門診醫護人員呼吸道感染風險評估體系的構建

王允琮，王力紅，趙 霞，張京利，馬文暉，趙會杰，韓 敘

(首都醫科大學宣武醫院醫院感染管理處，北京 100053)

風險評估最初于18世紀由法國管理學家亨利法約爾引入企業經營領域。我國在2005年將風險評估應用于醫院感染管理領域，衛生部在醫院等級評審工作中加入了對高風險科室醫院感染風險評估的要求[1]。世界其他國家也在同一時期出臺了相應的門診醫院感染防控指南，用于指導門診的感染防控工作[2-3]。

現階段我國醫院感染風險評估的研究工作主要聚焦于重癥監護病房、血液科、口腔科等部門，以及內鏡消毒、管路護理等高風險操作方面[4-5]。門診醫院感染風險評估研究則稍顯滯后，主要是由于門診在感染防控的基礎設施、防控資源和監測手段等方面存在不足所致[6]。

門診醫護人員是呼吸道感染的高危人群[7]，門診就診患者攜帶的呼吸道感染相關病原體是導致醫護人員感染的重要因素之一[6]。與此同時，門診醫護人員又在院內交叉感染中起到了病原體載體作用，對醫院感染防控工作有較大影響[8]。因此，研究和評估門診醫護人員呼吸道感染的風險，提出針對性防控建議，對于提升門診醫院感染防控質量具有重要意義。

考慮到門診醫護人員可能發生的感染種類相對復雜，其中呼吸道感染更為常見，且有較高的傳播風險。因此，本研究通過專家咨詢、層次分析等方法，旨在構建出一套門診醫護人員呼吸道感染的風險評估體系，以便更好識別、分析和防控此類風險，為同類醫療機構的感染防控工作提供參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1 調查對象 首先組建課題專家組，成員由門診臨床醫生、護士和相關管理人員共計29名組成。其中醫生13名，護士5名，醫政管理4名，醫院感染管理專職人員7名。選擇標準為：參評積極度高，具有醫院感染管理、護理管理和門診管理工作經驗，臨床工作經驗豐富。本研究中的風險點篩選、風險點評價、風險點權重咨詢等工作均由專家組成員完成。

參評專家權威程度(Ca)由專家對風險點的識別依據(Ci)和專家對風險點的熟悉程度(Cs)決定，即Ca=(Ci+Cs)/2。如Ca≥0.70則認為專家對此次評估內容及問題的權威程度高，結果可信[9]。其中識別依據(Ci)分為理論分析、工作經驗、參考文獻、直觀感覺四個方面，按照影響程度分為大、中、小三等，分別計分0.3、0.2、0.1分。專家熟悉程度(Cs)根據“很不熟悉”～“很熟悉”分別計0.0、0.2、0.5、0.8、1.0分。

1.2 風險點篩選 由專家組內的專職醫院感染管理人員采用文獻薈萃法、頭腦風暴法，結合既往醫院門診科室醫院感染相關風險因素和日常醫院感染監督檢查實踐經驗構建風險因素池，共匯總獲得33項風險因素。經過專家組全體成員的研討，最終篩選出風險類別4類，風險點18項，初步構建出門診醫護人員呼吸道感染風險評估體系結構[10]。

1.3 風險點分類評價 本研究以問卷形式請專家組從風險點發生可能性(P)和后果嚴重性(C)兩個維度，按1～5分對風險點進行評分[11]。借鑒風險矩陣法，使用風險散點圖對風險點進行分類和評價。以風險點發生可能性為橫坐標，以風險點后果嚴重性為縱坐標，以散點顏色深淺對應風險點發生可能性，以散點大小對應風險點后果嚴重性。最后以P和C的均值分別作平行于橫縱坐標的兩軸，將散點圖劃分為四個象限，對象限內的風險點結合P和C的等級差異分別進行評價。

1.4 風險點權重確定 風險點權重由專家權重意見值和專家權威系數加權相加獲得。問卷權重通過層次分析法獲得。由專家組中的門診組長、護士長、醫院感染專職人員、門診部和護理部管理人員共19人參與權重咨詢問卷，對風險類別和風險點的重要性進行兩兩比較。使用層次分析軟件yaahp對所有咨詢問卷計算風險點的專家權重意見值。

專家權威系數不同于前文1.1所述的專家Ca，其作用是為每位參評專家賦予不同的話語權，以便更科學地匯總所有風險類別和風險點的專家權重意見值。對所有參與咨詢的專家進行分類，以專家群內人數和專家問卷質量(CR系數)的乘積作為專家權威系數。最后將每位專家的專家權威系數與相應的專家權重意見值加權求和，得到各風險點的最終權重[12]。

