對有效心理學療法傳播的幫助，包括

? 短信息、電話或視頻

? 前線工作者的電子化訓練、監督和質量保障

? 基于人工智能和其他有向導的自助手段，適用于多種語言和文化背景

5. 評估打破貧窮和精神疾病代際傳播的干預手段，譬如

? 校內精神健康促進項目，并對教育成果、勞動力供給、生產力和收入進行評估

? 治療家長的精神疾病，并評估其對兒童認知和教育結果的影響

社交媒體智能手機和互聯網的普及為緩解貧窮提供了新機會，也為精神衛生保健提供了新方式。然而其中一些技術將對精神衛生產生新的威脅。一些研究發現抑郁與網絡成癮以及年輕人和青少年的社交媒體使用強度相關，但仍需進一步的因果證據，近期的隨機干預顯示在減少社交媒體活躍程度4周后，抑郁和焦慮評分下降了0.1 SD。全球貧困人口更多地接觸互聯網和社交媒體，在產生巨大利益的同時，也可能會威脅到貧困人口的精神健康。

研究和政策的方向

由于精神衛生和貧窮緊密相連，精神衛生研究者和研究貧窮的社會科學家間的交叉學科合作就顯得尤為重要（工具欄4）。評估經濟干預時必須要謹慎地將其對精神衛生產生的影響納入其中，反之亦然。以巴特（Bhat）等人的研究作為這類工作的案例，他們的團隊由一群精神病學家和經濟學家組成，跟蹤印度的心理治療臨床試驗，應用行為經濟學和精神病學工具對心理治療的長期效果進行評估，評估方向包括精神健康水平，經濟狀況和決策能力。

政策工具對貧困人口的精神衛生進行調查從經濟學上來看是非常重要的。一項近期的Meta分析顯示低和中低收入國家的精神衛生干預，包括心理和藥物治療產生的效果與現金援助、職業訓練項目和多角度脫貧項目相似甚至更佳。但其花費卻更少。因此這類治療能夠成為性價比最高的脫貧干預手段，至少在患有精神疾病的人群中如此。然而我們對如何實現心理學和經濟學干預的合理結合、給藥、順序以及治療目標知之甚少。結合心理學和經濟學的干預可能帶來1加1大于2的效果。尤其是當精神衛生水平得到提升后，能夠通過促進決策能力和生產力來提高現金援助和資產轉移的經濟學回報。

近期，一些創新性研究比較了向低收入群體提供心理治療、現金援助或二者相結合的效果。一項利比里亞的RCT研究評估了8周的CBT和/或200美元的現金援助對999個曾入獄者的影響。盡管心理治療以反社會行為為目標，而非精神疾病本身，研究發現結合現金援助和心理治療，在1年后使受試者的自尊感和精神健康有了0.2 SD的提升（P=0.024），伴有抑郁和心理癥狀的輕微緩解（-0.11 SD，P=0.24）。結合治療不僅減少了反社會行為，也增加了患者的耐性和自控能力；而單現金或心理治療則沒有觀測到可信的效果。但是這些干預手段在1年后都沒有明顯影響消費和收入的能力。循此進行研究將會有一定價值。

治療差距在貧窮國家中，個體被診斷為抑郁和焦慮而未接受治療的比例常常超過90%。這一治療率差距很可能與精神衛生保健的供需水平都較為低下相關。

需求增加精神衛生保健資源在低收入國家中極為有限（圖7），而生活在貧困中的人口常常缺少基礎精神衛生保健的條件。舉例來說，一些預測認為印度的13億人口只有3 900位精神病學家，而津巴布韋的1 400萬人口只有13位精神病學家。而在資源缺乏環境中性價比高而可量表化的精神疾病治療策略確實存在。多個國家的試驗證據顯示“心理社會”治療，如手冊化談話治療在低成本下有相當高的收益，即使由非專業的社會衛生工作者進行也有很好的效果。一個更簡單而依然有效的方法是津巴布韋的“友誼長凳”，非專業的衛生工作者（常常被稱作“社區奶奶”）結合行為激活療法為患者提供能夠解決問題的治療。

