360例臨床輸血病歷質量分析與探討

王潔

（江西省婦幼保健院，江西南昌330006）

輸血醫學與臨床醫學的發展緊密相關,在醫藥科學中有著不可替代的重要地位和作用[1]。臨床輸血病歷詳細記錄了整個輸血過程的各種相關數據,對于規范臨床安全合理的用血具有重要意義[2]。為進一步加強臨床輸血管理，保障輸血安全，我院輸血科按照衛生部頒布施行的輸血相關法律法規的要求，制定了臨床輸血病歷質量考核辦法[3]。每月隨機抽查60份臨床輸血病歷，根據制定的相關標準進行考核并撰寫質量控制簡報,對各科室及臨床醫師個人的用血情況進行排名、上報及公示，并聯合醫務科制定相應的獎懲措施,以此不斷加強對臨床輸血病歷的管理,進一步提高臨床輸血病歷的質量。本文調查分析了2019年1-6月共360例臨床輸血病歷，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2019年1月-2019年6月，每月隨機抽取本院住院患者輸血病歷60份，共計360份病歷資料。同時抽取2018年1月-2018年6月本院住院患者輸血病歷每月60份，共計360份病歷資料進行對比分析。

1.2 方法 按照我院輸血科制定的臨床輸血病歷質量綜合評定標準，包括輸血前檢查與評估、輸血治療知情同意書、輸血醫囑、輸血記錄單、護理記錄、輸血病程記錄、輸血后療效評價、麻醉輸血記錄、手術輸血記錄及術后病程記錄、輸血合理性十個方面，對這360份輸血病歷進行調查分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS25.0統計軟件對所有數據進行統計學分析,應用卡方檢驗將2019年1月到6月已進行持續監測的輸血病歷質量數據與2018年1月到6月未進行持續監測的輸血病歷質量數據進行對比分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

1.4 臨床輸血病歷綜合評定標準

輸血前檢查與評估：包括ABO,RH血型初篩與確認，不規則抗體篩查，輸血前四項檢查，血常規、凝血功能檢查，心、肝、腎功能檢查。患者情況評估包括血紅蛋白、紅細胞壓積，需要緩解的臨床癥狀，預防患者死亡與病情惡化等輸血支持性因素,擇期手術患者術中備血,輸血等評估與輸血治療方案是否記錄在術前討論中[4]。

輸血治療同意書：是否簽署同意書,特殊情況下緊急輸血是否履行報批手續,輸血同意書填寫是否規范、準確,輸血同意書是否在病歷里。

輸血醫囑：臨時醫囑（包括血液品種、血型、劑量）是否記錄準確[5]。

輸血記錄單：輸血配血單在病歷中存檔是否完整；相應的血液條碼粘貼是否完整；輸血配血單上取血者簽名是否完整；輸血配血單上發血者與復核者簽名是否完整；血液輸注前是否有兩名醫護人員核對簽字。

護理記錄：是否記錄輸血方式、品種、劑量、血型、輸血起止時間、輸注過程監測、輸血反應處理及回報。

輸血病程記錄:是否按規定執行輸血前告知義務、并記錄在病歷中；記錄是否準確、完善（輸血指針、目的、方式、血液品種、劑量、血型、輸血起止時間、輸血過程監測、輸血反應處理及回報、療效評估）。

輸血后療效評價：是否記錄輸血后患者臨床癥狀改善評價和輸血后實驗室指標評價。

麻醉輸血記錄：術中輸血是否記錄失血量、輸血方式、品種、劑量（自體輸血量）、血型、輸血起止時間、輸血過程監測、輸血反應處理及回報。

手術輸血記錄及術后病程記錄：麻醉、手術、術后病程記錄中是否記錄失血量、輸血方式、輸血品種、血型，計量是否一致，與發血量是否一致[6]。

合理性評估：輸血是否合理。

2 結果

表1 2019年和2018年1-6月各360例臨床輸血病歷合格情況統計

3 討論

目前，由于血液不能生產，血液資源依然是非常寶貴而稀缺的一種資源。正確、合理、及時、恰當地輸注患者需要的成分血，對于治療某些疾病、搶救母嬰生命、增強抗病能力、恢復母嬰健康等方面具有藥物不可替代的重要作用[7]。而臨床輸血病歷的書寫質量，關系到規范臨床用血，提高科學合理用血水平,因此必須給予足夠重視。本文通過對比分析我院2019年和2018年1月到6月各360例臨床輸血病歷可知,持續有效的監測臨床輸血病歷能顯著地提高臨床輸血病歷的合格率。在分析臨床輸血病歷的過程中我們發現主要存在輸血前檢查不完整、輸血病程記錄不完整、無輸血后療效評價、輸血時間記錄不符、術中輸血無詳細病程記錄等問題。其中，不合格率占比最高（65.5%）的項目是輸血病程記錄不完整,輸血病程記錄主要包括輸血指針、目的、方式、血液品種、劑量、血型、輸血起止時間、輸血過程監測、輸血反應處理及回報、療效評估等項目。臨床醫師在填寫輸血病程記錄時，主要存在未記錄輸血起止時間,輸血過程監測不完整，輸血反應處理未及時上報等問題，輸血診療是一項非常慎重的工作,臨床醫生應該認真對待并如實詳細的記錄整個輸血過程的各項數據,在今后的工作中,輸血科將加強對不合格輸血病歷的抽查力度,督促臨床醫師嚴格按照相關標準來書寫病歷和執行輸血相關診療活動。其次，出現問題較多的項目是輸血時間記錄不符和無輸血后療效評價。輸血時間記錄常常與發血時間或護理記錄時間不符,主要是因為臨床醫生在書寫病歷時未進行仔細核對，還有未撰寫輸血后療效評價，今后應加強責任心，書寫需認真仔細，避免一些人為的錯誤。占比較少的不合格項目有輸血前檢查不完整,輸血前檢查關系著輸血安全,應嚴格按照制定的相關標準來完善；還有術中輸血無詳細病程記錄的問題，經調查發現主要存在麻醉醫生與病人的主管醫生未明確由誰來撰寫臨床輸血病歷的問題,今后應加強監管與溝通,明確職責，嚴格實施臨床輸血管理流程，科學合理地制定輸血方案，嚴格把握輸血指針，降低輸血不良反應的發生率,真正做到科學、合理、安全的使用血液[8]。在抽查臨床輸血病歷的過程中我們體會到,首先臨床醫師應對輸血安全及輸血相關知識具有深刻的認識，其次，對于臨床輸血病歷的書寫應有足夠的重視,輸血科也應加強對臨床用血科室的監管力度,聯合醫務科加大對臨床用血科室的獎懲力度,并定期對臨床科室進行輸血相關知識及新技術的培訓[9]。通過對臨床輸血病歷的持續監測不斷提高臨床輸血病歷的書寫質量,進一步提高臨床安全、科學、合理用血水平[10]。

表2 2019年和2018年1-6月各360例臨床輸血病歷不合格情況統計