HBV肝硬化相關早期肝癌切除術后感染危險因素分析

曾三平 蔣星星

【摘要】 目的：探討乙型肝炎（HBV）肝硬化早期肝癌患者術后感染發生的危險因素。方法：選取2017年5月-2020年5月本院收治的88例HBV肝硬化早期肝癌患者，所有患者均行肝切除術，分析術后感染發生的可能危險因素，并進行單因素及logistic多因素回歸分析，將術后感染發生的危險因素進行風險分層，分為高危、中危、低危，比較不同風險分層下感染發生率。結果：88例患者術后15例出現感染癥狀，發生率為17.0%。感染患者和非感染患者的年齡、糖尿病史、肝功能Child-Pugh分級、ALB、術中出血量、肝切除范圍、腹腔引流管留置時間、有無輸血、有無膽漏情況比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。糖尿病史、ALB、術中出血量、腹腔引流管留置時間、膽漏是導致患者術后感染發生的獨立危險因素（P<0.05）。術后不同感染發生風險分層患者感染發生情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：年齡、糖尿病史、肝功能分級、ALB、出血量、肝切除范圍、腹腔引流管留置時間、有無輸血、有無膽漏與肝切除術后感染相關，建議臨床上對感染高風險患者，盡早予以抗菌藥物干預。

【關鍵詞】 乙型肝炎肝硬化 早期肝癌 風險分層

Analysis of Risk Factors of Infection after Resection of HBV Cirrhosis Related Early Liver Cancer/ZENG Sanping， JIANG Xingxing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（27）： -131

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors of infection after resection of HBV cirrhosis related early liver cancer. Method： A total of 88 patients with early liver cancer due to HBV cirrhosis from May 2017 to May 2020 were selected， all patients underwent hepatectomy. The possible risk factors of postoperative infection were analyzed， and univariate and logistic regression analysis were performed. The risk factors of postoperative infection were stratified into high risk， medium risk and low risk. The incidence of infection under different risk stratification was compared. Result： A total of 15 cases of 88 patients with postoperative infection symptoms， the incidence rate was 17.0%. There were significant differences between infected and non-infected patients in age， history of diabetes， liver function Child-Pugh grade， ALB， intraoperative blood loss， scope of liver resection， duration of abdominal drainage， blood transfusion and biliary leakage （P<0.05）. Diabetes， ALB， intraoperative blood loss， duration of abdominal drainage and biliary leakage were independent risk factors for postoperative infection （P<0.05）. There were significant differences in the incidence of infection among patients with different risk stratification （P<0.05）. Conclusion： Age， history of diabetes， liver function grade， ALB， intraoperative blood loss， scope of liver resection， duration of abdominal drainage， blood transfusion and postoperative biliary leakage are significantly related to postoperative infection after hepatectomy. It is suggested that patients with high risk of infection should be intervened with antibiotics as soon as possible.

[Key words] HBV cirrhosis Early liver cancer Risk stratification

First-author’s address： Xinyu People’s Hospital， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.27.032

近年來，我國原發性肝癌（PLC）的患病率不斷增加，已成為常見的一類惡性腫瘤，其發病與多種因素密切相關，如遺傳、物理、病毒感染等，其中乙型病毒性肝炎（HBV）肝硬化是導致PLC發生的首要危險因素[1-2]。對于該部分患者，目前臨床診治指南推薦在常規抗病毒治療基礎上定期隨訪，以便早期發現PLC并行肝切除術，延長患者生存時間[3-4]。術后感染是肝癌切除術最常見的一類并發癥，發生率為3.1%～14.0%，增加患者住院時間及經濟壓力，嚴重時還會導致患者圍手術期死亡[5-6]。為有效預防肝癌切除術后感染，需充分認識術后感染發生的危險因素。本研究采用單因素和多因素logistic分析探討肝癌切除術后感染發生的危險因素，為臨床防治術后感染的發生提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2020年5月本院收治的88例原發性早期肝癌患者，所有患者均有乙肝肝硬化并行肝臟切除手術。納入標準：（1）符合乙肝肝硬化診斷標準[1];（2）符合PLC的診斷標準，術后經病理學確診為肝細胞性肝癌[7];（3）病灶<3個，已行肝切除術;（4）巴塞羅那分期為A期（早期肝癌）[8];（5）肝功能Child-Pugh分級A、B級。排除標準：（1）臨床資料不完整;（2）圍手術期死亡;（3）術前合并感染;（4）處于妊娠或哺乳期婦女。男53例，女35例;年齡45～71歲，平均（53.21±8.27）歲;乙肝肝硬化病史8～15年，平均（10.21±3.08）年。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 觀察記錄患者以下資料：基本資料包括性別、年齡、體重指數（BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腹部手術史、肝功能Child-Pugh分級（A、B）?；炛笜税ò椎鞍祝ˋLB）、血紅蛋白（Hb）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、甲胎蛋白（AFP）。手術資料包括手術方式（腹腔鏡、開腹）、手術時間、出血量、ASA評分、肝切除范圍。標本資料包括腫瘤數目、腫瘤直徑、腫瘤分化程度（高、中、低分化）。術后資料包括腹腔引流管留置時間、有無輸血、有無膽漏。根據單因素及logistic回歸分析結果，對肝切除術后感染發生的危險因素進行分層，將logistic回歸分析有統計學意義的因素定義為高危因素;將僅單因素分析有統計學意義的因素定義為中危因素;將單因素分析無統計學意義的因素定義為低危因素。對各級危險因素進行賦值，其中高危因素2分、中危因素1分、低危因素0分，將患者按0～4、5～10、≥11分為不同風險，比較感染發生情況。

