重癥監護患者急性應激障礙影響因素分析

周然 黃雅蓮 李娜 黃春蕾 周欣欣 彭維 李敏 方艷春

[摘要] 目的 探討重癥監護患者發生急性應激障礙的影響因素，為重癥監護患者進行心理護理及心理支持提供依據。 方法 選取2018年11月至2019年5月河北省唐山市某三級甲等醫院重癥監護患者412例。應用斯坦福急性應激反應問卷評分并確診急性應激障礙后，給予一般資料問卷、心理彈性量表、社會支持評定量表及艾森克人格問卷簡式量表中國版-E量表進行評測，分析影響其急性應激障礙發生的相關因素。 結果 重癥監護患者斯坦福急性應激反應問卷總得分為（87.192±10.372）分，心理彈性量表得分為（41.318±9.717）分。單因素分析顯示，性別、婚姻狀況、文化程度、經濟收入狀況、年齡及心理彈性水平是重癥監護患者發生急性應激障礙的影響因素（P<0.05）。多元線性回歸分析顯示，年齡、經濟收入狀況及心理彈性水平是其影響因素（P<0.05）。 結論 重癥監護患者急性應激障礙水平較高，建議給予更多心理護理及心理支持，尤其對低年齡、高收入、心理彈性水平低的重癥監護患者應給予更多關注，避免發展成為創傷后應激障礙。

[關鍵詞] 急性應激障礙;重癥監護患者;影響因素;斯坦福急性應激反應問卷

[中圖分類號] R395.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）03-0163-05

Analysis of impacting factors of acute stress disorder in ICU patients

ZHOU Ran1 HUANG Yalian1， 2 LI Na1? HUANG Chunlei3? ?ZHOU Xinxin1? ?PENG Wei1? ?LI Min1? ?FANG Yanchun1

1.School of Nursing， University of South China， Hengyang? ?421001， China; 2.The Central Hospital of Shaoyang in Hu′nan Province， Shaoyang? ?422000， China; 3.Department of Gastroenterology， the Central Hospital of Shaoyang in Hu′nan Province， Shaoyang? ?422000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacting factors of acute stress disorder in ICU patients， and to provide a basis for psychological nursing and psychological support for ICU patients. Methods A total of 412 ICU patients admitted to a grade 3A hospital in Tangshan City in Hebei Province from November 2018 to May 2019 were selected. After the patients were evaluated by Stanford acute stress reaction questionnaire and diagnosed as acute stress disorder， they were evaluated by general data questionnaire， psychological resilience scale， social support rating scale and Eysenck personality questionnaire short form scale Chinese version-E scale， and the related factors impacting the occurrence of acute stress disorder were analyzed. Results The total score of Stanford acute stress reaction questionnaire and resilience scale in ICU patients were （87.192±10.372） points and （41.318±9.717） points， respectively. Univariate analysis showed that gender， marital status， educational level， personal economic income， age and resilience level were the impacting factors of acute stress disorder in ICU patients（P<0.05）. Multivariate linear regression analysis showed that age， economic income and resilience level were the impacting factors（P<0.05）. Conclusion It is suggested that more psychological nursing and psychological support should be given to ICU patients with higher level of acute stress disorder. In particular， more attention should be paid to the ICU patients with low age， high income and low level of resilience， so as to avoid the development of post-traumatic stress disorder.

[Key words] Acute stress disorder; ICU patients; Impacting factors; Stanford acute stress reaction questionnaire

重癥監護病房（Intensive care unit，ICU）是急危重癥患者搶救治療和許多大型手術患者術后監護、護理的重要科室。隨著現代醫療技術的不斷發展，重癥監護患者治愈率逐漸提升，在生理問題大部分得到解決后，患者的心理問題逐漸得到重視。重癥監護患者處在各種儀器報警聲的包圍之中，患者病情及管路迫使其活動受限，機械通氣致患者溝通障礙，吸痰等操作給患者帶來異常的刺激，因此ICU的治療經歷也可以作為一種創傷體驗，使重癥監護患者發生急性應激障礙（Acute stress disorder，ASD）。有研究顯示，重癥監護患者ASD發病率高于一般住院患者[1]，并且對創傷后應激障礙有預測作用[2]。本研究通過對發生ASD的重癥監護患者進行調查，旨在了解重癥監護患者發生ASD的影響因素，為此類患者的心理護理及心理支持提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選取2018年11月至2019年5月河北省唐山市某三級甲等醫院重癥監護患者為研究對象。納入標準：①重癥監護;②認知能力正常;③年齡≥18歲;④同意參與本研究;⑤經精神科醫生確診為ASD[3]。排除標準：①ICU轉出后1個月內再次入住ICU;②合并精神疾病癥狀，有精神病史及精神病家族史;③有嗜酒及藥物依賴史[4]。

