早期急性肺栓塞BNP和D-二聚體動態(tài)演變規(guī)律及對遠期預后的預測價值

馬群，李衛(wèi)陽，許蒙，陳慧

（南陽市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學，河南 南陽473000）

急性肺栓塞是臨床常見急癥,發(fā)病率僅次于高血壓和冠心病；且進展迅速,其死亡率位居第三，僅次于腫瘤及心肌梗死者[1,2]。早診斷早治療對患者預后意義重大,因此提高急性肺栓塞早期診斷率十分關鍵。急性肺栓塞定義是內外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支導致肺循環(huán)障礙,從而引起一系列病理生理變化和臨床表現[3]。D-二聚體是血液纖溶系統(tǒng)激活后，各種纖維蛋白降解物之一（D片段）聚合而成，是急性血栓形成的敏感標志物，但特異性較差，臨床多用于輔助診斷靜脈血栓栓塞、深靜脈血栓形成和肺栓塞等[4]。腦利鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）是心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，以心室為主，腦組織為輔，是心力衰竭的特異性指標，但在肺栓塞等肺部疾病中亦表現異常[5]。但關于它們與肺栓塞臨床特征關系和對預后預測價值,目前尚無定論，有待繼續(xù)深入探討。本研究選取于我院診治的104例早期急性肺栓塞患者進行回顧性分析,探討急性肺栓塞早期BNP和D-二聚體動態(tài)演變規(guī)律，并分析其對遠期預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2018年1月南陽市第一人民醫(yī)院診治的104例早期急性肺栓塞患者進行回顧性分析，其中男54例，女50例；平均年齡50.82±8.44歲；栓塞類型：大面積肺栓塞47例，非大面積肺栓塞57例；危險分層：低危25例，中危32例，高危47例；遠期預后：良好25例，不良83例。納入標準：(1)經同位素肺灌注/通氣掃描和肺血管造影證實,符合中國急性肺栓塞診斷與治療指南(2015)[6]，且為首診者；(2)發(fā)病至入院在24h內；(3)入院后均積極配合治療，且治療有效者；(4)均采用PESI評分將其進行危險分層者；(5)臨床資料（包括隨訪信息）完整者。排除標準：(1)合并心、肝、腎及其它肺功能不全者；(2)妊娠期或經期女性；(3)合并其它影響B(tài)NP和D-二聚體水平疾病者。本研究經本院倫理委員會批準同意，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 本研究中，BNP采用電化學發(fā)光免疫分析法進行檢測，D-二聚體采用免疫比濁法進行檢測，檢測儀器分別為美國羅氏公司Cobas e 601和法國STAGO Compact，試劑則為儀器配套試劑，所有檢測均由檢驗科專業(yè)人員操作完成。

栓塞面積采用荷蘭Philips公司64層螺旋CT機（螺距1.0、掃描層厚64mm×0.5mm）進行掃描，采用非離子碘水溶液進行造影，由同一組影像科醫(yī)生進行診斷分析。

1.2.2 治療方法 本研究中，治療方法包括抗凝（華法林、普通肝素和低分子肝素）、溶栓（尿激酶、鏈激酶、阿替普酶和重組組織型纖溶酶原激活劑）和介入/外科治療（經導管_肺動脈內溶栓/肺動脈內血栓去除/碎栓術和肺動脈內支架植入）。所有患者治療均由同一組醫(yī)生完成。

1.3 隨訪 對本研究所有研究對象進行電話隨訪，共1年，記錄患者出院后用藥依從性和遠期預后情況。其中用藥依從性良好標準為：(1)遵醫(yī)囑服藥，不隨意改變服藥種類、劑量、次數及時間等；(2)定期復查，由專科醫(yī)生對病情進行評估后適時調整方案；(3)未進行煙酒等影響藥物療效飲食。遠期預后評判標準：(1)病因死亡：死于急性肺栓塞或相關疾病；(2)復發(fā)：痊愈出院后再次發(fā)生急性肺栓塞者；(3)良好：未出現以上兩種情況者。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析本研究數據。BNP和D-二聚體水平均屬于計量資料，用（±s）描述，用t檢驗或單因素方差分析；繪制ROC曲線分析BNP和D-二聚體單項和聯合檢測對急性肺栓塞遠期預后的預測價值；用多因素Logistic回歸分析探討早期急性肺栓塞預后的獨立因素；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 早期急性肺栓塞不同發(fā)病時期BNP和D-二聚體比較 不同發(fā)病時期的早期急性肺栓塞患者血漿BNP和D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），隨發(fā)病時間延長,其水平越高。見表1。

表1 早期急性肺栓塞不同發(fā)病時期BNP和D-二聚體比較(±s)

表1 早期急性肺栓塞不同發(fā)病時期BNP和D-二聚體比較(±s)

注：與發(fā)病時間<6h比較，*P<0.05；與發(fā)病時間6h-12h比較，#P<0.05

類別 例數發(fā)病時間<6h發(fā)病時間6h-12h發(fā)病時間>12h 29 40 35 F P BNP(mg/L) D-二聚體(mg/L)86.15±7.34 154.52±18.67*307.11±27.46#117.347 0.000 1.26±0.25 2.97±0.48*7.74±1.34#285.947 0.000

2.2 早期急性肺栓塞不同栓塞面積BNP和D-二聚體比較 早期急性肺栓塞患者類型不同,血漿BNP和D-二聚體水平比較差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 早期急性肺栓塞不同栓塞面積BNP和D-二聚體比較(±s)

