N末端B型利鈉肽原水平對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留或降低的急性失代償性心力衰竭患者預(yù)后的影響

李竹

【摘要】 目的：探討N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留或降低的急性失代償性心力衰竭（ADHF）患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。方法：選擇本院2019年1-12月收治的ADHF患者150例，記錄其基本資料、用藥、實(shí)驗(yàn)室檢查、合并癥、超聲心動(dòng)圖等情況，以射血分?jǐn)?shù)（EF）40%為分界值，將患者分為EF降低組（EF<40%，n=84）及EF保留組（EF≥40%，n=66）;以上述每組患者NT-proBNP中位數(shù)為界值分為高NT-proBNP（NT-proBNP≥中位數(shù)）及低NT-proBNP（NT-proBNP<中位數(shù)）兩個(gè)亞組，隨訪1年，應(yīng)用COX回歸模型分析NT-proBNP對(duì)EF保留或降低的ADHF患者不良事件及全因死亡的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果：EF降低組NT-proBNP中位數(shù)為3 788 ng/L，EF保留組NT-proBNP中位數(shù)為2 850 ng/L，共有64例（42.67%）患者發(fā)生不良事件，其中全因死亡22例（14.67%）。EF降低組與EF保留組中，高NT-proBNP患者在年齡、合并心房顫動(dòng)、使用利尿劑、Hb及肌酐清除率方面與低NT-proBNP患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單因素COX回歸分析顯示，NT-proBNP為EF保留或降低的ADHF患者不良事件發(fā)生及全因死亡的預(yù)測因素（P<0.001），校正混雜因素年齡、合并心房顫動(dòng)、使用利尿劑、Hb及肌酐清除率后，多因素COX回歸分析顯示，高NT-proBNP為EF保留或降低的ADHF患者不良事件發(fā)生及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001），對(duì)EF保留患者的預(yù)測價(jià)值高于EF降低患者。結(jié)論：NT-proBNP為EF保留或降低的ADHF患者不良事件發(fā)生及全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，對(duì)EF保留患者的預(yù)測價(jià)值高于EF降低患者。

【關(guān)鍵詞】 N末端B型利鈉肽原 射血分?jǐn)?shù) 急性失代償性心力衰竭

Effect of N-terminal Pro-B-type Natriuretic Peptide Level on Prognosis of Patients with Acute Decompensated Heart Failure with Preserved or Decreased Ejection Fraction/LI Zhu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： 0-056

[Abstract] Objective： To investigate the predictive value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide （NT-proBNP） level in the prognosis of patients with acute decompensated heart failure （ADHF） with the retention or decrease of ejection fraction. Method： A total of 150 patients in our hospital with ADHF from January 2019 to December 2019 were selected. The basic information， medication， laboratory examination， complications and echocardiography were recorded. The patients were divided into EF reduction group （EF<40%） and EF retention group （EF≥40%）; patients in the two groups were divided into two subgroups according to the median NT-proBNP of each group： high NT-proBNP group （NT-proBNP≥middle value） and low NT-proBNP group （NT-proBNP<middle value）. After one year follow-up， COX regression model was used to analyze the predictive value of NT-proBNP for adverse events and all-cause death in ADHF patients with preserved or reduced EF. Result： The median of

NT-proBNP in EF reduction group was 3 788 ng/L， and that of the EF retention group was 2 850 ng/L， and 64 patients （42.67%） had adverse events， of which 22 patients （14.67%） died. In the EF reduction group and EF retention group， there were significant differences in age， atrial fibrillation， diuretic use， Hb and creatinine clearance rate between high NT-proBNP patients and low NT-proBNP group （P<0.05）. Single factor COX regression analysis showed that NT-proBNP was the predictor of adverse events and all-cause death in patients with EF retention or reduction （P<0.001）. After correcting the confounding factors of age combined with atrial fibrillation， diuretics， Hb and creatinine clearance rate， multivariate COX regression analysis found that high NT-proBNP was an independent risk factor for adverse events and all-cause death in patients with EF retention or reduction （P<0.001）， the predictive value in EF retention patients was higher than that in patients with EF reduction. Conclusion： NT-proBNP is an independent predictor of adverse events and all-cause death in patients with EF retention or reduction， the predictive value of NT-proBNP in EF retention patients is higher than that in patients with EF reduction.

