基于三維重建個體化單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術治療肺結節的臨床研究

吳澤欽 吉靈 孫暉 曾淦華

【摘要】 目的：探討基于三維重建個體化單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術治療肺結節的臨床效果。方法：選擇2018年1月-2020年3月贛州市人民醫院收治的84例肺結節患者，根據隨機數字表法將其分為重建組和對照組，每組42例。重建組行基于三維重建個體化單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術，對照組行常規單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術。分析重建組術前與術中相關指標符合情況，比較兩組術中、術后指標和安全性。結果：術前三維重建結節部位定位成功率為100%，肺結節營養血管、肺結節毗鄰支氣管符合率分別為97.62%、95.24%。兩組術中清掃淋巴結個數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。重建組手術用時短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。重建組總引流量少于對照組，住院時間、引流管留置時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。重建組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術在三維重建指導下治療肺結節，能夠準確定位結節，提高手術安全性與精確性，減小手術創傷，縮短術后恢復時間，值得推廣。

【關鍵詞】 肺結節 解剖性肺段切除術 三維重建

Clinical study of Individualized Single-port Thoracoscopic Anatomical Segmentectomy Based on Three-dimensional Reconstruction in the Treatment of Pulmonary Nodules/WU Zeqin， JI Ling， SUN Hui， ZENG Ganhua. //Medical Innovation of China， 2021， 18（27）： 0-044

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of individualized single-port thoracoscopic anatomical segmentectomy based on three-dimensional reconstruction in the treatment of pulmonary nodules. Method： A total of 84 patients with pulmonary nodules admitted to Ganzhou People’s Hospital from January 2018 to March 2020 were selected， they were divided into reconstruction group and control group according to a random number table， 42 cases in each group. The reconstruction group was treated with individualized single port thoracoscopic anatomical segmentectomy based on three-dimensional reconstruction， the control group was treated with conventional single-port thoracoscopic anatomical segmentectomy. The conformity of related indexes of the reconstruction group before surgery and during surgery were analyze， and the indexes and safety during surgery and after surgery were compared between two groups. Result： The success rate of preoperative three-dimensional reconstruction of nodular location was 100%， and the coincidence rate of pulmonary nodules vegetative vessels and pulmonary nodules adjacent bronchus were 97.62% and 95.24%， respectively. There was no significant difference in the number of dissected lymph nodes during surgery between two groups （P>0.05）. The surgical time of the reconstruction group was shorter than that of the control group， and the amount of intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total drainage volume of the reconstruction group was less than that of the control group， and the length of hospital stay and indent time of drainage tube were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications of the reconstruction group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Single-port thoracoscopic anatomical segmentectomy for pulmonary nodules under the guidance of three-dimensional reconstruction can accurately locate the nodules， improve the safety and accuracy of the operation， reduce surgical trauma， and shorten the postoperative recovery time， which is worthy of promotion.

[Key words] Pulmonary nodules Anatomical segmentectomy Three-dimensional reconstruction

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.27.011

與肺葉切除術相比，解剖性肺段切除術可更多的保留肺組織，減小對肺功能所致的損害，是臨床治療肺部小結節患者的常用術式之一[1-2]。但肺段切除術中需解剖至末端的血管、支氣管，解剖結構相對復雜，易引起肺段支氣管損傷、肺段血管出血，部分患者需中轉開胸手術治療[3-4]。因此術前充分了解靶段血管、支氣管的解剖結構至關重要。個性化三維重建技術能夠精確定位肺結節部位，確定靶段支氣管、血管是否存在變異及其走形情況，對于手術方案的制定、指導術中識別靶段支氣管、血管等方面具有重要價值[5-7]。為此，本研究分析單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術在三維重建指導下治療肺結節的臨床效果，為臨床治療方案選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2020年3月贛州市人民醫院收治的84例肺結節患者。納入標準：（1）經胸部CT檢查顯示磨玻璃樣成分≥50%，肺結節直徑≤2 cm;（2）心肺功能正常;（3）通過纖維支氣管檢查氣管、支氣管無贅生物。排除標準：（1）重要臟器嚴重不全;（2）腫瘤出現遠處轉移;（3）血液系統疾病;（4）精神疾患;（5）凝血功能異常;（6）存在麻醉禁忌證;（7）臨床資料不全。根據隨機數字表法將其分為重建組和對照組，每組42例。本研究經倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 術前，兩組患者均取仰臥位行胸部CT平掃和增強掃描，掃描范圍為胸廓入口至膈肌。按照患者心肺功能等情況確定延遲時間，以保障肺動靜脈系統內對比劑充盈效果最佳。一般肺靜脈掃描在造影劑注射10 s后進行，30 s后行肺動脈掃描，延遲時間為30 s。掃描參數：層厚1.0 mm，重建間隔0.5 mm，管電壓120 kV，管電流250 mAs，矩陣512×512。重建組：將掃描獲取的圖像傳輸至Mimics 22.0軟件實施三維模型計算、圖像分割，快速重建肺結節與手術部位肺組織、血管、支氣管的三維數字可視化模型，評估患者術前情況。明確單純肺段切除的邊距，即為完全切除時，病變組織與切緣間存在充足的無病變組織邊界，經重建三維模型制定最佳手術路線，以降低手術風險。按照術前模擬手術規劃結果，根據患者實際情況實施在雙腔氣管插管、全身麻醉和健側單肺通氣條件下實施個性化單孔胸腔鏡下肺段切除術。對照組直接在雙腔氣管插管、全身麻醉和健側單肺通氣條件下實施單孔胸腔鏡下肺段切除術。術中取健側臥位，在腋中線-腋前線第4或第5肋間做一長約3 cm切口。術中離斷靶段支氣管與靶動脈、靜脈，保留段間靜脈，段間平面經膨脹-萎陷法明確，用電刀或切割縫合器對段間肺組織分離，對第10、11、12組淋巴結實施清掃，并送至術中病理檢查，明確無轉移后，繼續實施肺段切除，反之，則實施縱隔淋巴結清除術、肺葉切除術。術畢，常規經切口留置胸腔閉式引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）分析重建組術前與術中相關指標符合情況，包括肺結節部位定位、肺結節毗鄰支氣管、肺結節營養血管。（2）比較兩組術中、術后情況。術中情況包括清掃淋巴結個數、術中出血量、手術用時，術后情況包括總引流量、引流管留置時間、住院時間。（3）比較兩組術后并發癥發生情況，包括下肢靜脈血栓、肺動脈栓塞、肺部感染、嚴重液氣胸（指單側肺壓縮30%及以上）、大量胸腔積液（積液量≥1 000 mL）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 重建組女18例，男24例;年齡33～70歲，平均（51.24±3.14）歲;結節部位：上葉22例，下葉20例。對照組女15例，男27例;年齡31～71歲，平均（51.19±3.10）歲;結節部位：上葉23例，下葉19例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 重建組術前與術中相關指標符合情況分析 術前三維重建結節部位定位成功率為100%（42/42），肺結節營養血管、肺結節毗鄰支氣管符合率分別為97.62%（41/42）、95.24%（40/42）。

