集束化治療護理措施對胰腺癌術后復發的影響

金雪妹 馮文明

[摘要] 目的 探討集束化治療護理措施對胰腺癌術后復發的影響。 方法 選取2014年2月至2017年1月在本院行手術治療的92例胰腺癌患者，其中觀察組47例患者接受集束化治療護理措施，其余對照組45例患者接受普通護理措施。比較兩組患者無復發生存情況及首次轉移部位。 結果 在術后3年內，對照組34例復發，無復發生存率為24.44%（11/45）;觀察組31例復發，無復發生存率為34.04%（16/47），兩組3年無復發生存率比較，差異無統計學意義（P=0.139;風險比：0.699;95%CI：0.428～1.142）。兩組患者中，最常見的首次復發部位為局部復發，共有31例患者發生局部復發（對照組16例，觀察組15例）。兩組患者在復發部位方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 集束化治療護理措施應用于胰腺癌患者圍術期，不會對其術后復發生存產生不利影響。

[關鍵詞] 胰腺癌;集束化護理;胰腺切除;生存;復發

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）03-0172-04

Impacts of bundle therapy and nursing measures on postoperative relapse of pancreatic cancer

JIN Xuemei? ?FENG Wenming

Department of Surgery， the First People′s Hospital Affiliated to Huzhou University， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of bundle therapy and nursing measures on postoperative relapse of pancreatic cancer. Methods From February 2014 to January 2017， a total of 92 patients with pancreatic cancer underwent surgical treatment were selected in our hospital. The observation group（n=47） was received bundle therapy and nursing measures， and the control group（n=45） was received routine nursing measures. The relapse-free survival and the first metastatic site of the two groups were compared. Results Within 3 years postoperation， 34 cases in the control group relapsed， and the relapse-free survival rate was 24.44%（11/45）. There were 31 cases of relapse in the observation group， and the relapse-free survival rate was 34.04%（16/47）， there was no significant difference in the 3-year relapse-free survival rate between the two groups（P=0.139; Risk ratio： 0.699; 95%CI： 0.428-1.142）. In the two groups of patients， the most common first relapse site was a topical relapse， with a total of 31 patients having a topical relapse（16 cases in the control group， 15 cases in the observation group）. There was no significant difference in relapse site between the two groups（P>0.05）. Conclusion Bundle therapy and nursing measures applied to pancreatic cancer patients during the perioperative period do not adversely affect their postoperative relapse and survival.

[Key words] Pancreatic cancer; Bundle nursing; Pancreas resection; Survival; Relapse

胰腺癌在全世界范圍內仍然是重大的公共衛生難題，發病率呈快速上升趨勢[1]，據統計胰腺癌位居中國城市男性惡性腫瘤發病率的第8位，居北京市和上海市人群惡性腫瘤死亡率的第5位[2-3]。盡管在胰腺癌預防、診斷和治療方面取得了長足的進步，但胰腺癌術后復發率高，5年生存率仍十分不理想[4]。目前對于胰腺癌，根治性手術仍是最有效的治療手段[5]，但胰腺癌手術創傷大、手術時間長，手術使機體產生劇烈的應激反應，造成全身各臟器均受到不同程度的受累，從而導致患者術后恢復緩慢，并發癥發生率高，甚至影響患者接受術后進一步治療[6-7]。集束化治療護理措施是針對某種疾病而制訂的一系列有循證醫學理論支持的綜合治療和護理措施，能顯著改善治療和護理效果[8]。本研究針對胰腺癌手術患者專門制訂了一套完整的集束化治療護理措施，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月至2017年1月在我院接受手術治療的92例胰腺癌患者臨床資料，其中對照組（n=45）患者接受常規治療和護理措施，觀察組（n=47）患者接受集束化治療護理措施。兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑、術后化療、腫瘤位置及腫瘤分化一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。納入標準：術后病理確診為胰腺癌，年齡≤75歲，無手術禁忌證及廣泛轉移者;排除標準：因腫瘤擴散未接受根治手術者[9]。所有患者均簽署知情同意書。本研究已通過湖州師范學院附屬第一人民醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 對照組給予常規治療護理、術前宣教及術前準備：常規術前禁食12 h，禁飲4 h;術中給予常規補液，輸液不進行加熱，未給予保溫措施;術后患者根據自身情況進行床上及床下活動;術后禁食直到肛門恢復排氣，靜脈使用阿片類藥鎮痛泵48 h。

1.2.2 觀察組? 觀察組接受集束化治療護理措施，且集束化治療護理措施貫穿整個圍手術期：①術前：患者入院后即給予心理護理，以降低患者及家屬的負性情緒。術前2～3 h口服10%葡萄糖溶液500 mL，以降低饑餓感，降低應激反應。②對術中輸液進行預熱及恒溫化處理，并控制滴速，防止輸液過快，使用42℃溫水進行腹腔沖洗，根據術中體溫監測情況，采用加熱裝置對患者進行保溫。根據術中尿量及失血量控制術中補液總量，一般在1500 mL以內。③術后24 h督促并幫助患者開始床上及床下活動，術后24 h開始少量飲水并逐漸恢復飲食，根據疼痛評估酌情使用非甾體類鎮痛藥物。

1.3 觀察指標

所有患者均接受術后定期隨訪（術后半年內每個月1次，其后每3個月1次），收集術后復發情況，記錄3年內無復發生存情況及無復發生存時間。隨訪可通過電話并結合患者定期來院復查進行。無復發生存時間定義為自手術開始直至首次發現復發、死亡（復發前）或最后一次隨訪（復發前）。記錄并比較兩組患者首次復發部位。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，生存資料采用Kaplan-Meier法分析，P<0.05為有差異統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者無復發生存率比較

