強(qiáng)迫癥的診斷與治療

王曉莉

摘要：強(qiáng)迫癥是一種難治性的精神障礙，其特征是強(qiáng)迫思維和（或）強(qiáng)迫行為，這些思維和行為會耗費(fèi)患者時(shí)間和精力，使其感到痛苦，造成社會功能的嚴(yán)重?fù)p害。強(qiáng)迫癥發(fā)病率高、治愈率低、致殘率高，終生患病率為1%～3%，世界衛(wèi)生組織將強(qiáng)迫癥確定為全球非致命疾病的主要病因。對于強(qiáng)迫癥的治療，可采取多種心理療法。目前來自隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)，均有力支持暴露-反應(yīng)預(yù)防療法和強(qiáng)迫癥的認(rèn)知療法。

關(guān)鍵詞強(qiáng)迫癥;診斷與治療;行為療法

分類號：R749.7

一、概述

強(qiáng)迫癥為焦慮障礙中的一種，亦是神經(jīng)精神疾病，表現(xiàn)為有意識的強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存。強(qiáng)迫癥具有病程遷延的特點(diǎn)，且發(fā)病率持續(xù)升高，15～44 歲為該病的高發(fā)年齡段，會嚴(yán)重影響到患者的日常生活及社會功能，降低其生活質(zhì)量。近年來強(qiáng)迫癥的治療取得了較大的進(jìn)展，新的治療藥物不斷研發(fā)出，在一定程度上可改善強(qiáng)迫癥癥狀，但存在不良反應(yīng)多、成癮性等不足，導(dǎo)致藥物在臨床中的應(yīng)用受到了嚴(yán)重限制， 故為心理治療在臨床中的應(yīng)用提供了良好的空間及條件。心理治療是一種專業(yè)性的助人活動，其在神經(jīng)癥、心身疾病、人格障礙、行為障礙等疾病中具有重要作用， 其干預(yù)特點(diǎn)在于能夠矯正問題行為、重視癥狀的消除以及人格的改造[5]，有助于糾正患者的態(tài)度及行為，促使人際關(guān)系的調(diào)整及改善。對于強(qiáng)迫癥患者而言， 單純的藥物治療效果并不能達(dá)到預(yù)期，臨床遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式，常在藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施心理治療。

二、強(qiáng)迫癥的診斷

強(qiáng)迫癥的特點(diǎn)是有強(qiáng)迫思維和/或強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫思維是指侵入性的、不必要的想法，患者往往試圖忽略或壓抑這類想法、沖動或意向，從而感覺到痛苦或焦慮。強(qiáng)迫行為是指重復(fù)的行為（如重復(fù)洗衣服）或心理行為（如反復(fù)數(shù)數(shù)），患者往往是為了中和或減少不適感，或預(yù)防可怕的事情發(fā)生。強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是強(qiáng)迫性思維每天發(fā)生超過1h。多數(shù)強(qiáng)迫癥患者有多重強(qiáng)迫癥狀。此外，強(qiáng)迫癥有多種亞型，一般因患者年齡或發(fā)育階段而異。強(qiáng)迫癥常被誤診為焦慮癥或抑郁癥。抑郁癥患者經(jīng)常反復(fù)思考，與強(qiáng)迫意念很像;焦慮癥的特征是擔(dān)心，與強(qiáng)迫思維很像。因此，符合強(qiáng)迫癥標(biāo)準(zhǔn)的患者，還應(yīng)排除焦慮癥或抑郁癥。在強(qiáng)迫癥患者中，14%～31%存在不同程度洞察力差的情況，與較差的治療結(jié)果有關(guān);30%伴有抽動綜合征，與藥物不良反應(yīng)有關(guān)。

三、強(qiáng)迫癥的治療

暴露-反應(yīng)預(yù)防療法。該療法是使患者反復(fù)或長時(shí)間暴露于恐懼的刺激或情境中，并給予嚴(yán)格戒除強(qiáng)迫行為的指導(dǎo)。以一種分層的方式呈現(xiàn)恐懼引發(fā)的刺激或情境，從適度的痛苦開始，逐漸發(fā)展到更痛苦的線索。然后，治療師指示患者放棄強(qiáng)迫行為，使患者認(rèn)為這樣做會阻止恐懼的結(jié)果或減輕痛苦，如觸摸馬桶把手后洗手。目的是讓患者感覺到恐懼反應(yīng)減少，認(rèn)識到這些情況不是高風(fēng)險(xiǎn)的，并認(rèn)識到如果不努力避免焦慮，焦慮會自然消退。在實(shí)施暴露-反應(yīng)預(yù)防療法時(shí)，要求患者直接關(guān)注那些會加劇焦慮和強(qiáng)迫念頭的情景，同時(shí)提醒患者不要回避和分心。為了最大限度提高暴露的效果，患者必須堅(jiān)持治療，直到他們知道焦慮會自然減輕。