1.3 觀察指標與判定標準 描述全部患者發生感染的情況。依據患者術后是否發生感染分組，比較兩組的資料，以單因素和多因素的方法，分析術后發生感染的危險因素。患者術后感染主要有肺部感染、手術切口感染、腹腔感染和泌尿道感染。（1）肺部感染：患者咳嗽咳痰，聽診可聞及濕啰音或呼吸音減弱，痰細菌培養陽性，胸片及胸部CT檢查顯示肺部炎癥。（2）手術切口感染：切口紅、腫、熱、痛癥狀明顯，有膿性分泌物滲出，行細菌培養陽性。（3）腹腔感染：腹痛癥狀明顯，行腹部B超顯示腹腔內膿腫，腹腔穿刺或腹腔引流管可見膿性分泌物滲出，分泌物細菌培養陽性。（4）泌尿道感染：存在尿頻、尿急、尿痛癥狀，尿路細菌培養陽性[9]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;使用logistic回歸分析肺部感染發生的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后感染情況 本研究中88例患者肝癌切除術后15例患者出現感染癥狀，發生率為17.0%。肺部感染占3.4%（3/88），手術切口感染占8.0%（7/88），腹腔感染占3.4%（3/88），泌尿道感染占2.3%（2/88）。

2.2 感染與非感染患者術后感染發生單因素分

析 感染患者和非感染患者的年齡、糖尿病史、肝功能Child-Pugh分級、ALB、術中出血量、肝切除范圍、腹腔引流管留置時間、有無輸血、有無膽漏情況比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 患者術后感染logistic回歸分析 將單因素分析有意義的指標進行多元logistic回歸分析，結果顯示，糖尿病史、ALB、術中出血量、腹腔引流管留置時間、膽漏是導致患者術后感染發生的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

2.4 肝切除術后不同風險分層患者感染發生情況比較 肝切除術后不同風險分層患者感染發生率比較，差異有統計學意義（字2=10.258，P<0.05），見表3。

3 討論

對于慢性HBV感染患者，肝炎、肝硬化、肝癌是肝癌發生發展的三部曲，因此目前臨床診治指南指出對于乙肝肝硬化患者，在常規抗病毒治療的基礎上定期行腹部CT、MRI、肝穿刺活檢等檢查，以便早期發現肝癌病變[10-11]。對于早期肝癌，臨床上常行根治性手術切除，可提高患者生存時間，改善生活質量[12]。然而患者肝切除術后并發癥的發生率仍較高，感染是最常見的一類并發癥，尤其是肺部感染發生率依然處于較高水平，術后并發感染不僅降低手術治療效果，還會延長患者住院時間[13]。本研究根據巴塞羅那分期選擇88例HBV肝硬化合并早期肝癌患者，所有患者均行手術切除，結果顯示患者術后感染發生率為17.0%（15/88），影響患者預后。因此探討術后感染發生風險因素，對降低肝切除術后感染發生率、改善患者預后具有重要的臨床意義。

本研究結果顯示，88例患者術后15例出現感染癥狀，發生率為17.0%。感染患者和非感染患者的年齡、糖尿病史、肝功能Child-Pugh分級、ALB、術中出血量、肝切除范圍、腹腔引流管留置時間、有無輸血、有無膽漏情況比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。糖尿病史、ALB、術中出血量、腹腔引流管留置時間、術后膽漏是導致患者術后感染發生的獨立危險因素（P<0.05）。術后感染發生風險分層與感染發生情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。具體原因分析如下：老年病人的機體器官及免疫功能明顯減弱，對細菌的抵抗力更差，易受到病原菌感染，術后恢復較慢，因此容易出現術后感染。肝癌患者術后應激反應可使得肝糖原激活，激發胰島素抵抗，引起糖尿病患者血糖調節能力降低，而機體高血糖環境有助于細菌的增殖，引起術后感染，這一點與王煜等[14]研究結果一致。ALB能夠顯示機體營養狀態及肝功能，因此其水平降低顯示患者營養狀態及肝功能均較差，本研究也表明肝功能B級患者感染發生率更高，而肝功能與營養狀態互為因果，因此其水平降低時容易引起感染。

患者術中大量失血會引起機體長時間缺血，損傷肝功能，使得機體容易出現水電解質及酸堿平衡紊亂，患者免疫力降低，而術后短期內輸血使得機體循環負荷增加，導致患者出現免疫應激反應，感染風險增加[15-16]。肝切除術范圍對術后感染風險發生影響較大，當肝切除范圍較大同時程序更為復雜時，肝切斷面較大，意味著外科醫生需花費更長時間來離斷肝實質，術中失血更多，同時相關報道顯示肝Ⅳ段和Ⅷ段切除術中會暴露出較大的Glisson鞘，引起術后膽漏風險增加，膽漏可導致機體組織出現壞死，也會滋養細菌，引起患者出現腹腔內感染[17-18]。患者術后留置腹腔引流管是常見治療方案，能夠有效地排出機體內壞死組織，然而留置腹腔引流管時間越長，細菌經引流管進入機體風險也隨之增加[19]。Shirata等[20]研究顯示患者肝切除術后引流管留置時間超過4 d時，引流管逆行性感染率顯著增加。

綜上所述，年齡、糖尿病史、肝功能Child-Pugh分級、ALB、術中出血量、肝切除范圍、腹腔引流管留置時間、有無輸血、有無膽漏是引起HBV肝硬化早期肝癌患者術后感染的重要因素，其中糖尿病史、ALB水平、術中出血量、術后引流管留置時間、膽漏是導致術后感染發生的獨立危險因素。患者術后風險因素評分越高，感染發生率也顯著增加，建議臨床上對于感染高風險患者，應予以抗菌藥物預防感染，促進患者預后。

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（收稿日期：2020-11-19） （本文編輯：張明瀾）