在術后3年內，對照組34例復發，無復發生存率為24.44%（11/45）;觀察組31例復發，無復發生存率為34.04%（16/47），兩組3年無復發生存率比較，差異無統計學意義（P=0.139;風險比：0.699;95%CI：0.428～1.142）。見圖1。

2.2 兩組患者首次復發部位比較

兩組患者中，最常見的首次復發部位為局部復發，共有31例患者發生局部復發（對照組16例，觀察組15例），其次為肝轉移，共有18例患者發生肝轉移（對照組10例，觀察組8例），兩組患者在復發部位方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

目前胰腺癌最有效的治療方法仍是手術切除[11]，然而胰腺手術時間長、創傷大，往往會造成全身各器官的巨大負擔，引起生理和心理上的應激反應，使免疫系統和內環境失去穩定狀態[12-13]，導致各種并發癥發生，從而延緩術后恢復，降低患者生活質量[14]。近年來，集束化治療護理措施干預被廣泛應用于臨床，并在臨床實踐中得以發展，形成相應的指南。集束化治療護理措施干預貫穿了術前、術中和術后三個階段，并與手術及麻醉過程緊密結合，取得了良好的效果[15-16]。本研究經過前期檢索和分析國內外大量文獻，總結出引起胰腺癌手術術后并發癥及影響術后恢復的危險因素，并制訂了相應的治療護理策略[17-19]，經過長期實踐和總結形成了專門針對胰腺癌圍術期集束化治療護理的措施，其中包含治療及護理方案的制訂、完善的術前準備、正確的健康宣教、生命體征的監測、并發癥的預防和處理，這一套完整的治療護理措施極大地降低了胰腺癌手術患者的術后應激，減輕了術后疼痛，加快了術后恢復，取得了滿意的效果。

本研究采用集束化理念指導了整個圍術期的治療及護理：通過術前心理護理干預、術前2～3 h口服葡萄糖液、術中體溫監測和低體溫防護、術后督促早期下床、早期進食、術后疼痛評估及非甾體鎮痛藥的使用等一系列措施，有效降低了患者術前和術后的焦慮情緒，減輕了機體應激反應，加快了患者術后康復。術前患者往往經歷了漫長的檢查階段，飲食習慣被打亂，且術前由于精神壓力巨大造成食欲下降，通過術前2～3 h口服補液降低了饑餓感，減少了腸道黏膜的屏障功能損害，能有效預防腸道菌群移位導致的術后感染[20]。傳統術前準備方案要求術前禁食12 h、禁飲6 h，認為可降低術后誤吸的發生，但缺乏相應證據。同時有研究結果顯示，禁食過夜可引起胰島素抵抗和術后不適[21]。1項納入了22項隨機對照研究的Meta分析結果表明，術前2 h進流質食物未增加并發癥發生率[22]，術中低體溫的發生往往會損害全身器官功能，甚至引起多器官功能衰竭，而通過術中對輸液的加溫、沖洗液的加熱、體溫監測設備及加熱系統的使用，有效地防止了低體溫的發生，并保護了重要器官功能[23]。術中補液過多過快會造成心、肺、腎等器官負荷過重，并造成重要臟器淤血，通過控制術中補液速度和總量能有效降低心、肺、腎等器官的負擔，減輕重要臟器淤血程度。集束化治療護理措施還通過早期經口進食促進術后消化道功能快速恢復，營養物質通過門靜脈系統供給肝臟，促進蛋白合成代謝及免疫功能的恢復，有Meta分析發現，胰腺切除術后早期腸內營養更有利于患者的恢復[24]。胰腺癌術后，超過一半以上的患者會經歷中重度術后疼痛，合理的陣痛措施能明顯降低術后疼痛，并提早進行術后康復鍛煉，從而減少術后感染。而且，降低術后疼痛能顯著減輕術后焦慮等負面情緒，提高患者的生活質量[25]。因此，合理的術后陣痛是圍術期集束化治療護理措施的重要環節。

本研究結果顯示，在術后3年內，對照組34例復發，無復發生存率為24.44%（11/45）;觀察組31例復發，無復發生存率為34.04%（16/47），兩組3年無復發生存率比較，差異無統計學意義（P=0.139）。兩組患者中，最常見的首次復發部位為局部復發，共有31例患者發生局部復發（對照組16例，觀察組15例），其次為肝轉移，共有18例患者發生肝轉移（對照組10例，觀察組8例），兩組患者在復發部位比較，差異無統計學意義（P>0.05）。目前關于集束化治療護理的研究多關注于圍術期的近期療效，而針對術后長期生存影響的研究仍然少見。有研究顯示，加速康復理念指導下的集束化治療護理措施能顯著改善Ⅱ～Ⅲ期結直腸癌患者術后長期生存，可能是由于接受集束化治療護理措施能更早地從手術創傷中恢復，從而更早地接受行術后輔助化療，使得腫瘤切除后至第1次化療的時間窗縮短[23]。本研究中有部分患者術后未接受輔助化療，這可能是觀察組未體現出明顯生存優勢的原因之一。而且，本研究為小樣本回顧性研究，需要大樣本前瞻性研究來進一步探索集束化治療護理措施對胰腺癌術后復發的影響。

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（收稿日期：2020-04-25）