PFNA和 InterTan在老年股骨粗隆間骨折臨床療效

張 永

北京市仁和醫(yī)院,北京 102600

在骨科疾病中，股骨粗隆間骨折屬于常見(jiàn)病，多病發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年群體，由于老年人行動(dòng)不便，身體協(xié)調(diào)力差，任何程度的直接撞擊或下肢扭轉(zhuǎn)、跌倒等間接暴力都有可能造成骨折，且致殘率極高[1]。如長(zhǎng)期臥床保守治療，療效差且易引發(fā)多種臥床后并發(fā)癥，死亡率高。為了盡快恢復(fù)到髖部傷前功能，手術(shù)治療被認(rèn)為是種積極有效辦法。隨著B(niǎo)O固定理念認(rèn)識(shí)和內(nèi)固定材料不斷改進(jìn)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于臨床，近年我院多以PFNA和InterTan 進(jìn)行治療老年粗隆間骨折。PFNA是在PFN研究基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)適宜老年骨質(zhì)疏松的的第二代髓內(nèi)釘，以螺旋刀片提高鉚合力、抗旋轉(zhuǎn)、抗切出，提高穩(wěn)定同時(shí)簡(jiǎn)化操作；InterTan 骨髓釘是一種新式第四代髓內(nèi)釘，主釘梯形設(shè)計(jì)和頭頸釘采用雙釘交聯(lián)固定，使骨折端獲得更好的生物力學(xué)穩(wěn)定效果[2]。

本研究將我院2017年1月至2019年1月進(jìn)行髓內(nèi)釘治療老年粗隆間骨折的94例患者作為觀整對(duì)象，對(duì)比分析了PFNA 和InterTan髓內(nèi)釘對(duì)老年粗隆間骨折的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1資料 64例采用PFNA 治療：男性21例，女性43例，單側(cè)，年齡62-73歲，平均年齡(67.09±4.78)歲，AO分型 ：31A1 21例，31A2 18例，31A3 25例。30例采用 InterTan治療：男性11例，女性19例，單側(cè)，年齡61-75歲，平均年齡(68.03±5.31)歲，AO分型 ：31A1 8例，31A2 7例，31A3 15例。一般數(shù)據(jù)資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。選入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡>60歲，新鮮骨折，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病且監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2方法 圍手術(shù)期準(zhǔn)備 ：術(shù)前同內(nèi)科、麻醉科協(xié)同盡早術(shù)前評(píng)估并干預(yù)，盡早多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)前無(wú)需常規(guī)牽引，身體狀況允許，爭(zhēng)取48h內(nèi)手術(shù)，如Hgb<80g/L應(yīng)輸血，術(shù)前30分輸入第一代頭孢或克林霉素。術(shù)后低分子肝素、足底泵預(yù)防下肢血栓，抗骨質(zhì)疏松，內(nèi)科病等治療，麻醉清醒后非負(fù)重鍛煉。1周左右據(jù)患者骨質(zhì)、全身情況、內(nèi)固定穩(wěn)定性判斷是否部分負(fù)重，出院后定期復(fù)查。

手術(shù)PFNA組：椎管內(nèi)麻醉或全麻成功后仰臥于牽引床上，閉合牽引復(fù)位，必要時(shí)小切口輔助復(fù)位技術(shù)達(dá)到穩(wěn)定復(fù)位(中性或陽(yáng)性支撐)，復(fù)位滿意，常規(guī)消毒鋪巾。以髂前上棘向股骨縱軸垂點(diǎn)為中心做3-5cm縱行切口，大粗隆頂點(diǎn)置入導(dǎo)針，透視滿意后開(kāi)口鉆套筒保護(hù)下開(kāi)髓，注意大粗隆頂點(diǎn)及外側(cè)壁保護(hù)，置入合適主釘并透視插入深度，經(jīng)瞄準(zhǔn)架、導(dǎo)向筒鉆入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，正位于股骨頸中下1/3,側(cè)位于中央，測(cè)深擴(kuò)孔錘入合適螺旋刀片(注意TAD、Cal-TAD)，松牽引后鎖緊刀片尾端，鎖遠(yuǎn)端鎖定，安裝尾帽。InterTan組：大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)進(jìn)針，前期步驟同上，頭頸導(dǎo)針位于頭頸中央，測(cè)深擴(kuò)孔依次置入拉力螺釘和加壓螺釘，主頂內(nèi)芯壓配后，行遠(yuǎn)端鎖定，安裝尾帽[4]。