1.5 信度和效度評價 本研究采用克朗巴赫α系數(Cronbach’s α)進行體系內部問卷條目的信度評價。當Cronbach’s α系數在0.8～0.9之間時可認為內部一致性較好[13]。本研究在風險點篩選階段由專家組成員按照不相關、弱相關、較強相關、非常相關四個等級，在每次篩選后對風險點與相應醫院感染專業內容維度進行相關性等級評價選擇，之后分別計算風險點的條目內容效度指數(item-level CVI, I-CVI)和量表水平內容效度指數(scale-level CVI, S-CVI)。

2 結果

2.1 專家基本情況 共29名專家參與專家咨詢工作，其中男性2名(6.9%)，女性27名(93.1%)；年齡分布為：30～40歲11名(37.9%)，41～50歲12名(41.4%)，51歲及以上6名(20.7%)；學歷分布為：本科及以下7名(24.1%)，碩士15名(51.7%)，博士7名(24.1%)；職稱分布為：初級4名(13.8%)，中級9名(31.0%)，高級16名(55.2%)；工作年限分布為：10年及以下9名(31.0%)，11～20年9名(31.0%)，21～30年9名(31.0%)，31年及以上2名(6.9%)；工作領域包括：臨床醫生13名(44.8%)，臨床護士5名(17.2%)，行政管理4名(13.8%)，醫院感染管理專職人員7名(24.1%)。

2.2 專家咨詢評價 最終共29位專家接受咨詢并提交問卷，其中風險點評價問卷共發出24份，收回23份。風險點權重咨詢發出問卷19份，收回19份。19位專家同時接受了指標評價和指標權重咨詢。問卷發放與收回結果顯示專家參與度高，積極性好。專家Ci均值為0.93，專家Cs均值為0.91。專家Ca為0.92，高于0.7的一般性要求，具有較高的權威性[14]。

2.3 風險評估體系 構建的門診醫護人員呼吸道感染風險評估體系共分為四項風險類別，共包含18項風險點，其中診療過程包含7項風險點，環境和布局包含5項風險點，人員防護包含5項風險點，應急處置包含1項風險點。所有風險點的重要性得分均值大于3.50，且變異系數小于0.25[15]。見表1。

表1 門診醫護人員呼吸道感染風險評估表

2.4 風險點分類評價 風險點P和C的均值分別為2.5、3.0，以此將風險散點分為四類，見圖1。

右上角象限為“常發高危型風險點”，P和C均較高，此類風險點對門診醫護人員產生的呼吸道感染風險最大，對防控工作有關鍵性意義。包括：e.診療過程中包含呼吸道近距離(或噴濺)操作；g.手衛生依從性低；p.患者佩戴口罩依從性低和q.醫護人員本年度流感免疫接種率低。

左上象限為“偶發高危型風險點”，P較低，而C較高，此類風險點在日常診療工作中可能不會經常性發生，但一旦發生將會對門診醫護人員產生較高的呼吸道感染風險，包括：b.患者病情危重，呼吸道感染識別困難；f.預檢分診規范性不足；h.診室空氣流通不符合相關要求；i.日常環境衛生清潔消毒規范度不高；l.日常環境衛生清潔消毒效果不合格；o.接診醫生正確佩戴口罩率低；r.呼吸道傳染病應急處置能力不足。

右下象限為“常發低危型風險點”，P較高而C較低，此類風險點在實踐中可能具有較高的發生概率，但其出現后對呼吸道感染的風險相對小，包括：a.就診患者密度過高；c.平均接診時間過長；d.接診患者涉及呼吸道病變；j.患者候診區面積不足。

左下象限為“偶發低危型風險點”，P和C均較低，此類風險點往往對醫護人員的呼吸道感染風險貢獻十分有限，包括：k.不符合“一醫一患一診室”要求；m.醫護人員感染防控知識培訓參與率低；n.醫護人員感染防控知識考核合格率低。

圖1 門診醫護人員呼吸道感染風險散點圖

2.5 風險點權重的確定 風險權重咨詢問卷共計收回19份。每個風險類別和風險點均計算獲得19個專家權重意見值。

專家權威系數經計算共分為四檔：工齡≤10年的臨床專家(2名)、工齡>10年的臨床專家(6名)、工齡≤10年的醫院管理專家(4名)、工齡>10年的醫院管理專家(7名)，其專家權威系數分別為0.0190、0.0571、0.0381 和0.0667。經加權求和，最終的風險點權重見表1。

風險權重排名前三位的分別為：診療過程中包含呼吸道近距離(或噴濺)操作(0.1241)、接診醫生正確佩戴口罩率低(0.1207)和呼吸道傳染病應急處置能力不足(0.1137)。

2.6 信度和效度評價 專家咨詢問卷的信度檢驗結果顯示，風險點P的內部一致性信度Cronbach’s α系數為0.918，風險點C的內部一致性信度Cronbach’s α系數為0.881。18項風險點的總S-CVI為0.922，I-CVI范圍在0.8～1.0。達到了問卷信度和內容效度的一般性要求[13]。

