加速康復外科對中青年復雜性手外傷顯微修復術后功能康復的影響

龐志敏 密芳 張偉 周艷花 王晨

[摘要] 目的 探討加速康復外科對中青年手外傷顯微修復術后功能康復的影響。 方法 選擇2018年1—6月我院手足外科的40例手外傷患者為對照組;2018年7—12月40例手外傷患者為觀察組。對照組采取常規康復程序干預，觀察組采用加速康復外科理念模式進行干預，觀察兩組患者焦慮情緒評分、手關節總主動活動度（TAM）、康復鍛煉依從性及滿意度情況。 結果 觀察組焦慮情緒評分為（41.01±4.35）分，明顯低于對照組的（54.96±3.47）分，觀察組康復鍛煉依從性為95.00%，明顯高于對照組的80.00%，觀察組TAM評分為（66.11±15.06）分，明顯高于對照組的（57.52±10.47）分，觀察組患者滿意度評分為（78.54±13.31）分，明顯高于對照組的（65.76±12.34）分，兩組上述指標比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 對中青年手外傷修復術后實施加速康復外科理念干預，能顯著改善患者焦慮情緒，提高康復鍛煉依從性，促進手功能恢復，提高患者對醫療服務的滿意度。

[關鍵詞] 加速康復外科;中青年;手外傷;功能康復;顯微外科

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）03-0180-04

Impacts of fast track surgery on functional rehabilitation of young and middle-aged patients with complex hand trauma after microsurgical repair

PANG Zhimin MI Fang ZHANG Wei ZHOU Yanhua WANG Chen

Department of Hand and Foot Surgery， Energy Zaozhuang Mining Group Central Hospital， Zaozhuang? 277800， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of enhanced recovery after surgery on functional rehabilitation of young and middle-aged patients with complex hand trauma after microsurgical repair. Methods Patients with hand trauma in Hand and Foot Surgery Department of our hospital from January to June 2018 were selected as the control group（n=40）. Meanwhile， patients with hand trauma from July to December 2018 were selected as the observation group（n=40）. The control group was intervened by conventional rehabilitation program， while the observation group was intervened by the enhanced recovery after surgery. The anxiety score， the total active motion（TAM）， rehabilitation exercise compliance and satisfaction of the two groups of patients were observed. Results The anxiety score of the observation group was（41.01±4.35） points， which was significantly lower to（54.96±3.47） points of the control group. The compliance of rehabilitation exercise of the observation group was 95.00%， which was significantly higher to 80.00% of the control group. The TAM score of hand joint of the observation group was（66.11±15.06） points， which was significantly higher to（57.52±10.47） points of the control group. The patient satisfaction score of the observation group was（78.54±13.31） points， which was significantly higher to（65.76±12.34） points of the control group. There were significant differences in the above indexes between the two groups（P<0.05） Conclusion Implementation of the intervention of enhanced recovery after surgery in young and middle-aged patients after hand trauma repair can significantly relieve the anxiety， boost the compliance with rehabilitation exercises of young and middle-aged patients after hand trauma repair， thus promoting the recovery of hand function and raise their satisfaction with medical services.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; The young and middle-aged; Hand trauma; Functional rehabilitation; Microsurgery

由于人們使用機械不當或操作失誤等因素，手外傷是臨床上常見的一種損傷，可導致血管、肌腱、神經及骨關節等多方面損傷[1]。顯微外科修復術為手功能恢復創造了必要條件，但術后腫脹、疼痛、制動等又影響手功能的康復進程。有研究顯示，手外傷術后1～3個月康復的早期介入可降低患者致殘程度，有效促進手功能改善和提高其生活質量[2]，因此手外傷術后早期康復的有效實施尤為重要。加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）模式是指術前、術中及術后依據循證醫學各種已證實有效的優化處理措施，減少手術患者生理和心理的創傷應急，加快患者術后早期康復、減少術后并發癥等[3]。本研究為提高患者康復鍛煉依從性，增強術后早期康復效果，將ERAS理念應用于中青年復雜手外傷修復術后康復中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1—6月我院手足外科收治的40例手外傷患者為對照組;2018年7—12月40例手外傷患者為觀察組。納入標準：①經專業醫生確診為復雜性手外傷，既往無手關節炎等導致關節功能障礙疾病者;②年齡17～43歲，均行急診顯微外科修復術者;③自愿參加研究，并簽署知情同意書者。排除標準：①患有嚴重心、腦、腎等嚴重系統性疾病，合并其他部位損傷，影響康復治療者;②患有先天性精神障礙，無法溝通交流者;③舊傷復發、二次治療者;④傷口未愈合、感染或嚴重疼痛等病情不穩定，不能按照方案完成康復治療者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。觀察組中，男21例，女19例，年齡18～43歲，平均（28.86±5.79）歲，受傷后到就診時間40 min至4 h，平均（1.71±0.36）h;對照組中，男22例，女18例，年齡17～43歲，平均（29.12±5.80）歲，受傷后到就診時間45 min至4 h，平均時間（1.72±0.26）h。兩組患者性別、年齡、受傷時間一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規圍術期管理，如術后康復鍛煉指導、健康教育及心理疏導等，出院日發放健康手冊，進行康復宣教，出院后由主治醫師每月電話隨訪1次，了解患者康復情況，干預3個月。觀察組在對照組基礎上予以ERAS理念為指導的管理模式干預3個月，成立ERAS管理小組。包括顯微外科醫師和護士、康復師、麻醉師和手術室等。按照“減少手術應激，加速患者術后康復”的ERAS原則，參考ERAS應用于其他外科的成功經驗，篩選循證醫學相關證據，制訂手足顯微外科加速康復方案如下。