[Key words] NT-proBNP Ejection fraction Acute decompensated heart failure

First-author’s address： Zhuanghe Central Hospital， Zhuanghe 116400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.013

急性失代償性心力衰竭（ADHF）是新發(fā)或再發(fā)的心衰癥狀或體征逐漸加重或急速惡化，占心力衰竭（HF）住院患者的75%，患者入院和出院的預(yù)后分析很差，高達(dá)50%的患者在6個(gè)月內(nèi)再次入院或死亡[1-2]。在心力衰竭患者中，心力衰竭伴射血分?jǐn)?shù)降低（EF<40%，HFrEF）的患者約占50%，2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)HF指南建議將EF≥40%患者進(jìn)一步區(qū)分為EF中間值（HFmrEF，EF：40%～49%）和EF保留（HFpEF，EF≥50%）患者[3]。N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）在不同射血分?jǐn)?shù)的心衰患者中存在顯著差異，其在ADHF住院患者中的預(yù)后價(jià)值已經(jīng)得到很好的證實(shí)，尤其對(duì)HFpEF患者的研究較多[4-7]，但NT-proBNP在不同EF分層患者中價(jià)值缺乏全面評(píng)估。NT-proBNP預(yù)測價(jià)值受到年齡、體重指數(shù)（BMI）、心功能分級(jí)等多種因素的影響，消除混雜因素影響從而確定NT-proBNP對(duì)不同EF分層患者預(yù)后影響至關(guān)重要，本研究就這一課題進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年1-12月收治的ADHF患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲等確診為ADHF[8];（2）完成1年隨訪且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤;（2）既往心肌梗死、心肌炎、心包疾病、腎功能不全等;（3）精神障礙;（4）急慢性感染及創(chuàng)傷。患者及家屬知情同意本研究，且本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 檢查、治療及隨訪 患者入院后完成各項(xiàng)評(píng)估，詢問記錄癥狀、一般人口學(xué)信息、既往病史、家族史等，進(jìn)行相應(yīng)查體，抽取外周靜脈血完成NT-proBNP、血鉀、血鈉等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測，進(jìn)行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查。根據(jù)患者情況給予相應(yīng)對(duì)因?qū)ΠY治療。患者出院后進(jìn)行隨訪，記錄隨訪期間患者不良事件發(fā)生情況，以完成1年隨訪為研究終點(diǎn)時(shí)間，整理分析患者臨床資料。

1.2.2 分組 以射血分?jǐn)?shù)40%為分界值，將患者分為EF降低組（EF<40%）及EF保留組（EF≥40%）;以上述每組患者NT-proBNP中位數(shù)為界值分為高NT-proBNP（NT-proBNP≥中位數(shù)）及低NT-proBNP（NT-proBNP<中位數(shù)）兩個(gè)亞組，比較不同組患者的臨床資料。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 人口學(xué)信息及查體結(jié)果：性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、心率（HR）、舒張壓、收縮壓;合并癥：高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng);用藥情況：ACEI、ARB、MRA、β受體阻滯劑、利尿劑、地高辛、阿司匹林、他汀類藥物;實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）、肌酐清除率、NT-proBNP;

隨訪1年不良事件發(fā)生情況：全因死亡及因心衰再住院;超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果：左室射血分?jǐn)?shù)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及左室射血分?jǐn)?shù)均以入院時(shí)第一次檢查結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ檢驗(yàn);采用單變量及多變量COX回歸模型分析NT-proBNP對(duì)不良事件發(fā)生的預(yù)測價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組及基礎(chǔ)資料比較 EF降低組84例，EF保留組66例;EF降低組NT-proBNP中位數(shù)為

3 788 ng/L，兩亞組各42例患者;EF保留組NT-proBNP中位數(shù)為2 850 ng/L，兩亞組各33例患者。EF降低組與EF保留組中，高NT-proBNP患者的年齡、合并心房顫動(dòng)、使用利尿劑、Hb及肌酐清除率與低NT-proBNP患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1、2。