1.3觀察指標(biāo) 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、康復(fù)時(shí)間、12月Harris評(píng)分；是否出現(xiàn)螺釘切出退釘、髖內(nèi)翻、骨折延期愈合、股骨骨折等術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

PFNA組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少；interTan 組骨折愈合時(shí)間快、12月Harris 評(píng)分高(P<0.05),見(jiàn)表1。頭頸釘切出退出、髖內(nèi)翻、骨折延期愈合、股骨骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率InterTan 組低(P>0.05)見(jiàn)表2。

表 1

表 2

3 討 論

我國(guó)人口老齡化現(xiàn)狀不斷加劇，老年粗隆間骨折成為常見(jiàn)病，其致殘率頗高，手術(shù)成為其主流治療。現(xiàn)階段臨床多采用髓內(nèi)固定的手術(shù)進(jìn)行治療，因其創(chuàng)面小及較穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，逐漸廣泛應(yīng)用[5]。PFNA與InterTan都具備切口小、出血少的特點(diǎn)，因手術(shù)過(guò)程無(wú)需使骨膜脫離，保護(hù)了局部骨組織的血運(yùn)，使患者預(yù)后得到良性發(fā)展，是微創(chuàng)手術(shù)治療老年粗隆間骨折較好的方式[6]。

本次研究數(shù)據(jù)顯示：PFNA組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少(P<0.05)。因?yàn)镻FNA頭頸釘采用單釘固定，InterTan頭頸釘使用雙釘，與PFNA相比術(shù)中使用工具增多，操作更復(fù)雜，所以手術(shù)用時(shí)和術(shù)中出血量明顯增多。interTan 組骨折愈合時(shí)間快、12月Harris 評(píng)分高(P<0.05)。究其原因PFNA置入刀片時(shí)易出現(xiàn)復(fù)位丟失，鎖緊刀片時(shí)斷端加壓有限，而InterTan頭釘聯(lián)合交鎖雙釘可控加壓效果明顯，使其局部穩(wěn)定更有利骨折愈合。理論上interTan有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，可使患者早期下地負(fù)重，髖關(guān)節(jié)功能更快恢復(fù)，但兩者評(píng)分平均值達(dá)80以上、優(yōu)良率高，兩者都能取得良好功能。

大宗資料顯示PFNA時(shí)有頭釘切出退釘、髖內(nèi)翻、股骨干骨折等失敗病例報(bào)告，本次研究數(shù)據(jù)中顯示InterTan術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生低(P>0.05)。InterTan無(wú)頭頂切出、髖內(nèi)翻病例，PFNA組OA31A3型病例2例少許退釘，3列不穩(wěn)定骨折中出現(xiàn)髖內(nèi)翻。考慮老年粗隆間骨折多有骨質(zhì)疏松，Singh指數(shù)分級(jí)低，PFNA頭頸釘單釘抗旋作用弱、把持力不足決定其切出、退釘風(fēng)險(xiǎn)高，而InterTan近端交鎖雙釘具有橢圓形的更大橫截面積，大大增加頭釘?shù)目剐芰敖欠€(wěn)定；目前外側(cè)壁厚度及破損已成為PFNA固定是否成功的重要指標(biāo)，而InterTan顯示出對(duì)外側(cè)壁干擾少特點(diǎn)。InterTan加壓螺釘能實(shí)現(xiàn)可控動(dòng)態(tài)加壓時(shí)避免過(guò)度加壓產(chǎn)生髖內(nèi)翻。PFNA彈性、凹槽設(shè)計(jì)及增加遠(yuǎn)端鎖孔與尾部距離和InterTan主釘更優(yōu)近端匹配同時(shí)遠(yuǎn)端音叉樣設(shè)計(jì)，都減少了應(yīng)力集中致股骨繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

以單釘為代表的PFNA操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，更適合合并內(nèi)科疾病多，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者。雙釘為代表InterTan抗旋穩(wěn)定更強(qiáng)，更有利于早期負(fù)重，兩種髓內(nèi)釘各有優(yōu)勢(shì)，都有自己擇優(yōu)對(duì)象，具有臨床推廣價(jià)值。