結核感染T細胞斑點試驗在手、腕部腱鞘結核診斷中的應用評價

曾錦源，林章雄，謝 昀，陳春永，葉君健

手、腕部腱鞘結核多為結核分枝桿菌感染，臨床上極其少見，其病情緩慢,且常無典型結核特異性臨床表現,經常被誤診為普通慢性細菌感染、腱鞘滑膜炎等疾病。關于該病臨床誤診率較高，進而延誤治療最佳時機導致肢體關節僵硬、功能障礙、神經損傷等后遺癥。傳統的結核分枝桿菌檢測方法有很多種，T-SPOT.TB是近幾年來檢測結核病比較流行的方法，有文章報道T-SPOT.TB用于肺結核診斷的靈敏度及特異度均達90%以上,對肺外結核診斷也很好。比如：腎結核、結核性脊柱炎、四肢骨結核等，其診斷的靈敏度、特異度、準確性都相當高[1-2]，但是很少有報道用來診斷手、腕部腱鞘結核。因此，本研究通過回顧性研究我院2012年1月至2018年1月64例疑似手、腕部腱鞘結核患者的臨床資料，旨在了解T-SPOT.TB在臨床診斷手、腕部腱鞘結核中的價值。

1 材料與方法

1.1一般情況 我院2012年1月至2018年1月收治64例懷疑手、腕部腱鞘結核患者，男46例，女18例，年齡 28～68歲，臨床均表現手、腕部腫痛，15例伴有皮膚破潰、流膿。納入標準[3-4]: 結核病例組: ①病理診斷干酪樣壞死；②抗結核治療后癥狀明顯改善。非結核病例組: ①病理診斷非干酪樣壞死；②經抗細菌治療臨床癥狀明顯改善。排除標準: ①免疫缺陷疾病或免疫功能異常；②肝、腎功能嚴重損傷；③癌癥放、化療治療；④血液系統疾病。

1.2檢測方法

1.2.1γ-干擾素釋放試驗 采用T-SPOT.TB檢測，使用結核感染 T 細胞檢測試劑盒(美國QIAGEN 公司)進行免疫斑點法檢測。陽性結果判定：空白對照孔斑點數為0～5時，(抗原A或抗原B孔斑點數)-(空白對照孔斑點數)≥6；空白對照孔斑點數為6～10個時，抗原A或抗原B孔斑點數≥2×空白對照孔斑點數[5]。

1.2.2血清結核抗體 采用膠體金標法檢測，試劑盒由上海安倍生物醫學亞太私人有限公司提供，用膠體金標法檢測，具體步驟嚴格按照試劑盒說明操作[6]，參照對照線出現紅色標線的為陽性。

1.3臨床處理 所有病例術前均進行2周的抗結核/抗細菌治療；術中病灶探查+清除+肌腱松解術。術中可見：腱鞘滑膜增厚，肌腱與周圍組織粘連，可見炎性肉芽組織或干酪樣壞死物質，予以清除病變組織、肌腱松解、擴大清創，雙氧水、鹽水、碘伏反復創面沖洗，全層關閉傷口，術中清除的干酪樣壞死組織、肉芽組織置于滅菌彎盤中，用生理鹽水沖洗干凈，封裝于滅菌標本藍盒中快速送檢行病理學檢查(標本予適量磷酸鹽緩沖液后進行勻漿，之后直接鏡下檢測)。術后繼續予抗結核/抗細菌治療方案。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計算T-SPOT.TB和膠體金標法2種方法與手、腕部腱鞘結核臨床診斷的一致性用Kappa檢驗，計算靈敏度、特異度、陽性預測率、陰性預測率,使用χ2檢驗分析2種方法對診斷手、腕部腱鞘結核的診斷差異，檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.1術后 所有手、腕部腫痛均消退，未再復發，皮膚破潰病例全部愈合。所有病例均未發現肺結核及其它部位結核。64例中診斷手、腕部腱鞘結核有21例，非結核43例。

2.2γ-干擾素釋放試驗 經采用T-SPOT.TB檢測，21例確診手、腕部腱鞘結核中，20例陽性，1例陰性；43例非手、腕部腱鞘結核患者中，3例陽性，40例陰性。T-SPOT.TB檢測靈敏度為95.2%，特異度為93.0%,與臨床診斷比較，Kappa值為0.862，表明與臨床診斷結果具有良好的一致性。結核抗體檢測 經采用膠體金標法檢測血清抗體，21例確診手、腕部腱鞘結核患者中，5例陽性，16例陰性；43例非手、腕部腱鞘結核中,37例陰性，6例陽性。膠體金標法技術檢測靈敏度為23.8%，特異度為86.0%,與臨床診斷比較，Kappa為0.112，表明與臨床診斷結果一致性較差。T-SPOT.TB和膠體金標法對手、腕部腱鞘結核的診斷意義對比 T-SPOT.TB在靈敏度、陰性預測值、陽性預測值方面較膠體金標法優勢明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，在特異度方面的差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 T-SPOT.TB和膠體金標法對診斷手、腕部腱鞘結核的效能分析及比較

