不同采樣點對透析用水微生物監(jiān)測結(jié)果的影響

曾其莉，江永忠，張靜玲，鄒 偉，李艷偉，余 波，雷亞克

(湖北省疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生檢驗檢測研究所，湖北 武漢 430079)

目前,慢性腎病和尿毒癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢，血液透析是維持終末腎衰竭患者生命的有效治療手段之一。透析用水作為透析液的重要組成，可通過透析膜與患者血液進行物質(zhì)交換，人體接觸量約高達每周300～400 L，其質(zhì)量直接關(guān)系到患者預(yù)后。而透析用水極易受到微生物及內(nèi)毒素污染，即使是低濃度的內(nèi)毒素，長期蓄積也會導致各種急、慢性并發(fā)癥，甚至引發(fā)危及生命的群體性透析反應(yīng)[1-4]。

國家食品藥品監(jiān)督管理總局于2017年實施的YY 0572—2015《血液透析及相關(guān)治療用水》(簡稱YY 0572—2015)更新了我國對透析用水安全標準、檢測方法和采樣部位的要求[5]，但文中對于采樣點的描述，各方有不同理解和取舍，出現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心以及第三方檢測機構(gòu)監(jiān)測結(jié)果不一致的現(xiàn)象。本研究依據(jù)YY 0572—2015中的要求對全部采樣點采樣，對比不同采樣點菌落總數(shù)和內(nèi)毒素合格率的差異，以較全面地反映透析用水真實污染水平，探討供水管路微生物控制的高風險環(huán)節(jié)。

1 材料與方法

1.1 標本來源 2017—2019年隨機監(jiān)測某省開展血液透析的醫(yī)療機構(gòu)，水處理系統(tǒng)按實際數(shù)量采樣，進水軟管與透析機連接處按每所3～5臺采樣。透析用水管路及采樣點見圖1。

圖1 透析用水管路及采樣點示意圖

1.2 試驗材料 生物安全柜(型號ESCO AC2-6SI)、生化培養(yǎng)箱(型號SHP-350)、干式恒溫儀(型號TAL-MT)、無菌采樣管、R2A瓊脂培養(yǎng)基(北京陸橋技術(shù)有限責任公司)、內(nèi)毒素專用采樣瓶、透析專用內(nèi)毒素檢測鱟試劑盒(凝膠法，限值0.25 EU/mL，廈門鱟試劑生物科技股份有限公司)。

1.3 試驗方法

1.3.1 采樣方法 采樣時遵循無菌操作的原則，在水處理系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)時，用75%乙醇紗布擦拭消毒采樣口，打開閥門放水沖洗1 min，同一采樣點用無菌采樣管和內(nèi)毒素采樣瓶分別采集透析用水10 mL；進水軟管與透析機連接處若未安裝簡易采樣接頭，則需拆卸軟管后同上述采樣。采樣后4 h內(nèi)檢測，或2～8℃冷藏24 h內(nèi)檢測。

1.3.2 檢測方法 ①菌落總數(shù)：采用平板傾注法，分別取1 mL透析用水平行接種2塊平皿，以R2A瓊脂傾注，21℃培養(yǎng)7 d后計數(shù)菌落。同時采用培養(yǎng)基作陰性對照。②內(nèi)毒素：采用凝膠限度法，按試劑盒說明書要求，用無內(nèi)毒素水制備陰性對照管，標準品制備陽性對照管；用標準品和透析用水制備供試品陽性對照管；用透析用水制備供試品管。4組各平行制備2管，均放入37℃干式恒溫儀孵育60 min后取出，緩慢倒轉(zhuǎn)觀察凝結(jié)情況。試管內(nèi)容物呈堅實凝膠，未從管壁滑脫者為>0.25 EU/mL；試管內(nèi)容物不呈凝膠，或生成凝膠但不能保持完整并從管壁滑脫者為<0.25 EU/mL。

1.4 結(jié)果分析 依據(jù)YY 0572—2015，菌落總數(shù)≤100 CFU/mL判定為合格，內(nèi)毒素≤0.25 EU/mL判定為合格，應(yīng)用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學處理，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

共采集57所各級各類醫(yī)療機構(gòu)透析用水342份，菌落總數(shù)合格率為87.13%，內(nèi)毒素合格率為84.80%，兩項指標的總體合格率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.776，P>0.05)。其中水處理系統(tǒng)出水口菌落總數(shù)和內(nèi)毒素指標合格率最高，均為100%，其次為水處理系統(tǒng)回水口，合格率分別為96.88%、95.31%；進水軟管與透析機連接處采集標本數(shù)量最多，其菌落總數(shù)和內(nèi)毒素合格率分別為80.86%、77.03%；少數(shù)透析中心仍配有儲水罐、配液桶等輔助設(shè)備，其菌落總數(shù)和內(nèi)毒素合格率最低，分別為66.67%、83.33%，不同采樣點之間菌落總數(shù)合格率、內(nèi)毒素合格率差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為24.298、26.563，均P<0.001)。見表1。

