高血壓腦出血患者術后并發肺部感染的危險因素及PCT、NO、ET-1的早期預測價值

馬登飛，郭艷平，李學仲，張向東，楊清成

（安陽市人民醫院神經內科，河南 安陽455000）

在我國,腦血管疾病的發病率已經超過冠心病成為導致中國居民死亡的首位原因。腦出血Ⅱ-Ⅳ級，腦出血后血腫進行性增大者，是手術治療的適應證。常用的手術方法包括血腫穿刺引流，腦室外引流治療腦室內出血，微骨窗開顱血腫清除術，骨瓣開顱血腫清除術。腦出血手術治療患者往往病情重,術后臥床時間長，容易發生感染，尤其是肺部感染,發生率在28%左右[1]。患者術后感染的危險因素較多，包括高齡、住院時間長、意識障礙，了解高危因素，給予積極預防，有利于降低術后肺部感染的發生率。PCT（降鈣素原）是目前臨床上用于輔助診斷細菌感染的重要的指標,其水平受器官感染的類型、大小、細菌種類、炎癥程度、免疫反應狀況等有關[2,3]。ET-1（內皮素-1）是內皮素分泌的生物活性肽，與微循環障礙、炎癥反應、組織損傷有關，肺臟是ET-1的靶器官[4,5]。NO具有強烈的舒張血管的作用[6]。有研究顯示，在敗血癥以及敗血癥休克發生發展過程中，NO發揮了重要作用[7]。本文分析高血壓腦出血患者肺部感染的危險因素,并分析感染患者與無感染患者血清PCT、NO、ET-1水平，探討PCT、NO、ET-1對患者術后肺部感染的預測價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2018年12月在我院手術治療的高血壓腦出血患者為研究對象。納入標準：急性發病，符合高血壓腦出血的診斷標準,影像學檢查有明確的出血部位,GCS評分3~12 min，行血腫清除術、或去骨瓣減壓術，伴有血腫破入腦室者同時行腦室外引流術，手術順利，臨床資料完整。排除標準：未行頭顱影像學檢查，病情危重，出現腦疝、昏迷、呼吸心跳驟停等，有顱內動脈瘤、顱內腫瘤、出血性腦梗死、淀粉樣血管病、海綿狀血管急性、動靜脈瘺、血管炎、靜脈竇血栓、血液病、凝血功能障礙等；有手術禁忌癥者，凝血功能障礙，出血傾向；放棄治療者；術后肺部以外部位感染者。共納入研究患者68例。其中男37例，女31例，年齡43~75歲，平均56.3±7.9歲；出血部位：基底節33例，丘腦21例，腦室10例，腦葉出血4例。術后肺部感染診斷標準：⑴咳嗽、咳膿痰、呼吸快等；⑵肺部出現濕羅音，或者有不同程度的肺實變體征；⑶體溫≥38.5℃，外周白細胞計數升高；⑷胸片有肺部感染表現；⑸痰培養有致病菌；上述條件至少符合三條者可診斷。根據患者是否發生術后肺部感染分為肺部感染組22例與無肺部感染組46例。

1.2 術后肺部感染因素分析 記錄患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病病史、COPD病史、術前GCS評分、術前嘔吐、氣管插管、是否氣管切開、留置鼻飼管時間、機械通氣時間、低蛋白血癥。單因素及多因素分析高血壓腦出血術后肺部感染因素。

1.3 檢測指標及分析方法 采集外周空腹靜脈血，離心后用于檢測PCT、NO、ET-1水平。PCT采用ELISA方法檢測，試劑盒由艾美捷科技提供。NO采用比色法檢測，試劑盒由艾美捷科技提供。ET-1采用ELISA方法檢測，試劑盒由江萊生物提供。比較肺部感染組與無肺部感染組患者PCT、NO、ET-1水平，分析PCT、NO、ET-1對高血壓腦出血患者術后并發肺部感染的預測價值。

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料采用百分比或例數表示，采用卡方檢驗,計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗。預測價值采用ROC曲線分析，曲線下面積AUC評價診斷價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高血壓腦出血術后肺部感染高危因素單因素分析 單因素分析結果顯示：有吸煙史、C OPD病史、糖尿病病史、術前有嘔吐、GCS評分高、氣管插管時間長、氣管切開、機械通氣時間長、留置鼻飼管、低蛋白血癥的患者發生肺部感染的風險更高（P＜0.05）。見表1。

表1 高血壓腦出血術后肺部感染高危因素單因素分析

2.2高血壓腦出血術后肺部感染高危因素多因素分析 多因素分析結果顯示，氣管插管時間長、機械通氣時間長、低蛋白血癥、鼻飼管留置時間長是高血壓腦出血患者術后肺部感染的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 高血壓腦出血術后肺部感染高危因素多因素分析

2.3 肺部感染組與無肺部感染組PCT、NO、ET-1水平比較 肺部感染組PCT、NO、ET-1水平均顯著高于無肺部感染組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 肺部感染組與無肺部感染組PCT、NO、ET-1水平比較