圖7 國家內精神衛生工作者數量。國家分級根據世界銀行定義的4個收入分級進行，其中每個國家的一個精神衛生部門（每100 000個居民）中工作的精神病學家、社會工作者、心理學家和護士的數量。精神衛生工作者的數據來自WHO的全球衛生觀察站，數據年份為可得的最新數據（2013—2017）

依靠專家來親自訓練并監管社區衛生工作者反而成了推廣這些方法的障礙?！笆跈嘤媱潯保‥mpower Initiative）為了應對這一障礙，試圖通過建設數字化平臺向前線工作者提供機會，學習、發言并掌握簡要而能夠解決問題的循證心理學治療方法，并使用一些新方法，包括教練支持學習和同行監督質量保證，這一切都在電子設備上進行。從2021年開始，授權計劃將不斷跟進印度和美國的社區衛生工作者在印度和尼泊爾開發并評估的簡要行為激活治療方法（工具欄3）。

刺激需求即使可負擔且有效的精神衛生服務及時，許多人并不會尋求或依從治療。人們常常缺乏精神衛生知識，不了解精神衛生狀況及其危險因素、癥狀和可選擇的治療方案。病恥感和羞愧感會進一步壓抑尋求精神衛生保健的需求。案例證明成功的社區項目能夠普及精神衛生知識，并提高精神疾病患者的就醫比例；舉例來說，維達爾巴應激和健康項目（VISHRAM）計劃在印度30個鄉村中進行，部署“變革推動者”——鄉村領袖——在村中推進有關精神衛生和疾病的討論，運用一系列適應環境的合適策略，如小組討論；這一項目在18個月內使尋求幫助的抑郁患者增加了6倍。這類項目的未來工作首先需要完成一定規模的評估，同時嘗試將精神衛生治療同其他去污名化項目相結合，資助甚至獎勵患者的求醫行為，或利用遠程技術，如基于應用程序的治療方式來降低病人遭受病恥感的可能。

貧窮陷阱發展經濟學中的一個經典概念是“貧窮陷阱”。這指低于一定財富水平的閾值后，個體無法通過掙錢和儲蓄來擺脫貧窮。他們被困在貧窮中的原因并非是任何能力上的不足，而是貧窮本身造成的資源匱乏。這一貧窮陷阱原因很多。比如說，極度貧窮者難以負擔足夠的食物，因此工作時的生產力不足。近來有關脫貧項目的多角度研究為貧窮陷阱的存在提供了一定證據。然而其背后的機制仍然不明。本文中討論的貧窮和精神疾病的雙向因果關系提示精神健康可能是一個關鍵機制：心理學意義上的貧窮陷阱可能存在。部分貧窮人口可能陷入了貧窮和心理疾病的惡性循環。若是如此，足夠強度的單次經濟或心理學干預就能夠將個體推向足以持續獲得更多收入和更好精神健康的狀態。

結論

在如今的大流行背景下，本文探討貧窮和精神健康的因果關系可謂相當切題，大流行已經對此生產了負面的影響。重新審視美國2008年經濟大蕭條時期絕望至死的高峰，面對世界經濟衰退的未來，我們需要密切關注人類精神衛生。大流行更大程度地影響了貧困人口，并可能在他們的經濟和精神健康上產生深遠的影響。針對精神衛生的大規模調查在大流行開始前就業已過時，亟待更新。除了涉及金錢外，這也是一個調研如何合理資助創新項目的重要機會，這類創新項目的目標是以低成本實現對低收入和貧困社區提供有質量的衛生服務，并將經濟干預與精神衛生保健相結合，以縮小財富和精神健康的歷史性差距。

資料來源 Science