斜外側腰椎椎間融合術與微創經椎間孔腰椎椎間融合術治療腰椎滑脫癥的療效比較

陳開偉 彭小忠 武振國

柳州市工人醫院,廣西 柳州 545007

退變性腰椎滑脫癥是一種常見的慢性疾病，特別是在50歲以上的人群中更常見，發病率約為6%，腰椎滑脫本質上是上位椎體相對于下位椎體的滑移。它的病因可分為退行性、峽部裂、發育不良、外傷性和病理性，其中退行性腰椎滑脫是最常見的一種。治療包括保守方法和手術方法，而接受過手術治療的患者比保守治療的患者在疼痛和功能方面改善更明顯[1]。迄今為止，治療腰椎滑脫癥的手術方式有很多種，如微創經椎間孔腰椎椎間融合術(MIS-TLIF)、斜外側腰椎椎間融合術(OLIF)等[2-3]。TLIF是目前臨床上應用最廣泛的融合術，因其對椎管進行直接減壓，對神經根損傷、硬脊膜破裂或粘連等的發生率高從而影響手術效果；OLIF是一種新的手術方式，它是經前路小切口腹膜后在腹部血管鞘及腰大肌前緣之間的一種融合及間接減壓方式，手術過程幾乎不干擾椎管，具有創傷小、出血量少、手術時間短、恢復快等優點，現在已被廣泛采用。本研究選用2017年01-2019年06月單節段I度腰椎滑脫的56例患者分別進行OLIF和MIS-TLIF治療，報道見下。

1 資料與方法

1.1實驗資料 56例于2017年01月—2019年06月在我院接受單節段I度腰椎滑脫治療的患者，所有患者和家屬均同意此次實驗，按手術方式分為OLIF組(n=24)與MIS-TLIF組(n=32)。OLIF組10例男性，14例女性，年齡是52到76歲，平均(64.29±10.31)歲，責任節段：L3/4共8例、L4/5共16例；MIS-TLIF組14例男性，18例女性，年齡是51到77歲，平均(64.71±10.23)歲，責任節段：L3/4共12例、L4/5共20例。對比兩組樣本資料，沒有統計學方面的差異(P>0.05)。

選用標準：影像學結果證實I度腰椎滑脫(L3或L4)，并與癥狀、體征一致；接受常規保守治療3個月以上，但治療無效或癥狀加重。

排除標準：II度以上腰椎滑脫、外傷性腰椎滑脫、多節段腰椎間盤突出癥、先天性脊柱畸形、嚴重腰椎管狹窄癥、椎間隙感染、脊柱腫瘤及重度骨質疏松癥。

1.2方法

1.2.1手術方法 OLIF組：行右側臥位，全麻，通過透視對責任節段進行定位，于左側腋中線的病變椎間盤側前方做一個斜切口，長度約為4cm，切開皮膚后鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，于椎間隙將定位針插入，確認其位置后將OLIF拉鉤依次植入椎間隙上下椎體，撐開并暴露病灶，將纖維環切開，去除髓核，對軟骨終板進行處理，然后選擇適宜的椎間融合器，將植骨材料填充至融合器中，并置入到椎間隙，變換體位，在俯臥位狀態下，使用Quadrant系統實施椎弓根螺釘內固定術。

MIS-TLIF組：行俯臥位，全麻，透視定位責任節段，切開皮膚、皮下組織肌肉，將Quadrant系統置入其內，打開椎板，分離，暴露神經根及椎間盤，行椎管減壓，切除椎間盤組織及處理終板，行椎弓根螺釘固定，安裝連接桿后撐開復位滑脫椎體、固定；后將椎間融合器植入椎間隙；

1.2.2術后處理： OLIF組：所有患者術中均無需放置引流管，術后用2天甘露醇進行脫水消腫，術日用兩組抗生素預防感染，潤腸通便、鎮痛藥物用2天。麻醉清醒后可少量進飲，2小時后可進流質，術日可在床上訓練直腿抬高，術后第一天佩戴腰圍下床活動，腰圍需佩戴 3 個月。

MIS-TLIF組：術中常規放置引流管，術后第一天引流管引流量少于50ml，予拔除，術后用2天甘露醇進行脫水消腫，術日用兩組抗生素預防感染，潤腸通便、鎮痛藥物用2天。麻醉清醒后可少量進飲，2小時后可進流質，術日可在床上訓練直腿抬高，術后第一天佩戴腰圍下床活動，腰圍需佩戴3個月。