1.2.1 術前? ①心理干預：由于本組均為急診患者，對突如其來的外傷和急癥手術缺乏思想準備，患者會出現不同程度的焦慮緊張。醫護人員及麻醉師應與患者有效溝通，采用多模式方式宣教，告知患者病情、醫師團隊優勢和圍手術期各階段注意事項，介紹ERAS的安全性及有效性，避免出現緊張、恐懼等情緒，獲得患者和家屬的理解配合[4]。②鎮痛：急性期的疼痛控制對于調整患者圍手術期生理及心理狀態至關重要，首選口服對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥物。③根據手術切口類別、創傷程度及抗菌藥物預防效果等循證醫學證據，綜合考慮抗菌藥物應用，為減少液體對循環系統造成的額外負擔盡量控制輸液量。

1.2.2 術中? ①體溫管理：有效的體溫管理具有減少術中出血、術后感染、心臟并發癥及降低分解代謝的作用，因此為了維持患者正常體溫，手術室內控制溫濕度適宜，輸入液和沖洗液加溫35～37℃后再用。②控制輸液量：由于顯微外科均屬于精細復雜手術，時間長，特別是游離靜脈皮瓣手術，有供區、受區兩個術野，術中輸注大量低溫液體可導致機體溫度降低，因此由麻醉師和醫生根據實時監測指標，需要制訂個性化補液方案。③手術可使用氣壓止血帶，但止血帶壓力不應設置過高，1次止血帶充氣時間不能超過1.5 h。

1.2.3 術后? ①術后需密切觀察患者手部血液循環情況，發現異常及時處理，防止不良事件發生[5]。用小枕將患肢抬至稍高于心臟水平，以改善手部軟組織水腫。根據患者耐受情況和麻醉類型盡早恢復進食和下床室內活動。保持病房干凈整潔，避免閑雜人員過多，讓患者感受到醫院良好的康復環境和工作態度[6]。②疼痛管理：疼痛是制約早期鍛煉和導致術后關節僵硬的重要因素。使用多模式鎮痛方案，反復評估疼痛，及時按階梯調整用藥種類、劑量及給藥方法[7]，并對患者進行疼痛健康宣教，在功能鍛煉前額外給藥以營造無痛鍛煉環境。③促進康復治療：術區高流量直接氧療，可使游離皮瓣及再植肢體局部氧分壓增大，提高再植組織成活率;采用輔助器具如靜止手部矯形器、自助矯形器等防止肌肉痙攣和手部畸形;采用熱敷、紅光、艾灸等物理治療措施，起到鎮痛、減輕水腫、軟化瘢痕的作用，有效緩解手部麻木、疼痛等癥狀[8];給予天然溫泉水浸泡，能夠松解手部關節、減輕腫脹[9]，增大關節活動度。④早期功能鍛煉：患者術后即可被動活動健側肢體，麻醉恢復后開始主動鍛煉，如患側上肢未受傷關節主動運動及患手健指被動、主動運動、肌力訓練、關節松動及牽拉訓練等，佩戴支具患者在支具保護下訓練。康復訓練要遵循個體化、漸進性原則，應根據患者個體情況及時調整康復訓練策略，切忌暴力被動鍛煉。患者因疼痛而無法活動時可給予鎮痛和輔助訓練。

