全髖關節置換術后罕見嗜沫凝聚桿菌感染
——個案報告并文獻復習

蔡淵卿，方心俞，黃子達，張超凡，李文波，楊 濱，張文明

(福建醫科大學附屬第一醫院 1. 骨科； 2. 檢驗科，福建 福州 350005)

人工關節感染(prosthetic joint infection, PJI)是關節置換術后嚴重并發癥[1]，常需要多次清創手術及長療程的抗菌藥物治療。而不恰當的治療最終可能會導致患者截肢，甚至死亡，給患者帶來巨大的身心痛苦,同時也給社會帶來巨大的經濟負擔[2]，因此,提高PJI的診斷及治療迫在眉睫。

盡管初次關節置換術后PJI的發生率僅為1%～3%[3-4]，但隨著人工關節置換術數量的日益增加，PJI數量也增多，且出現了罕見菌引起的PJI，需引起骨科醫生的高度重視。本文就我院收治的一例罕見嗜沫凝聚桿菌(Aggregatibactetaphrophilus)引起的PJI病例進行報告及文獻復述。

1 病歷資料

1.1 病史 患者女性，70歲，18年前因嚴重的骨性關節炎于外院行右側全髖關節置換術，術后情況良好。入院前20 d開始出現右髖關節腫脹、劇烈疼痛。無發熱、畏冷、寒戰。既往無外傷史，2個月前有拔牙史，拔牙后無抗菌藥物使用史。

1.2 體格及實驗室檢查結果 入院后查體：髖關節活動度欠佳，Harris評分為50分。血清炎性指標C反應蛋白(CRP): 116 mg/L(正常值為5 mg/L)；紅細胞沉降率(ESR): 109 mm/h(正常值為20 mm/h)；白細胞計數(WBC)：6.35×109/L。全身同位素骨掃描顯示右側髖臼周圍攝取增高，X線片可見假體周圍骨溶解。術前彩色多普勒超聲見關節內存在積液，遂在無菌條件下進行穿刺。關節液常規：關節液白細胞計數(SF-WBC): 73.83×109/L, 關節液多核細胞百分比(SF-PMN%):89.9%。穿刺液宏基因組二代測序(mNGS)檢測，48 h后結果回報為嗜沫凝聚桿菌，穿刺液培養7 d仍未見病原菌生長。見圖1、2。

注：a為全身同位素骨掃描顯像；b為雙髖關節X線正位片；c為右髖關節X線側位片。

圖2 患者關節穿刺液宏基因組二代測序結果

1.3 診療過程 初步考慮右髖PJI，采用二期翻修治療。術中將假體取出，植入骨水泥間隔器。術中可見大量膿性液體，SF-WBC:66.42×109/L，SF-PMN%:86.2%，術中冰凍結果為陽性(>5個中性粒細胞/高倍視野)。術中取假體周圍多份組織、關節液進行培養，并將假體進行超聲裂解后接種于培養瓶。根據術前mNGS結果同時進行需氧、厭氧和5% CO2培養，并將培養時間延長至14 d。此外，還使用16S聚合酶鏈反應(PCR)對細菌進行鑒定。最終在術后14 d培養出嗜沫凝聚桿菌，16S PCR結果亦為嗜沫凝聚桿菌。根據其藥敏結果，靜脈使用美羅培南2周，1周后CRP、ESR均將至正常值范圍。出院后口服阿莫西林/克拉維酸鉀4周。

術后3個月，患者再次入院行假體植入。術前查炎性指標正常，術中關節液常規SF-WBC及SF-PMN%均正常，考慮感染控制，遂將骨水泥間隔器取出，徹底清創后重新植入假體，術后靜脈使用敏感抗菌藥物治療2周。末次隨訪時(術后6個月)血清炎性指標均正常，影像學檢查無感染及松動征象，Harris評分80分。

2 文獻復習

嗜沫凝聚桿菌定植于人體口腔組織中，肌肉骨骼系統的感染可繼發于口腔操作及口腔感染，感染后可出現發熱、疼痛、腫脹等急性炎癥反應。而嗜沫凝聚桿菌肌肉骨骼系統的感染治療并不復雜，大部分患者在明確病原菌后，選擇頭孢曲松或環丙沙星治療后均可治愈，而無需進行外科清創。見表1。