1.3實驗指標觀察 比較兩組出血量、手術時間、術后住院天數、并發癥情況、術前和術后疼痛VAS評分、ODI指數(功能障礙指數)。并發癥包括神經根損傷、感染、融合器移位等，總發生率為上述三項并發癥的發生率之和。

2 實驗結果

2.1比較兩組出血量、手術時間、術后住院天數 OLIF組出血量明顯少于MIS-TLIF組(P<0.05)；OLIF組手術時間比MIS-TLIF組時間長，但差異無統計學意義(P>0.05)；OLIF組平均術后住院天數均比MIS-TLIF組時間短，數據差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1：

表1 兩組出血量、手術時間、術后住院天數對比

2.2對比兩組并發癥情況 OLIF組發生神經根損傷1例，MIS-TLIF組發生神經根損傷1例，發生感染1例，兩組并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2：

表2 兩組并發癥情況比較(n%)

2.3對比兩組術前和術后的VAS評分和ODI指數 術前兩組的VAS評分和ODI指數的數據相近，沒有統計學方面的差異(P>0.05)，術后OLIF組的VAS評分和ODI指數均優于MIS-TLIF組(P<0.05)。見表3、表4：

表3 術前和術后兩組的VAS評分和ODI指數

圖1A

圖1B

圖1C

圖1A顯示腰椎DR片上，L3椎體向前滑脫，L3椎弓峽部不連，L3/4椎間隙變窄；圖1B、C顯示OLIF術后腰椎DR片顯示L3滑脫幾乎完全復位，L3/4間隙高度恢復，融合器及內固定位置滿意。

圖2A

圖2C

圖2D

圖2A顯示腰椎MRI矢狀面顯示L4/5椎管狹窄，L4椎體向前移位，L4/5椎間隙變窄；圖2B顯示OLIF術后3月腰椎DR片顯示L4滑脫幾乎完全復位，L4/5間隙高度恢復，融合器及內固定位置滿意。圖2C、D術后3月腰椎CT顯示L4/5椎間隙骨質融合。

3 討 論

腰椎滑脫患者可因后天因素引發，如體育訓練、撕裂、搬運重物、外傷、足球、舉重等情況，也有部分患者為先天存在，同時50歲以后的成人會因為腰椎老化出現結構異常，此類患者多數還有腰椎管狹窄，需用手術醫治[4]。部分腰椎滑脫者無癥狀，只能通過拍片發現，也有部分患者出現無力、腰痛、麻木等表現，嚴重者則會有軀干縮短、腰部凹陷、行走時搖擺等情況出現[5]。若患者癥狀較輕微，則可選擇保守治療，需定期復查，若癥狀嚴重，則應實行手術醫治，MIS-TLIF和OLIF是現代用于治療腰椎脫滑的兩種手術方式，MIS-TLIF能夠降低對椎旁肌產生的侵犯，但需要切除患者部分韌帶、椎板以及關節突的關節，會對椎管產生影響。OLIF手術無需經過后路椎管，可實現椎間的直接融合，不會破壞患者后路骨性結構，減少對神經根或者椎管等的干擾，所以OLIF的效果更優，療效更顯著[6]。

據本研究知：OLIF組出血量少于MIS-TLIF組(P<0.05)；OLIF組手術時間長于MIS-TLIF組，平均術后住院天數均比MIS-TLIF組短，但兩項數據均無統計學對比價值(P>0.05)；OLIF手術時間長的原因可能是因OLIF為前后路聯合手術，術中結束前路操作后需變換體位，然后重新進行消毒鋪巾方可完成手術，這個過程占用了一部分手術時間，術中手術操作所占用時間不一定比MIS-TLIF組的長；OLIF組出現并發癥的概率(4.16%)明顯低于MIS-TLIF組(6.25%)，但兩組數據相近，沒有統計學意義(P>0.05)，此次研究的結果數據與吳銳輝[7]等人的實驗數據相近，在他們的實驗文章中，患者接受OLIF治療后，僅有1例患者出現并發癥，占比4.16%(1/24)，說明OLIF治療退變性腰椎滑脫癥可以減少患者出現并發癥的概率，同時也說明本次研究所得數據具有較高的真實性；術前，OLIF組和MIS-TLIF組的VAS評分以及ODI指數數據無明顯差異，沒有統計學的意義(P>0.05)，術后3個月、6個月，OLIF組的VAS評分和ODI指數均優于MIS-TLIF組(P<0.05)。

綜上所述，為退變性腰椎滑脫癥患者實施OLIF與MIS-TLIF手術治療均可以獲得較好的療效，但OLIF可以減少患者術中出血量，減少術后并發癥的發生，進而縮短患者的住院時間，緩解患者的經濟壓力，值得進一步研究應用。