3 討 論

腱鞘結核并非肺外結核的常見發生器官，經常發生于四肢的手、腕部，其發病機制目前尚未完全明確，主流觀點認為其主要由于原發肺結核血源性播散與繼發于周圍骨關節結核，非主流觀點認為慢性勞損亦是發病機制原因之一。

手、腕部腱鞘結核本身治療不難，如能早期發現、早期診斷，經過綜合治療后，一般都能取得良好的臨床療效[7]，降低肢體殘疾率[8]，治愈并不困難，但因其臨床表現多為局部的腫脹、疼痛、皮膚破潰等，缺乏特異性，與急性細菌性感染鑒別不難，但難以分辨慢性細菌性感染、無菌性炎癥等，臨床非常容易誤診，故經常耽誤治療導致病情得不到正確的治療而惡化，基本上公認早期較高的誤診率是手、腕部腱鞘結核患者殘留嚴重后遺癥的重要原因之一，因此也引起廣大學者對其早期診斷的重視和研究。

手、腕部腱鞘結核診斷單靠臨床表現很難，影像學X線、CT對肌腱等軟組織不敏感，MRI雖然能夠顯示手、腕部腱鞘及周圍組織呈炎性改變，但無法分辨炎癥具體性質，故臨床醫生多積極聯合實驗診斷技術輔助早期臨床診斷。而傳統實驗診斷結核技術雖然方法眾多，各有顯著優勢，但同時存在各自的局限性，沒有一種能夠做到靈敏度、特異度都很高且操作簡便的早期診斷技術。結核病診斷的金標準是病變部位取標本培養到結核分歧桿菌，其診斷結核的特異性極高[9]，但臨床上卻很少采用，因為結核分枝桿菌生長慢，培養周期較長，對標本取樣質量要求極其高，陽性率極低，而且有時候還需要手術取標本，故無法做到臨床早期診斷，導致延誤病情。結核菌素皮膚試驗是早期最普及應用的，簡便、廉價、快速，但因為其和卡介苗、非結核分歧桿菌等存在交叉反應[10-11]，假陽性率較高，特異性不高,免疫低下又可以導致假陰性[12]。有文獻[13]報道其在單獨診斷活動性結核病時靈敏度很低，故其臨床診斷意義不大。分子水平檢測技術中的聚合酶鏈反應(PCR)，靈敏度和特異度都很高，但操作步驟繁瑣，環境要求嚴格，否則容易產生污染，而且費用不低[14-15]，不適合臨床全面推廣，尤其基層單位。目前臨床上最常用通過膠體金標法檢測TB-Ab，通過檢測人血清中結核桿菌 IgG 抗體作出診斷，檢測簡單、價格便宜，但靈敏度和特異性不是太高，而且IgG抗體多發生在中晚期，故早期多出現假陰性且漏診率高。因此國內外學者都在尋找、研究一種快速、有效、價廉輔助臨床診斷的實驗診斷技術。

近幾年T-SPOT.TB逐漸在國內、外開展并廣泛應用于臨床，取得了不錯的效果。它通過檢測外周血中結核菌感染后刺激機體產生特異性細胞因子γ-干擾素的T細胞數量結合酶聯免疫斑點技術來判斷是否存在結核感染，這種方法具有快速反應、診斷價值高、操作簡單、價格適中、無需手術取標本等優點，原理是結核分支桿菌本身擁有其它菌群沒有的“RD1”基因區域，可以編碼特異性抗原(ESAT-6、CFP-10)，故其診斷的特異性比較高，而這些特異性抗原刺激外周血中的效應T細胞后分泌的γ干擾素可以被T-SPOT.TB高效補抓，故其靈敏度也高。但缺陷在于T-SPOT.TB檢測功能是和人體內T 淋巴細胞的功能密切相關的,在免疫功能差的患者檢測中會產生一定程度的偏差[16]，而且還無法區分出活動性與潛伏性結核。

本回顧性研究結果顯示：在手、腕部腱鞘結核診斷中T-SPOT.TB檢測的靈敏度、特異度較高，均超過90%，而且與臨床診斷結果一致性好。而膠體金標法診斷手、腕部腱鞘的特異度雖然不低，但靈敏度較低，與臨床診斷結果一致性差。T-SPOT.TB檢測的靈敏度對比膠體金標法較高，不容易漏診，陰性預測值和陽性預測值均高于膠體金標法，表明了其診斷的正確性較高，不容易誤診，綜上所述證明了T-SPOT.TB檢測在手、腕部腱鞘結核的診斷中起到了更為重要的實驗診斷意義，為早期臨床正確診斷提供了強有力的實驗檢驗證據，從而有利于手、腕部腱鞘結核的早期正確治療。

T-SPOT.TB的局限性：本研究21例確診手、腕部腱鞘結核中有20例T-SPOT.TB陽性，假陰性1例，通過對臨床資料的回顧及隨訪，排除了激素、免疫抑制劑的使用，考慮與患者年齡較大、免疫力偏低、免疫應答反應差有關。本研究中43例非結核中,40例T-SPOT.TB陰性，3例的假陽性，考慮與陳舊性結核相關。

T-SPOT.TB在手、腕部腱鞘結核診斷中的價值優于膠體金標法，臨床上可以明顯降低漏診率和誤診率，在臨床上有著較好的應用前景。

利益沖突：無