2.4 PCT在高血壓腦出血術后肺部感染的預測價值 PCT在高血壓腦出血術后肺部感染的預測價值：以0.7 ng/ml作為界點，敏感度72.7%，特異度91.3%。曲線下面積AUC為0.855。見圖1。

圖1 PCT在高血壓腦出血術后肺部感染的預測價值

2.5 NO在高血壓腦出血術后肺部感染的預測價值 NO在高血壓腦出血術后肺部感染的預測價值：以1.6 nmol/l為界點，敏感度59.1%，特異度95.7%。曲線下面積AUC為0.766。見圖2。

圖2 NO在高血壓腦出血術后肺部感染的預測價值

2.6 ET-1高血壓腦出血術后肺部感染的預測價值以65.0ng/l為界點,敏感度72.7 %，特異度85.7%。曲線下面積AUC為0.875。見圖3。

圖3 ET-1高血壓腦出血術后肺部感染的預測價值

3 討論

高血壓腦出血是非外傷性腦實質出血,占全部腦卒中的20%~30%，手術治療是有效的治療方法，能快速解除血腫的壓迫作用，減少腦組織損傷。因患者病情重，合并癥多，高齡比例較高，術后合并肺部感染的風險較高。術后肺部感染影響肺通氣、肺換氣，血氧飽和度，導致缺氧，加重腦水腫，呼吸衰竭，增加死亡率，影響神經功能恢復，延長住院時間,增加住院費用。有文獻報道，高血壓腦出血后肺部感染的發生率高達30%左右[8]。在本次研究中,68例患者中,22例發生肺部感染,發生率32.4%。腦出血術后患者意識障礙比例夠，容易出現嘔吐，而咳嗽反射、吞咽反射比較弱，臥床時間長，腦創傷、手術導致應激反應，發生急性肺損傷，應激反應導致血糖升高等增加術后肺部感染的風險。另外患者存在營養不良,免疫功能下降也增加肺部感染風險。高血壓腦出血患者大多年齡高，合并癥較多，例如糖尿病、吸煙、COPD等，也會增加術后肺部感染的風險。在本次研究中，單因素分析中，COPD患者,合并糖尿病，吸煙史的患者肺部感染比例更高，但是在多因素分析中，該因素均被排除。低蛋白血癥是術后肺部感染的獨立危險因素,患者營養不良，低蛋白血癥，導致免疫功能下降，增加術后肺部感染的風險。在本次研究中,機械通氣時間長、氣管插管時間是術后肺部感染的獨立危險因素。機械通氣、氣管插管的患者本身病情較重，而這些操作均為呼吸系統侵入性操作,增加病原體侵襲肺部的風險。臨床工作中，腦出血術后患者應積極預防肺部感染，注意翻身拍背，必要時霧化吸入，及時吸痰，及時評估患者情況，在條件允許的情況下盡早撤機，術后給予必要的營養支持，提高患者免疫功能。

PCT（降鈣素原）屬于降鈣素前體物，無激素活性，不會降解，不受體內激素水平的影響，主要由肝臟產生，細胞因子、內毒素可刺激其釋放[9,10]。細菌感染、嚴重休克、SIRS、MODS患者，PCT水平可顯著升高[11,12]。在本次研究中，術后無感染患者平均PCT水平且0.5ng/ml，這與患者病情重，經歷較大外科手術有關，肺部感染患者平均1.2ng/ml，顯著高于為無肺部感染組的患者。高海榮等[13]的研究中，高血壓腦出血患者術后肺部感染患者外周血PCT水平顯著升高，這與本次研究結果相似。在診斷預測價值分析中，以0.7 ng/ml作為界點，敏感度72.7%，特異度91.3%，曲線下面積AUC為0.855，高于0.7，可見有較高的診斷預測價值。

NO（一氧化氮）是機體內作用廣泛而性質獨特的信號分子，在神經細胞間的信息交流與傳遞、血壓恒定的維持、免疫系統的宿主防御反應中等方面都發水重要的作用,并參與機體多種疾病的發生和發展過程[14,15]。NO參與高血壓、腦卒中、敗血癥、中樞退行性疾病的發生等。細菌的脂多糖類可誘導細胞產生NO，以殺死細胞內、細胞外微生物。在哺乳類動物中，CD4+T細胞所分泌的IFN-γ，可增加巨噬細胞對病院的吞噬能力,并誘導NO產生,而達到殺菌的作用[16]。NO與感染細胞內的DNA結合，抑制DNA或蛋白質的合成，抑制感染細胞的線粒體呼吸作用，抑制電位傳導，在非遺特性免疫反應中發揮重要的作用[17]。在本次研究中，發生肺部感染的患者血清NO水平顯著高于無肺部感染的患者，差異顯著。預測價值分析中，以1.6 nmol/l為界點，敏感度59.1%，特異度95.7%。曲線下面積AUC為0.766，可見有中等的預測價值。

ET（內皮素）存在于血管內皮、各種組織以及細胞中，是調節心血管功能的重要因子，是目前所知的最強的縮血管物質，作用時間持久，維持基礎血管張力、心血管系統的穩態具有重要的作用[18]。細胞因子可刺激ET-1的分泌。其還具有強大的正性肌力作用。肺組織是ET-1的靶組織。重度顱腦損傷患者ET-1水平升高。在既往的研究中顯示,急性腦梗死伴肺部感染的患者血管內皮功能異常,血漿內皮素-1水平升高。在本次研究中，合并肺部感染的患者ET-1水平顯著升高，以65.0ng/l為界點，對術后肺部感染的預測作用，敏感度72.7%，特異度85.7%，曲線下面積AUC為0.875，可見有較高的預測價值。

綜上所述，氣管插管、機械通氣、低蛋白血癥、鼻飼管留置時間長是高血壓腦出血患者術后肺部感染的獨立危險因素,臨床工作中對于有高危因素的患者積極預防。患者血清PCT、NO、ET-1水平對術后肺部感染的早期診斷具有一定的預測價值。