脂多糖結合蛋白聯合白介素-6、腫瘤壞死因子-α水平檢測對產褥期感染早期診斷價值

蔣曉輝，李寧，劉舒鑫

（鄭州市第一人民醫院產一科，河南 鄭州450004）

產褥期作為女性生命中最為重要的特殊時間段,通常為胎盤娩出至產婦機體各器官（除乳腺外）恢復至未孕狀態的時期，時間以6～8周為主[1,2]。該階段由于受到妊娠及分娩行為影響,女性應激反應極為劇烈,期間生理及心理顯著異于未分娩的正常女性,所以易受到產褥期不當行為影響而出現諸多并發癥，尤其產褥期感染尤為明顯，如泌尿系統發病率高達3.70%、乳腺炎發病率在5.50%～7.40%，全球孕產婦因產褥而引起的死亡率在400/10萬且高于孕期及分娩期[3,4]。但目前臨床關注重點仍以孕期及分娩期為主，有關產褥期研究，特別是產褥期感染探討涉及內容寥寥無幾，不利于產褥期感染早期診斷、危險分級及早期防控等[5]。傳統感染指標—白細胞計數（WBC）和C反應蛋白（CRP）雖能反映機體感染狀況，但特異性和敏感度不足，無助于產褥期感染早期診斷；雖然病原學診斷是感染診斷“金標準”,但因周期長、操作繁瑣等弊端，不利于感染早期診斷、病情進展動態監測及評定[6,7]。篩查和探尋一種有效、敏感、特異性更強且能實現實時連續動態監測的診斷指標,利于早期診斷產褥期感染及感染危險層級界定。本研究通過動態觀察血脂多糖結合蛋白（LBP）、白介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在產褥期感染中的持續變化,旨在探討三者聯合檢測對于產褥期感染的早期診斷價值，明確其優勢，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2018年5月產褥期感染者86例，為感染組，納入標準：⑴產褥期感染符合《婦產科學》[8]關于產褥期感染診斷標準且后期經病原學檢查、分泌物涂片等明確。⑵具備一定聽說讀寫能力。⑶產前無嚴重合并癥和分娩禁忌癥。⑷近兩周未接受過抗菌藥物、免疫調節劑和激素類能對本研究結果產生影響的藥物。⑸住院時間＞48h且入組前48h無明確潛伏期感染跡象。⑹病歷資料完整，堅持隨訪。排除標準：⑴精神疾病、先天發育不全。⑵前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、粘連、殘留及合并免疫系統疾病。⑶分娩大出血等嚴重并發癥引起死亡（除產褥感染外）。年齡21～38歲，孕周38～42周，初產婦59例、經產婦27例，分娩方式：剖宮產22例、順產64例，文化程度：高中及以下23例、大專及以上63例，放棄治療2例、生存84例。同期選取正常分娩產褥期未感染者90例，為未感染組，年齡22～37歲，孕周38～42周，初產婦61例、經產婦29例，分娩方式：剖宮產26例、順產64例，文化程度：高中及以下27例、大專及以上63例。健康體檢女性44例，為對照組，年齡22～39歲，文化程度：高中及以下12例、大專及以上32例。三組研究對象年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可比性強。按照自愿原則、遵照倫理委員會批準方案進行，保護受試者健康、授權。

1.2 方法 疑似感染時（T0）、感染24h（T1）、感染48h（T2）、感染控制時（T3），空腹抽取研究對象肘部靜脈血3～5ml，置于含有抗凝劑的真空采集管（武漢致遠醫療科技有限公司）。常溫下混合均勻，采用離心機（安徽中科佳科學儀器有限公司，型號KDC-2046）以3000r/min速度離心5min，留取血漿測定傳統感染指標（WBC、降鈣素原（PCT））、LBP、IL-6、TNF-α水平及未感染組、對照組對象指標水平。

WBC測定：采用全自動血液培養檢測儀（法國生物梅里埃公司提供）及相關配套試劑；PCT測定：采用免疫膠體金半定量快速實驗法，試劑盒由德國BRAHMS Diagnostica GmbH公司提供；LBP、IL-6、TNF-α測定：采用雙抗體夾心-酶聯免疫吸附法（ELISA法），試劑盒由深圳焗英生物科技有限公司提供。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計數資料用百分比（%）表示，構成比采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，重復測量數據采用方差分析法，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）。比較曲線下面積（AUC）大小，明確診斷靈敏度、特異性等；AUC＞0.50為檢測指標具有早期診斷價值，AUC=1.0為最具顯著理想效果的早期診斷指標，全部P值均為雙側檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組研究對象不同時機WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平比較 T0時,感染組WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平均高于未感染組、對照組,差異有統計學意義（P<0.05）；未感染組高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。T1、T2、T3時，感染組WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平先升高、后下降，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 三組研究對象不同時機WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平比較

