2013-2017年血培養分離革蘭陰性桿菌的分布及耐藥性分析

李曉君，譚俊青，潘慧娟

（廣東省第二中醫院檢驗科，廣東 廣州510095）

血流感染(BSI)是細菌等病原體入侵血流導致的嚴重全身感染，不及時治療極易發展為膿毒癥，膿毒癥是全球范圍內人類死亡的重要病因,據報道每年約有600～800萬人死于膿毒癥[1]。近年來隨著對血培養污染菌等認識的提高，革蘭陰性桿菌引起BSI的比例逐年升高，深入的對革蘭陰性桿菌引起的血流感染并及時的進行歸納分析對該地區、該院的革蘭陰性桿菌的血流感染有非常積極的意義,而適當的經驗性抗菌治療提高患者生存率以及減輕病人負擔[2,3]。為給臨床提供更多的數據參考，本研究對2013年1月-2017年l2月廣東省第二中醫院血培養分離的革蘭陰性桿菌的構成及其耐藥情況進行回顧性分析，報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源與鑒定 收集2013年1月-2017年12月廣東省第二中醫院患者血培養陽性標本分離出的革蘭陰性桿菌株,同一患者同一菌株按1次計算。血培養標本的培養使用BD9120和BD BACT EC FX血培養儀進行,陽性標本的分離嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行分離細菌[4]。陽性標本經轉種后,使用VITEK-2 Compact進行細菌鑒定及藥敏實驗。藥敏結果參照美國臨床試驗室標準化協會(CLSI)2017年的標準判斷藥敏結果[5]。

1.2 儀器與試劑BD9120及BACTEC FX血培養購于美國BD公司，VITEK-2細菌鑒定及藥敏儀購于法國梅里埃公司；質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、陰溝腸桿菌ATCC700323、肺炎克雷伯菌ATCC700603，購于廣州華鑫科技有限公司。

1.3 數據分析 數據采用SPSS 19.0軟件進行統計分析,定量資料采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.001為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌構成2013-2017年共分離非重復革蘭陰性桿菌784株,其中2013年122株，2014年131株，2015年142株，2016年189株，2017年200株；分離比例最大為大腸埃希菌,平均比例占41.2%（323/784）；其余分離前幾位的菌株依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，5年間不同年份分離的前4位菌株與5年合計的排列順序相，但每年菌株構成比有不同程度的差異。見表1。

2.2 主要革蘭陰性桿菌的藥敏結果

2.2.1 大腸埃希菌 見表2。

2.2.2 肺炎克雷伯菌 見表3。

2.2.3 鮑曼不動桿菌 見表4。

3 討論

本研究顯示，2013-2017年分離的784株革蘭陰性桿菌中,前4種菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，前4種菌占分離的革蘭陰性桿菌的70%以上，5年間不同年份分離的前4位菌株與5年合計的排列順序相同；784株分離菌中前兩位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，這與CHINET統計的以及國內報道情況相符[6-11]；本次分離第3、4位細菌較為穩定,為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，與CHINET統計的情況相同[6]，但蘭州陳斌澤等人報道分離的3、4位陰性桿菌為腸桿菌屬及銅綠假單胞菌[7]，濟南王鑫等人[8]、天津唐洪影等人[10]統計結果為銅綠假單胞菌及陰溝腸桿菌，蘭州徐騰飛等人[9]統計結果為鮑曼不動桿菌及陰溝腸桿菌，這可能與不同性質醫院、不同地區的差異造成。