表1 不同采樣點透析用水微生物指標監(jiān)測合格情況

3 討論

目前，血液透析水處理設(shè)備普遍采用以雙級反滲工藝為核心的水處理技術(shù)，能夠去除大部分水中的有害離子，但由于病區(qū)供水管路結(jié)構(gòu)復(fù)雜，輸送路線較長等原因，極易導致管道細菌生物膜形成，因此，造成透析用水不合格的主要因素是微生物。近年來各國專家逐步認識到透析用水微生物污染對血液透析患者的潛在危害，而目前常規(guī)監(jiān)測所發(fā)現(xiàn)的水質(zhì)污染很可能只是實際情況的冰山一角[6]。如何及時發(fā)現(xiàn)、科學評價，并有效解決透析用水微生物污染是一個急需關(guān)注的問題。

YY 0572—2015中要求，透析用水采樣部位“應(yīng)在透析裝置和供水回路的連接處收集試樣，取樣點應(yīng)在供水回路的末端或在混合室的入口處”。該標準對采樣點進行了雙重敘述，在一定程度上造成了各執(zhí)行部門理解的差異，并自行根據(jù)實際情況選擇采樣點，出現(xiàn)了各方監(jiān)測結(jié)果不一致的現(xiàn)象。細讀YY 0572—2015全文可見，“本標準規(guī)定了血液透析、血液透析濾過和在線血液濾過或在線血液透析濾過中制備透析濃縮液和透析液及血液透析器再處理所用水的最低要求”，以及“透析用水包括透析液的制備用水、透析器的再處理用水、透析濃縮液的制備用水和在線置換制備用水”[7]，這些具體的敘述進一步明確了透析用水從雙級反滲生成后，直至被混合成透析液之前，期間任何一個環(huán)節(jié)都應(yīng)被關(guān)注并管控，其檢測指標都應(yīng)符合本標準。但在實際執(zhí)行中，檢測人員往往受限于對透析管路工程的專業(yè)認知和采樣實施難度，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)和檢測機構(gòu)只選取水處理系統(tǒng)出水口、回水口進行采樣，忽略了進水軟管與透析機連接處，且更未關(guān)注過儲水罐、配液桶這類特殊采樣點。

透析用水管路的日常消毒主要分為水處理系統(tǒng)及其供水管路消毒、透析機內(nèi)部管路消毒兩大部分。消毒方式包括定期的化學消毒和熱消毒[8]，均能有效控制所消毒管路的微生物污染，但進水軟管恰恰是這兩部分管路的連接處，傳統(tǒng)的分區(qū)消毒方式無法作用到該處，因此，連接軟管最終成為了消毒盲區(qū)。不少醫(yī)院透析機連接軟管從安裝至今數(shù)年間從未被消毒或更換過。對不同使用年限、不同材質(zhì)的透析機軟管內(nèi)壁進行電鏡掃描，結(jié)果顯示有成簇生長的桿菌層層疊加，連接成結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜的網(wǎng)狀生物膜，并隨著時間的延長，細菌不斷聚集、黏附，形成穩(wěn)固的立體結(jié)構(gòu)，生物膜一旦生成則難以清除，并不斷釋放游離態(tài)細菌及其代謝產(chǎn)物內(nèi)毒素污染透析用水[9]。本研究結(jié)果也進一步證實，連接軟管中的透析用水微生物污染率最高，風險最大，無論是菌落總數(shù)還是內(nèi)毒素合格率都低于水處理系統(tǒng)(P<0.05)。雖然大顆粒的微生物最終會被透析機內(nèi)部過濾器或透析器攔截，但小分子的內(nèi)毒素卻能與透析液混合直接進入人體，引起多種并發(fā)癥[10]。

YY 0572—2015已實施近3年，但我國各地對透析用水的質(zhì)量監(jiān)測仍不夠規(guī)范，存在采樣點不統(tǒng)一，檢測方法不規(guī)范等諸多問題，掩蓋了透析用水真實的污染狀況，導致臨床日常監(jiān)測出現(xiàn)盲區(qū)，未能做到切實有效的質(zhì)量控制。本研究在采樣過程中也發(fā)現(xiàn)，僅有極少數(shù)管路工程師或醫(yī)護人員關(guān)注到了連接軟管的污染問題，對水處理系統(tǒng)、供水管路、透析機采取聯(lián)機消毒的方法，使消毒因子到達透析用水循環(huán)的每個環(huán)節(jié)，包括連接軟管，以避免消毒盲區(qū)的存在[11-12]。但由于聯(lián)機消毒耗時、耗力，且受設(shè)備性能限制，并沒有形成統(tǒng)一的操作流程和規(guī)范要求。也有少數(shù)醫(yī)院以安裝U型回路軟管取代傳統(tǒng)單向T型連接軟管，此設(shè)計在很大程度上避免了消毒盲區(qū)，但也未能得到真正推廣應(yīng)用。究其原因，可能與日常不規(guī)范、不全面的采樣而得出“合格率100%”的監(jiān)測結(jié)果有關(guān)。

今后應(yīng)多學科聯(lián)合，對供水管路設(shè)計、連接軟管材料、細菌生物膜形成規(guī)律及消毒處理方法等進行深入研究，對管路生物膜實現(xiàn)綜合性防控[13-14]。無論是醫(yī)療機構(gòu)還是檢測機構(gòu)，均應(yīng)規(guī)范透析用水的微生物檢測。加強進水軟管與透析機連接處等高風險采樣點的監(jiān)測，掌握真實、客觀的透析用水污染情況，及時反饋至臨床以便采取應(yīng)對措施，才能為廣大透析患者提供健康保障。