表2 早期急性肺栓塞不同栓塞面積BNP和D-二聚體比較(±s)

類別 例數非大面積大面積57 47 t P BNP(mg/L)D-二聚體(mg/L)108.34±10.65 286.42±25.37 48.137 0.000 2.17±0.28 7.15±1.08 33.506 0.000

2.3 早期急性肺栓塞不同危險分層BNP和D-二聚體比較 不同危險分層的早期急性肺栓塞患者血漿BNP和D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），危險程度越高，其水平越高。見表3。

表3 早期急性肺栓塞不同危險分層BNP和D-二聚體比較(±s)

表3 早期急性肺栓塞不同危險分層BNP和D-二聚體比較(±s)

類別 例數低危中危高危25 32 47 F P BNP(mg/L)86.84±8.237 168.41±15.35 369.48±41.24 85.924 0.000 D-二聚體(mg/L)1.35±0.23 2.31±0.48 8.04±1.37 44.351 0.000

2.4 BNP和D-二聚體對急性肺栓塞遠期預后的預測價值 與BNP和D-二聚體單項檢測比較,聯合檢測可明顯提高對遠期預后預測的特異度和靈敏度，見表4和圖1。

圖1 BNP和D-二聚體對急性肺栓塞遠期預后的預測價值分析（ROC曲線）

2.5 影響早期急性肺栓塞預后的多因素Logistic回歸 經多因素Logistic回歸分析得知，發(fā)病時間、栓塞面積和危險分層是影響早期急性肺栓塞預后的獨立危險因素（P<0.05），見表5。

表4 BNP和D-二聚體對急性肺栓塞遠期預后的預測價值

表5 影響早期急性肺栓塞預后的多因素Logistic回歸

3 討論

近年有數據統(tǒng)計,住院期間急性肺栓塞發(fā)病率不斷提高，引起臨床醫(yī)生重視，但其臨床表現多缺乏特異性，且胸片、心電圖等常規(guī)檢查結果亦不明顯,而多排螺旋CT和或肺動脈造影等可明確診斷，但其費用高且具侵入性，不利于早期篩查，在一定程度上易導致誤診、漏診或診斷不及時等，因此尋找簡單有效血清學指標十分重要[7]。急性肺栓塞發(fā)生時，人體抗凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)相繼被激活，纖維單體降解，D-二聚體隨之升高，但其特異性并不高；若患者存在外傷或心肌梗死等血栓形成性疾病，其水平也相應升高[8]。有學者認為，急性肺栓塞患者多伴隨輕微心肌細胞損傷，故BNP在一定程度上可間接反應急性肺栓塞發(fā)生情況；甚至有部分學者認為BNP與急性肺栓塞嚴重程度相關[9,10]。近年，關于BNP和D-二聚體在急性肺栓塞臨床價值的探討較多，但均未得出一定結論，部分學者認為BNP和D-二聚體聯合檢測可提高急性肺栓塞的診斷效能；部分學者認為兩者聯合檢測可提高短期預后（以30d和90d為多）的預測價值[11,12]。有研究數據表明，急性肺栓塞確診越早，其療效和預后越好,因此明確早期急性肺栓塞診斷并了解其臨床特征十分重要[13-16]。但關于BNP和D-二聚體在早期急性肺栓塞臨床特征鑒別上和遠期預后的價值分析較少。

本研究發(fā)現，BNP和D-二聚體水平在早期急性肺栓塞不同發(fā)病時間、栓塞面積及危險分層上比較，差異明顯，且發(fā)病時間越早、栓塞面積越廣及危險分層越高，其檢測水平也越高，提示BNP和D-二聚體可能參與急性肺栓塞發(fā)生發(fā)展,在一定程度上可幫助鑒別急性肺栓塞不同階段或不同臨床特征等,以上檢測可與起病時間、CT造影結果及PESI評分等輔助手段綜合分析,提高特征差異鑒別的準確值，以更好的為臨床治療服務。此外，本研究還通過繪制ROC曲線圖分析BNP和D-二聚體對早期急性肺栓塞遠期預后（1年）的預測價值中發(fā)現：隨訪1個月，20例患者（19.23%）出現復發(fā)或病因死亡；隨訪6月，28例患者（26.92%）出現復發(fā)或病因死亡；隨訪12月，37例（35.58%）患者出現復發(fā)或病因死亡,說明短期病死率并不能完全反應急性肺栓塞預后情況,提示遠期預后預測價值更大，而本研究發(fā)現：與BNP和D-二聚體單項檢測比較,聯合檢測可明顯提高對遠期預后預測的特異度和靈敏度,提示了兩者聯合檢測在遠期預后預測價值中的重要性,為臨床遠期預后監(jiān)測提供了一組新的指標，有一定臨床參考價值。最后，本研究還就所有研究對象臨床資料進行多因素Logistic回歸發(fā)現，發(fā)病時間、栓塞面積和危險分層是影響早期急性肺栓塞預后的獨立危險因素（P<0.05），提示明確早期急性肺栓塞臨床特征的重要意義,以前文研究結果相呼應，再次凸顯了BNP和D-二聚體在早期急性肺栓塞中的臨床價值。

綜上，BNP和D-二聚體在早期急性肺栓塞不同發(fā)病時間、栓塞面積及危險分層上差異明顯，可作為臨床特征鑒別及遠期預后預測的有效指標。