表1 肌肉骨骼系統嗜沫凝聚桿菌感染性疾病的臨床特點

3 討論

PJI是關節置換術后災難性的并發癥,雖然其發生率并不高，但隨著接受關節置換手術患者數量的不斷增加，PJI病例數也在顯著增加，同時PJI的病原菌譜也隨之擴大，出現了越來越多的罕見菌感染引起的PJI[12-13]，因此，骨科醫生尤其是關節外科醫生需特別重視，在PJI的診療過程中需采取各種手段積極尋找致病菌，尤其是苛養菌。

微生物培養目前仍認為是PJI診斷的“金標準”，不僅可以提供病原學證據，還可以為抗菌藥物的選擇提供依據。然而，目前PJI的微生物培養陽性率并不高，特別是諸如痤瘡丙酸桿菌、嗜沫凝聚桿菌等苛養菌[14]。包括mNGS在內的分子診斷技術近年來在診斷病原菌方面展現出了其獨特的優越性，特別是對苛養菌的診斷[15-16]。但這些分子診斷方法目前并不是診斷PJI的“金標準”，且均存在局限性，即無法獲得病原菌的抗菌藥物敏感性信息，不能指導臨床抗感染治療，但根據這些結果優化培養條件，可提高苛養菌的檢出率并進行藥敏檢測。本病例中，即根據術前穿刺液mNGS結果判斷可能的病原菌，并根據病原菌的生長特點優化術中標本的培養方法，最終培養出嗜沫凝聚桿菌。因此，mNGS結果可用于指導微生物培養，特別是一些苛養菌的培養，可提高標本培養陽性率。

嗜沫凝聚桿菌是一種體積較小的革蘭陰性菌，為苛養菌，是HACEK(Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)家族中的一員，定植于正常人口腔組織內。1940年首次在心內膜炎中發現嗜沫凝聚桿菌，而在嗜沫凝聚桿菌引起的感染性疾病中，心內膜炎占半數以上[17]。此外，嗜沫凝聚桿菌亦常見于腦膿腫以及肝膿腫[18-19]，肌肉骨骼系統感染較為少見，僅見于個案報道[5-11]。由于嗜沫凝聚桿菌存在于口腔組織中，口腔侵入性操作及口腔膿腫是導致其他部位嗜沫凝聚桿菌感染的危險因素。其引起的肌肉骨骼系統感染主要癥狀包括疼痛、腫脹，部分患者還可存在發熱。根據藥敏選擇敏感抗菌藥物治療2～6周后，大部分患者均可治愈,因此病原學證據的尋找在嗜沫凝聚桿菌肌肉骨骼系統感染的治療中至關重要。

嗜沫凝聚桿菌感染在PJI中較為罕見，所占比率<4%[20]。Chesterfield等[10]于2008年首次在PJI中報道了嗜沫凝聚桿菌感染，但在首次接診時，并未檢出該致病菌，因此導致患者漏診，患者在第3次入院時才被診斷，增加了患者的痛苦和醫療費用。查閱文獻確定本研究為第二例關于人工髖關節置換術(THA)術后嗜沫凝聚桿菌感染的病例報告，而本病例在術前使用了mNGS檢測病原菌，并根據mNGS結果對培養方法進行優化，成功獲得了病原學依據及藥敏信息，并且經過人工髖關節二期翻修聯合抗菌藥物治療后，成功治愈。因此，對于近期有口腔操作史的關節置換術后患者，如果出現關節腫脹、疼痛、發熱，應考慮嗜沫凝聚桿菌感染的可能，進行微生物培養時應同時進行需氧、厭氧和5% CO2培養，并延長培養時間。mNGS可用于術前病原菌的檢測，并可根據檢測結果針對不同病原菌的生長特點優化培養條件，提高培養的陽性率，因此，在有條件情況下應進行術前關節液mNGS檢測。明確病原菌后，選擇二期翻修術并根據藥敏結果選擇敏感抗菌藥物進行治療，可獲得較好的療效。

綜上所述，對于關節置換術后嗜沫凝聚桿菌感染引起PJI，其病原學診斷存在困難，對于有口腔操作史的患者，應考慮其感染的可能，可以采用mNGS等分子診斷方法查找病原菌。病原菌的確定是治療嗜沫凝聚桿菌感染性PJI的關鍵，一旦獲取病原學證據，經二期翻修及敏感抗菌藥物治療后PJI可治愈。