此次分離的323株大腸埃希菌中,對氨芐西林、頭孢唑啉、復方新諾明等藥物的耐藥率較高，連續5年分離菌對上述藥物的耐藥率都超過50%,其中氨芐西林連續5年的耐藥率超過了70%，最高的2017年達到92.9%(78/84),這種情況與徐騰飛等[9]、唐洪影等[10]報道的統計情況一致；分離菌對碳青霉烯類藥物耐藥率低，連續5年耐藥率<2%，耐藥率與國內報道情況一致[6-10]；在連續5年的分析中，氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、環丙沙星等藥物對不同年份分離菌的耐藥率有不同，差異有統計學意義（P＜0.05），總體來看，這些差異主要體現為耐藥率的升高趨勢。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、碳青霉烯類藥物、阿米卡星連續5年對分離的大腸埃希菌的耐藥率低,大部分耐藥率＜5%，與何衛平等[12]報道一致,上述藥物可以優先選擇作為經驗性抗感染治療。

表1 2013-2017年血培養分離革蘭陰性桿菌的菌種分布及比例（%）

表2 2013-2017年大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 2013-2017年肺炎克雷伯對常見抗菌藥物的耐藥率（%）

表4 鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率（%）

本研究中，分離第2位的是肺炎克雷伯菌，分離菌整體耐藥率高于大腸埃希菌對應的測試藥物的耐藥率；分離的肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率連續5年均為100%，對碳青霉烯類藥物耐藥率最高達到了18.8%，近年來CHINET中國細菌耐藥監測網統計結果顯示,肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2005年的3.0%和2.9%上升到了2017年的20.9%和24.0%,耐藥率上升幅度高達8倍[13]，但是本研究分離的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率顯著高于國內陳斌澤等[7]、王鑫等[8]、徐騰飛等[9]、唐洪影等[10]報道的情況，出現原因可能與碳青霉烯類藥物過度使用有關。對于在常見藥物對分離菌連續5年的耐藥率比較中，肺炎克雷伯菌對頭孢曲松、頭孢他啶、阿米卡星三種藥物的耐藥率在不同年份中有差異,差異最大為頭孢他啶,耐藥率從2013年的73.7%到2017年為24.1%，降幅接近50%，王繼美等人[14]在監測2011-2015年住院患者抗菌藥物使用強度與分離病原菌耐藥性變化中發現,頭孢他啶等三種藥物耐藥率都有顯著的下降,而下降的原因與相關部門專項整治后抗菌藥物使用量的下降有關,本研究中頭孢他啶等藥物耐藥率的下降是否也是該原因引起，還需進一步數據統計分析才能明確。

因鮑曼不動桿菌具有多種細菌耐藥機制，幾乎所有的鮑曼不動桿菌都含有氨基糖苷類修飾酶以及多類藥物的外排泵,此外在不同的鮑曼不動桿菌中可檢測到所有類β-內酰胺酶[15]。基于這種活躍的獲得耐藥性的能力，近年來，鮑曼不動桿菌耐藥性問題越來越嚴峻,在各種醫療機構中經常報告多重耐藥和泛耐藥分離株,且一旦發生多重耐藥鮑曼不動桿菌的血流感染,死亡率可達到50%以上[16]；本研究中，分離的鮑曼不動桿菌的耐藥性仍然較高,連續5年的監測顯示大部分測試藥物對分離菌的耐藥率高于50%,且大多數藥物在5年間維持這種高耐藥率的情況；碳青霉烯類是治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的首選藥物,本研究鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率維持在45%以上，最高為2015年的66.7%,與CHINET與國內報道情況一致[6,9]，碳青霉烯類耐藥率較高，對鮑曼不動桿菌感染的治療越來越棘手,最近的報道顯示，使用最低濃度的多粘菌素B與碳青霉烯類或替加環素聯合治療可能是治療碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌感染的良好策略[17]。

綜上,該院引起血流感染的革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主，且每年的分離比例相近，但與其他單位的分離菌構成比有不同程度差異。在連續5年的細菌對抗菌藥物的監測方面,不同年份分離的大腸埃希菌對大部分藥物的耐藥有升高的趨勢；肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥率高,鮑曼不動桿菌多重耐藥情況嚴重，對于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的血流感染哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、碳青霉烯類等抗菌藥物可用于經驗性治療,在病情穩定及細菌藥敏報告后應該根據情況適當調整方案。