1.2.4 延伸康復措施? ①建立微信群，微信管理者每周一20：00將手外傷相關知識和康復訓練視頻發放至微信群中，便于患者隨時學習，患者之間也可以進行經驗分享。②每2周1次現場訪視：主動與患者溝通，使其認識到術后延續康復治療的重要性，向患者傳達康復訓練計劃、手功能恢復期間注意事項及三餐營養搭配知識[10]。為增加機體抵抗力，多食用高能量、高蛋白及高維生素食物，禁止飲酒和食用辛辣刺激性食物;告知患者自我護理常識，手部體位擺放及患肢的觀察;為患者進行心理疏導，避免情緒波動，幫助患者樹立戰勝疾病的信心;指導患者緩解疼痛、自我放松等技巧;糾正康復訓練中的錯誤，及時答疑解惑，手功能恢復訓練應循序漸進地進行，提醒患者及時復查。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）采用手指總主動活動度（Total active motion，TAM）評價患者手運動功能[11]：并與健側手指活動度相比較，TAM=總體主動性屈曲度一總體主動伸直受限度。優：TAM值在220°以上，手部屈伸自如;良好：TAM為健側的75%以上，TAM值在200°～220°;尚可：患側TAM>健側的50%，TAM值在180°～199°;差：患側TAM<健側的50%，TAM值在180°以下。優良率 =優例數+良好例數）/總例數×100%。（2）依從性：依據“手外傷康復鍛煉手冊”制訂鍛煉標準，以按時、按量依據標準進行康復鍛煉評價患者康復依從性，采用李克特5級量表評分法，將功能康復依從性分為“總是、經常、有時、很少、從不”5個等級，并賦予4、3、2、1、0分，依從性=（完全依從例數+基本依從例數）/總例數×100%，分數越高代表依從性越好。（3）采用Zung編制的醫院焦慮自評量表評定。該量表均由20個陳述句和相應條目組成，采用0～3分的4級評分。總分均為60分，SAS標準分≥50分為有焦慮癥狀，評分越高說明焦慮越嚴重。（4）滿意度：由研究組自制的滿意度表進行評價，共20個條目，主要包括醫護人員服務態度、專業水平、早期鍛煉管理、溝通交流能力、加速康復流程管理五個維度，采用5級評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者焦慮情緒評分和康復鍛煉依從性比較

觀察組焦慮情緒評分為（41.01±4.35）分，明顯低于對照組的（54.96±3.47）分，觀察組康復鍛煉依從性為95.00%，明顯高于對照組的80.00%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者TAM評分及滿意度評分比較

觀察組TAM評分為（66.11±15.06）分，明顯高于對照組的（57.52±10.47）分，患者滿意度評分為（78.54±13.31）分，明顯高于對照組的（65.76±12.34）分，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

顯微外科修復手術能有效恢復受損手部的外觀和功能，但手術的成功只是治療手外傷的基礎，手功能的良好康復才是治療的最終目標，復雜手外傷若術后處理不當容易導致殘疾、畸形及手活動功能障礙;既往常規治療護理措施很少關注患者術后手部功能訓練與康復，患者鍛煉依從性差，最終導致術后出現肌腱粘連、關節僵硬和肌肉萎縮等并發癥，嚴重影響患者手部活動能力和生活質量，尤其是中青年患者，是家庭的經濟主力、社會的棟梁，對個人和社會都會造成極大的負面影響。有研究顯示，早期康復治療具有明顯優勢，能夠促進術后手功能的恢復，提高臨床治療效果[12]，因此提高患者早期康復效果尤為重要。快速康復外科模式是將外科學、麻醉學、心理學等多個學科整合在一起，需要醫護人員及患者共同配合，在總結各種不利于圍術期恢復因素的基礎上，以最大限度的減輕手術創傷和各種應激反應對機體的傷害為目的，加快患者術后康復速度[13-14]。

為了促進患者早期康復進程，本研究將ERAS應用于中青年復雜手外傷中，結果顯示，觀察組患者焦慮情緒改善情況和康復鍛煉依從性明顯高于對照組，手關節主動活動度和患者滿意度優于對照組，兩組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），說明對患者實施ERAS進行管理，對改善患者焦慮情緒、提高康復依從性、康復效果及滿意度方面有顯著優勢。本研究ERAS理念的實施采用有循證醫學證據的一系列圍術期優化措施，從患者入院即展開，主治醫生和護士與患者進行有效心理溝通，解除患者對手術的恐懼，降低創傷生理和心理應激，提高其信任感和配合度。手術期保持正常體溫是ERAS中一個重要環節，術中保溫及維持患者正常體溫，避免機體在復溫過程中產生應激反應。控制輸液量以避免過度輸液導致循環負荷過重及組織水腫。嚴重的疼痛對患者的精神、心理、身體均會造成不利影響，不利康復[15]，因此圍術期有效鎮痛減輕術前應激反應和術后肌肉痙攣，為患者早期鍛煉的實施創造條件。手功能是非常精細的，只有手的各關節活動范圍正常，各指的屈、伸肌腱滑動幅度正常，手內在肌有良好的肌力，才能使手充分發揮其運動功能，術后早期的功能鍛煉，可增加關節活動度，預防術后并發癥，同時也有助于恢復肌肉力量，為后期早期鍛煉奠定基礎。以上措施的實施，有效降低圍手術期患者生理和心理創傷應激，促使患者獲得加速康復鍛煉的最佳時機，提高患者康復鍛煉的依從性和康復效果。本研究在制訂加速外科康復方案時，注重患者早期康復鍛煉監督指導，同時患者出院后采用延伸康復措施，提高患者對手外傷術后康復治療的認知水平，使其了解康復鍛煉的重要性，積極參與和配合術后康復訓練，從而提高康復鍛煉效果。

綜上所述，對于中青年復雜性手外傷患者給予加速外科康復理念管理，有助于改善患者圍手術期焦慮情緒，提高患者康復依從性，最大限度地把握康復時機，從而提高患者術后手功能康復效果，減少外傷帶來的身心損害。同時這種管理方案得到患者的高度認可，可提高患者對醫療服務的滿意度。

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（收稿日期：2020-09-03）