認(rèn)知療法。強(qiáng)迫癥的認(rèn)知療法側(cè)重于教會患者識別和糾正其對恐懼的不正常信念。認(rèn)知療法通過識別這些無意識的、不切實(shí)際的想法和改變其理解，從而幫助患者減少焦慮和強(qiáng)迫癥狀。在接受認(rèn)知療法時(shí)，患者每天要寫日記，記錄與強(qiáng)迫癥相關(guān)的思維和解釋。治療師運(yùn)用蘇格拉底問答法，幫助患者挑戰(zhàn)不現(xiàn)實(shí)的信念，使其意識到認(rèn)知扭曲。治療師實(shí)施行為實(shí)驗(yàn)（如要求患者在不洗手的情況下觸摸臟東西，并記錄此后強(qiáng)迫癥發(fā)生率），以證明患者在思考因果方面的錯誤。行為實(shí)驗(yàn)中使用認(rèn)知療法不同于練習(xí)中使用暴露-反應(yīng)預(yù)防療法，患者在參與令人恐懼的行為的同時(shí)，并未將注意力集中在減少焦慮（如接觸和預(yù)防反應(yīng)）上，而是對不洗手最終會生病的觀念提出了挑戰(zhàn)，并改變信念。

精神分析療法。精神分析療法又被稱之為精神動力取向心理治療， 是一種以精神分析理論為基礎(chǔ)對來訪者無意識心理過程進(jìn)行分析的心理治療方法，其能夠幫助來訪者更好地對待目前的生活。強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生與患者兒童時(shí)期的家庭環(huán)境、社會環(huán)境等因素有關(guān)，在后天刺激下以強(qiáng)迫癥的行為進(jìn)行表現(xiàn)。精神分析療法通過引導(dǎo)患者積極想象、自由聯(lián)想、釋夢能夠挖掘出患者無意識動機(jī)、欲望、所遭受到精神創(chuàng)傷，通過合理的解釋說明讓強(qiáng)迫癥患者正確認(rèn)識到以往思維行為的可笑，從而幫助患者建立正確的認(rèn)知行為模式。

團(tuán)體心理治療。團(tuán)體心理治療亦被稱之為小組心理療法、集體心理療法， 其將相同疾病、類似癥狀的患者組織起來，以團(tuán)體的形式進(jìn)行心理診斷與治療， 一方面能夠使強(qiáng)迫癥患者對共同存在的癥狀、心理問題進(jìn)行交流討論，對自己和他人的心理行為反應(yīng)進(jìn)行觀察和分析，有助于人際關(guān)系的改善，糾正患者的錯誤認(rèn)知、信念以及態(tài)度，幫助自身及他人形成正確的認(rèn)知行為模式; 另一方面團(tuán)體心理治療能夠通過患者彼此之間的溝通互動，促使患者的孤獨(dú)感、病恥感減輕，改善患者的心理狀態(tài)，幫助患者重建認(rèn)知及信念，從而形成良好的健康行為，促進(jìn)患者治療依從性的提升。

藥物治療法。強(qiáng)迫癥的藥物治療，一般采用三環(huán)抗抑郁藥氯米帕明或SSRI。美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于強(qiáng)迫癥治療的藥物有帕羅西汀、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林，目前西酞普蘭、艾司西酞普蘭用于標(biāo)簽外的強(qiáng)迫癥（有強(qiáng)迫癥狀但未診斷為強(qiáng)迫癥）也顯示出療效。選擇性血清素再吸收抑制劑的不良反應(yīng)相對較小，被推薦作為治療強(qiáng)迫癥（超過氯米帕明）的一線藥物。與抑郁癥、廣泛性焦慮癥等疾病相比，SSRI 類藥物用于強(qiáng)迫癥治療時(shí)往往需要更長時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)有效，一般4～12 周，且通常需要更高的劑量。經(jīng)治療，患者強(qiáng)迫癥狀可得到明顯改善;但有40%～65%的患者對SSRI類藥物或氯米帕明有不良反應(yīng)。此外，單獨(dú)使用藥物治療實(shí)現(xiàn)強(qiáng)迫癥完全緩解的可能性很低，對于藥物治療有效的患者，一般需要持續(xù)1～2 年，然后逐漸減少用藥。雖然有限的數(shù)據(jù)支持2 年的推薦用藥周期，但如果2 年后停止用藥，仍有25%～40%的患者會復(fù)發(fā)。若使用藥物治療時(shí)間較短，停藥后復(fù)發(fā)率可高達(dá)80%。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮斌.強(qiáng)迫癥的診斷和治療[J].浙江醫(yī)學(xué)，2020，42（2）：101-104.

（雅安市第四人民醫(yī)院精神科 四川雅安 625000）