1.2 方法

采用規范統一的指導語對本次研究的目的、意義和保密原則進行解釋說明，獲得研究對象及家屬知情同意后進行問卷調查。在患者入住ICU第2天至第28天的每天17∶00，采用斯坦福急性應激反應問卷（SASRQ）與患者進行一對一面談調查，對于無法自行書寫的患者，由研究者逐條詢問后代為填寫，直至確診ASD或患者轉出ICU停止調查。患者SASRQ問卷≥40分時，由精神科醫生確診。確診ASD后，進行一般資料、艾森克人格問卷簡式量表中國版、心理彈性及社會支持量表調查。一般資料調查表包括性別、年齡、文化程度、個人經濟收入狀況、婚姻狀況、醫療費用支付方式、治療方式、機械通氣狀況及鎮痛鎮靜藥物使用狀況等。分析影響其ASD發生的相關因素。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1 斯坦福急性應激反應問卷（Stanford acute stress reaction questionnaire，SASRQ）? SASRQ是評估ASD的常用量表之一，由多個分量表組成，包含30個條目，分別構成分離性癥狀、對創傷事件的反復再體驗、對創傷事件的回避、激惹癥狀及社會功能損害5個維度。該量表中文版由廣東省人民醫院侯彩蘭翻譯。全量表的Cronbach′s α系數為0.930，相關系數為0.729～0.812。計分方法為各條目采用6級評分，0分=“沒有體驗”，5分=“總是體驗”，總分范圍為0～150分，分數高低可代表ASD嚴重程度，分數越低，代表ASD癥狀越輕[5]。

1.3.2 心理彈性量表（Connor-davidson resilience scale，CD-RISC）? CD-RISC中文版由于肖楠等翻譯修訂，包括堅韌、力量、樂觀三個因子，共25個項目。堅韌維度共13項，力量維度共8項，樂觀維度共4項。該量表Cronbach′s α系數為0.91，信效度良好。各條目采用Likert 5級評分，0=“從不”，4=“幾乎總是”。總分范圍0～100分，分數高低可代表患者的心理彈性程度，得分越低，心理彈性水平越低。以51分為分界，將患者分為心理彈性高、低水平組[6]。

1.3.3 社會支持評定量表（Social support rate scale，SSRS）? 該量表由肖水源等設計，量表Cronbach′s α系數為0.82，信效度良好。按分數分為低、中、高三個水平，其中低水平<35分，中水平35～45分，高水平>45分[7]。

1.3.4 艾森克人格問卷簡式量表中國版-E量表（Eysenck personality questionnaire-revised，short scale for chinese，EPQ-RSC）? EPQ-RSC由錢銘怡修訂，Cronbach′s α系數為0.75，分半信度為0.75，穩定性較高。量表共12題，其中正向題“是”為1分，“否”為0分;反向題“是”為0分，“否”為1分，結果以標準分表示。E量表分數高者代表外向，分數低者代表內向[8]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗及單因素方差分析;計數資料用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統計學意義。以重癥監護患者SASRQ總分為因變量，將單因素分析中具有統計學意義的變量作為自變量，進行多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 412例重癥監護患者一般資料

本研究共選取重癥監護患者412例，年齡19～85歲，平均（56.30±15.06）歲。青年（19～35歲）42例，中年（36～59歲）171例，老年（60歲及以上）199例;中老年患者比例較高，青年患者比例較少。男性256例，女性156例;男性患者較多。學歷小學及以下122例，中學227例，大專及以上63例。經濟收入3000元及以下30例，3001～5000元259例，5001～8000元117例，8001元及以上6例;經濟收入3001～8000元比例較高。婚姻狀況未婚12例，已婚354例，離異7例，喪偶39例;已婚比例較高。見表1。

2.2 412例重癥監護患者的心理狀況評分

412例重癥監護患者的SASRQ得分為（87.192±10.372）分，其中分離維度得分為（34.876±4.514）分，再體驗維度得分為（23.677±2.726）分，回避維度得分為（24.566±3.240）分，激惹維度得分為（25.701±2.519）分。社會支持量表得分為（35.879±7.021）分。心理彈性量表得分為（41.318±9.717）分，其中樂觀維度得分為（9.464±2.072）分，力量維度得分為（16.303±3.704）分，堅韌維度得分為（26.461±5.070）分。

2.3重癥監護患者發生ASD的單因素分析

重癥監護患者發生ASD的單因素分析結果顯示，醫療費用支付方式、機械通氣狀況、居住地、鎮靜鎮痛藥物、入住ICU次數、治療方式、本地就醫狀況、性格及社會支持水平因素比較，差異無統計學意義（P>0.05）。性別、婚姻狀況、文化程度、經濟收入狀況、年齡及心理彈性水平是重癥監護患者發生ASD的影響因素（P<0.05）。見表1。

2.4重癥監護患者ASD影響因素的多元回歸分析

以SASRQ總分為因變量，以單因素分析有意義的變量為自變量，性別、婚姻狀況、文化程度、個人經濟收入狀況、年齡及心理彈性水平以實際值進入，按照α=0.05入，α=0.10出的標準，采用逐步回歸法進行多元線性回歸分析。結果顯示，年齡、經濟收入狀況及心理彈性水平最終進入回歸方程。見表2。