3 討論

現階段門診感染防控工作已受到醫療機構的廣泛重視，一項覆蓋我國五個省份，涉及各級各類醫療機構的多中心研究[6]顯示，大多數醫療機構在門診醫院感染的專業團隊建設、制度規范監理和消毒防護用品配備方面已經得到了有效提升。但由于門診患者流動性大，門診開放程度大，感染的追溯和管理難度大等問題，門診醫院感染的風險評估工作存在風險點識別困難大、管理重點不突出等問題。因此，本研究希望通過利用相對成熟的研究方法和專家的實踐經驗盡可能構建出一套能夠適應門診特點的風險評估體系。

風險點的篩選主要方法包括頭腦風暴法和文獻薈萃法，研究過程中查閱了大量文獻用于構建風險因素指標池，最終從33項風險因素整合優化至18項風險點。在此過程中，部分相關文獻中提及的風險點和常見的醫院感染風險點未被納入。如一部分文獻認為醫護人員的通勤交通工具、家庭子女數和家庭內呼吸道感染患者數等因素也是相關風險點[7，16]。本研究主要關注醫療機構內的感染風險點，對上述內容未作討論。另一方面，門診科室間的會診、醫療廢物處置的規范性等內容最初被納入了風險因素指標池，但在篩選過程中，專家組認為在門診環境下，醫療廢物的處置對于醫護人員呼吸道感染風險的相關性較低，門診會診的風險則多呈偶發性，且只要遵循區域性防護原則即可有效防控，不具備代表性，最終被排除。

風險權重確定的影響因素主要受風險點后果嚴重性的影響，并主要來源于專家的主觀認識和文獻報道。研究結果顯示，權重排在前三位的依次是診療過程中包含呼吸道近距離(或噴濺)操作、接診醫生正確佩戴口罩率低和呼吸道傳染病應急處置能力不足，此結果符合相關文獻的研究結論和專家共識[17-19]，可以認為其正確反映了影響醫護人員呼吸道感染的主要風險點。從篩選出的18項風險點的內容和門診實際情況來看，可以歸納出影響風險發生可能性的三點因素，即診療因素、制度因素和意識因素。

診療因素是指風險點發生可能性由門診科室診療特點和硬件設施決定，具有科室間特異性且風險等級保持相對穩定，如“診療過程中包含呼吸道近距離(或噴濺)操作”、“患者病情危重，呼吸道感染識別困難”和“患者候診區面積不足”等。此風險點及其權重決定了急診科、口腔科等科室處于相對較高的風險等級。制度因素是指風險點發生可能性由診療制度決定，如“平均接診時間過長”和“不符合‘一醫一患一診室’要求”等。這類風險點發生可能性會隨著診療流程的不斷優化而出現整體性改善。意識因素是指風險發生可能性主要由醫護人員的防控意識和行為習慣決定，如“預檢分診規范性不足”、“手衛生依從性低”和“接診醫生正確佩戴口罩率低”等。這類風險點的發生主要受感染防控工作質量的影響，能夠客觀地反映門診科室的感染防控能力和醫護人員的防控意識，對于針對性改進和持續的質量提升具有指導性意義。

風險點的管理可以分類進行。“常發高危型風險點”是門診醫護人員呼吸道感染防控的核心要點，甚至是決定性環節，對于該類型風險點需要重點關注，可以通過培訓考核、技能競賽、實地演練等方式，不斷強化醫護人員的防控意識，同時開展針對性、高頻次的監督檢查，嚴防此類風險點的發生。對于“偶發高危風險點”，應以常態化痕跡記錄、制定標準操作流程等手段將風險點的防控制度化、規范化，同時避免一旦出現風險時，缺少高效全面的應對措施。對于“常發低危風險點”，建議以優化診療流程、優化環境布局、補足制度短板等措施為主。但這類措施往往牽涉的部門多，相關管理環節復雜，需要醫療機構頂層性統籌推進。對于“偶發低危風險點”，建議只在日常巡查和監管中關注即可，以利于優化醫院感染管理重點的布局，合理化管理人員的配置。

本研究存在不足：一是由于研究開展階段正處于新冠肺炎疫情防控期間，一些風險點可能并未完全暴露出來，專家的咨詢意見也可能受到了疫情防控要求的傾向性影響，可能存在偏向性。二是風險點的評價和權重賦值工作是建立在風險點相互獨立的基礎上的，沒有考慮和評估多風險點疊加時產生的交互作用，以上問題將是未來研究的方向之一。三是風險評估體系的構建雖然已經完成，但是在開展風險評估實踐時，還需要設計相應的風險量化評分規則，以便于對門診科室呼吸道感染風險進行量化評分。研究者也正在制定一套量化評分規則，希望在完成后能夠有效地應用于實際評估中。