2.2 感染組放棄治療者及生存者不同時機WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平比較 T0、T1、T2、T3時，放棄治療者WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平呈不斷升高趨勢，生存者呈先升高、后下降趨勢，差異均有統計學意義（P<0.05）；且各個時刻，放棄治療者水平均高于生存者，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 感染組放棄治療者及生存者不同時機WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平比較

2.3 LBP聯合IL-6、TNF-α早期診斷產褥期感染ROC曲線特征 LBP、IL-6、TNF-α和LBP聯合IL-6、TNF-α曲線下面積（AUC）均>0.50。見表3。

2.4 LBP聯合IL-6、TNF-α水平檢測早期診斷產褥期感染價值 LBP聯合IL-6、TNF-α水平檢測早期診斷產褥期感染敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值均高于LBP、IL-6、TNF-α單一檢測，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 LBP聯合IL-6、TNF-α早期診斷產褥期感染ROC曲線特征

表4 LBP聯合IL-6、TNF-α水平檢測早期診斷產褥期感染價值

3 討論

近年來受到產后避風、短期內不得下床等傳統觀念以及產后機體虛弱等因素影響,產褥期感染率相對妊娠、分娩階段感染率顯著升高[9,10]。研究表明產褥期感染者受到分娩和手術等因素影響，機體生理及心理功能往往受到極大干擾,相對其他類型感染者而言，其發生發展機制復雜多樣，除了與病原菌數量、種類及毒素等有關外，還與免疫狀態有關[11,12]，因此對于輕度感染者，早期單純采用抗菌藥物治療即可控制感染、減輕炎癥反應程度而達到理想狀態；但重度感染易誘發全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙等嚴重并發癥,不利于改善預后。因此早期診斷感染、早期進行有針對的治療,利于控制感染、防止感染進一步加重而出現不可控的演變過程。目前關于產褥期感染早期診斷，除了臨床表現外，WBC計數、PCT仍是主要實驗室指標，但對于產褥期女性而言，該指標會受到分娩行為等因素影響，出現升高假象[13,14]，不利于感染早期診斷。

本研究觀察產褥期感染者LBP、IL-6、TNF-α水平,試圖明確三者聯合對早期診斷產褥期感染價值，彌補WBC計數、PCT檢測不足以及LBP、IL-6、TNF-α單一指標檢測差距。研究結果顯示產褥期感染者WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平先升高、后下降，且高于產褥期未感染者，說明LBP、IL-6、TNF-α水平檢測與WBC、PCT同樣能夠反映產褥期感染狀況，價值基本相當。且產褥期感染后放棄治療者WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平始終高于產褥期感染后生存者,說明LBP、IL-6、TNF-α水平檢測與WBC計數、PCT檢測在反映感染嚴重程度方面效能一致,利于評價產褥期普通感染演變進展為重度感染風險，其臨床價值巨大。進一步繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），結果顯示LBP、IL-6、TNF-α和LBP聯合IL-6、TNF-α曲線下面積（AUC）均＞0.50,說明LBP、IL-6、TNF-α以及LB P聯合IL-6、TNF-α均具有早期診斷產褥期感染價值，尤其LBP聯合IL-6、TNF-α曲線下面積（AUC）0.829更接近1.0,說明LBP聯合IL-6、TNFα水平檢測更利于早期診斷產褥期感染且優于單一指標水平監測。同時LBP聯合IL-6、TNF-α水平檢測對早期診斷產褥期感染敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值均高于LBP、IL-6、TNF-α單一檢測，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明LBP聯合IL-6、TNF-α水平檢測利于深度把握產褥期感染實質且優勢顯著。可能與以下機制有關：⑴研究表明感染致病菌后可釋放脂多糖,而LBP是一種能與脂多糖結合的血漿蛋白,通過刺激信號傳導通路，經過復雜的化學作用而激活轉錄因子，啟動機體天然免疫效應，提升機體免疫水平，起到抗炎效應，維持抗炎與促炎動態平衡，防止“瀑布樣”級聯反應進一步放大[15,16]。⑵IL-6、TNF-α是前炎性反應細胞因子,具有損傷細胞、促進炎癥反應等功能，其中TNF-α是“瀑布樣”炎癥級聯反應的重要始動因子，且于早期2h達高峰，能夠活化WBC、激活IL-6等炎癥細胞因子，進一步參與炎癥反應[17]。⑶激活的IL-6等炎癥細胞因子可以促進LBP基因轉錄，加速LBP合成、分泌，不斷放大炎癥反應，形成惡性循環[18]，最終致平衡紊亂，誘發和加重產褥期感染，因此三者水平高低具有一定關聯性。

綜上所述,加強LBP、IL-6、TNF-α水平動態檢測，利于產褥期感染早期診斷以及把握感染實質；尤其三者聯合使用，相得益彰，有助于增加早期診斷靈敏度與特異性,從而為臨床提供更加有效的參考信息，降低產褥期感染死亡率。