3 討論

3.1 重癥監護患者ASD處于高水平

本研究中，患者斯坦福急性應激反應問卷得分為（87.192±10.372）分，遠高于劉萍萍等[9]的研究中腦損傷患者的得分（47.85±25.872）分，提示重癥監護患者急性應激障礙水平較高。其原因在于以下方面，首先，重癥監護患者病情危重，大部分經歷過搶救或目睹過搶救，治療方式復雜，有各種儀器如呼吸機、血濾等輔助治療，患者心理壓力大。每天輸液治療時間長，甚至24 h連續治療，同時ICU工作人員倒班工作，容易使患者喪失時間感[10]，從而產生各種心理問題。其次，ICU環境封閉，受燈光、儀器報警音、患者排便異味、搶救情境等[11]外部因素影響，同時封閉環境家屬探視時間有限，患者長時間獨處，得不到有效的社會支持。患者在自身病情和環境影響雙重作用下，心理壓力大于一般住院患者，與本研究問卷及量表評價結果一致。患者問卷得分高，表現出更多的陽性體征，主要包括創傷性重現體驗、回避與麻木、高度警覺狀態、恐懼、易激惹或淡漠、焦慮抑郁等，這些陽性體征如不能得到有效緩解，可能會繼續發展為創傷后應激障礙，是創傷后應激障礙在ICU發生率高的原因之一[12]。因此應重視患者ASD的發生，提供有效的預防和治療措施，給予患者更多心理護理及心理支持，避免發展成為創傷后應激障礙。

3.2重癥監護患者ASD影響因素

3.2.1 年齡越大，急性應激障礙程度越低? 本研究結果顯示，年齡與斯坦福急性應激反應問卷得分呈負相關（t=-2.301，P=0.022），與金婉婉等[13]對急性心肌梗死患者的研究結果不同，但與劉萍萍等[9]對腦損傷患者的研究結果一致。高齡患者收入相對固定，尤其是退休患者，患病不會對其收入產生影響;而且患者人生閱歷豐富，可能經歷過更多的疾病過程，對疾病后的生活情況接受度較高[14];此類患者對預后要求相對較低，對身體傷殘接受度較高[15]，而傷殘接受度又與患者發生應激障礙呈顯著負相關[16]。而低齡患者處于事業上升期，工作收入彈性較大，可上升空間大，并且身為家庭主要收入來源，肩負著贍養老人和照顧兒童的任務[17]，患病影響患者工作，導致其喪失收入或收入降低，患者會產生心理落差;且此類患者有些為首次患病或患病體驗較少，對預后的擔憂程度遠高于高齡患者[18];其患病后接受期長，期間各種心理問題的發生率均較高[19]。

3.2.2 經濟收入狀況越高，ASD程度越高? 本研究結果顯示，經濟收入狀況與斯坦福急性應激反應問卷得分呈正相關（t=3.834，P=0.000），與袁志等[20]對顱腦外傷患者的研究結果不同。重癥監護患者的治療方式復雜，儀器使用和藥物治療較一般住院患者更多，費用遠高于一般住院患者，加重患者及其家庭的經濟負擔。高收入同時意味著高消費，該群體本身家庭消費較大。患者患病后，不僅喪失或降低本人的收入，住院的花費同時會加重其家庭的負擔，患者會產生自責的心理，且疾病對患者生理功能的影響，以及疾病對其以后的學習工作和生活的影響，均會對其造成嚴重的心理壓力。

3.2.3心理彈性水平越高，ASD程度越低? 本研究結果顯示，心理彈性水平與斯坦福急性應激反應問卷得分呈負相關（t=-2.487，P=0.013），這與成杰等[21]的研究結果一致。心理彈性水平表現了個人在面對逆境時的適應能力，重癥監護患者在隔離的環境中進行治療，家屬探視時間有限，主要依靠個人的心理適應能力。心理彈性水平較低的患者，負性情緒較多，當遭遇嚴重的應激事件時，不能合適地處理，坦然地面對。而生活經歷豐富、對自身期待感低、家庭責任小、收入穩定的患者，其心理彈性水平相對較高[22]，能更好地應對應激事件，因此SASRQ得分更低，相對不易發生ASD。

綜上所述，ASD是重癥監護患者急需解決的心理問題，目前臨床對其重視程度不足。隨著重癥監護患者的生存率不斷提高，醫務人員在工作中應更多地關注重癥患者的心理問題，及時并積極地提供幫助，尤其低齡患者人群需要得到更多的關注。護理人員可以采取ICU日記[23]、敘事護理[24]、共情護理[25]等多種心理護理干預措施，制訂有利于重癥監護患者的規范化制度，實施合理化環境布局，以預防ASD的發生。本研究局限在單一地區及醫院，今后可擴大研究地區及醫院，增大樣本量，進行更深一步的研究。

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（收稿日期：2020-08-24）