2.3 兩組術中情況比較 兩組術中清掃淋巴結個數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。重建組手術用時短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組術后情況比較 重建組總引流量少于對照組，住院時間、引流管留置時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 重建組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=5.486，P<0.05），見表3。

3 討論

肺部磨玻璃樣結節經解剖性肺段切除術治療具有淋巴結清掃徹底、切除精準、預后好等優點，與肺葉切除術相比，肺組織可獲得更多的保留，對肺功能的影響較小，可提高手術精準性;與楔形切除術相比，可實施肺內淋巴結采樣，確保手術切緣達到R0切除，提高總體生存率[8-10]。因肺部磨玻璃樣結節密度接近周圍肺組織密度且可能無胸膜牽拉標志性特征，胸腔鏡下約有70%病變難以探查到具體部位[11-12]。另外，因肺內支氣管、肺動靜脈之間存在錯綜復雜的解剖結構，變異多，個體差異性較大，而普通薄層CT掃描多無法明確腫瘤部位和靶段支氣管、肺動靜脈的走行和部位，難以明確段間平面，術中易出現“漏切、誤切、少切、多切”等情況，易損傷重要臟器或造成大出血，增加并發癥發生風險，影響術后恢復[13-15]。

三維重建技術能夠經CT掃描獲取的圖像利用軟件實施三維重建，還原出3D幾何圖形，重建各個器官的形態，利用軟件用不同的顏色標記區分支氣管、肺靜脈、肺結節和肺動脈等，能夠360°旋轉重建圖像，經多角度、多層次觀察判斷，找到最佳手術入路，制定個性化的手術方案，縮短術中思考、判斷時間，提高手術精確性[16-18]。本研究中，三維重建圖像與術中情況基本相符，術前三維重建結節部位定位成功率為100%，肺結節營養血管、肺結節毗鄰支氣管符合率分別為97.62%、95.24%。兩組術中清掃淋巴結個數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。重建組手術用時短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。重建組總引流量少于對照組，住院時間、引流管留置時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。重建組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術在三維重建指導下治療肺結節定位準確，能夠提高手術安全性與精確性，減小手術創傷，縮短術后恢復時間。術前三維重建能夠對結節的肺段歸屬做出精確判斷，根據結節與重建血管、支氣管的關系，并依據肺段血管、支氣管相對固定解剖關系，直觀、準確的辨別所需切除的肺段、切除范圍、需保留與切除的血管，尤其在肺間靜脈判斷上，其是肺段平面的分界線，需保留血管，誤切可能會導致患者術后出現咯血等并發癥[19-20]。術前建立個性化肺結節三維數字化模型利于實施模擬手術演練，同時能為術中識別、定位肺動靜脈、肺段支氣管提供直觀、準確的實時導航，引導肺段血管、支氣管的分離和肺結節的清除，手術用時明顯縮短，提高手術精準性，減少手術創傷，失血量少，能降低并發癥發生率，手術安全性相對較高，利于患者術后早期恢復。

綜上所述，肺結節患者接受基于三維重建個體化單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術治療具有創傷小、定位準確、恢復快、安全性高等優點，推廣、應用價值較高。

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（收稿日期：2021-01-07） （本文編輯：張明瀾）