2.2 COX回歸模型分析 隨訪1年，共有64例（42.67%）患者發(fā)生不良事件，其中全因死亡22例（14.67%）。單因素COX回歸分析顯示，NT-proBNP為EF保留或降低的ADHF患者不良事件發(fā)生及全因死亡的預(yù)測因素（P<0.001），校正混雜因素后，多因素COX回歸分析顯示，高NT-proBNP為EF保留或降低的ADHF患者不良事件發(fā)生及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001），對(duì)EF保留患者的預(yù)測價(jià)值高于EF降低患者，見表3。

3 討論

ADHF是65歲以上老年人最常見的住院原因，其發(fā)病率、死亡率及頻繁住院率均在不斷增加[9-10]。在HF患者中，約一半為HFmrEF或HFpEF患者，雖然其射血分?jǐn)?shù)較HFrEF患者高，但其預(yù)后并未明顯改善[11]。指南推薦NT-proBNP用于HF診斷，NT-proBNP水平與心室充盈壓力有關(guān)，而心室充盈壓力是HFpEF、HFmrEF和HFrEF產(chǎn)生的關(guān)鍵病理生理學(xué)因素[8，11]。文獻(xiàn)[2]薈萃分析表明，

NT-proBNP是ADHF患者不良事件及全因死亡的獨(dú)立影響因子;一項(xiàng)納入279名老年ADHF患者的研究表明，NT-proBNP為不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12];黃櫻碩等[7]研究結(jié)論為NT-proBNP與HFpEF的老年ADHF患者不良預(yù)后相關(guān)。

基于以上研究，本文將ADHF患者按照EF的不同進(jìn)行分層，探討NT-proBNP在不同分層患者中的預(yù)測價(jià)值及差異，結(jié)果顯示，NT-proBNP對(duì)EF保留或降低的ADHF患者不良事件發(fā)生及全因死亡均具有較高的預(yù)測價(jià)值，與Savarese等[13]針對(duì)HF患者的分層研究結(jié)果一致，但其所選患者病情較輕。Cleland等[14]研究中，NT-proBNP≥1 036.0 ng/L可以預(yù)測老年HF不良事件發(fā)生情況，而本研究中EF降低組以NT-proBNP中位數(shù)3 788 ng/L，EF保留組以NT-proBNP中位數(shù)為2 850 ng/L為界值，高NT-proBNP水平患者發(fā)生不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)更高;

NT-proBNP易受性別、年齡等因素影響，此前亦有研究表明，房顫和較低的BMI與HFrEF和HFpEF中較高的NT-proBNP相關(guān)[11，15-16]，本研究分析患者基礎(chǔ)資料，EF降低組與EF保留組中，高NT-proBNP患者在年齡、合并心房顫動(dòng)、使用利尿劑、Hb及肌酐清除率方面與低NT-proBNP患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），多因素COX回歸分析校正了相關(guān)混雜因素年齡、合并心房顫動(dòng)、使用利尿劑、Hb及肌酐清除率的影響，提高了評(píng)估價(jià)值與準(zhǔn)確性。

近期一項(xiàng)多中心研究表明，NT-proBNP在HFpEF、HFmrEF和HFrEF患者中均具有獨(dú)立預(yù)測價(jià)值且在不同分層中預(yù)測價(jià)值相似[17]，本研究結(jié)果中NT-proBNP對(duì)EF保留患者的預(yù)測價(jià)值高于EF降低患者，差異可能與患者選擇、種族差異、病情嚴(yán)重程度及隨訪時(shí)間不同等因素有關(guān)。除了單一的NT-proBNP測量，以往研究表明NT-proBNP水平的變化也與預(yù)后相關(guān)，Savarese等[11]的研究中，55%的患者中位時(shí)間7個(gè)月后第二次測定NT-proBNP水平較之前降低，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低47%，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低59%;一項(xiàng)meta分析也表明，從基線到隨訪結(jié)束NT-proBNP水平的變化與心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的降低有關(guān)[18]。

本研究局限性及不足之處：（1）由于病例數(shù)較少，未對(duì)HFmrEF患者進(jìn)行單獨(dú)研究，NT-proBNP水平對(duì)單純HFmrEF患者的影響未知;（2）NT-proBNP存在動(dòng)態(tài)變化，本研究僅對(duì)入院時(shí)基線NT-proBNP水平進(jìn)行研究，未就其出院時(shí)水平及動(dòng)態(tài)變化對(duì)預(yù)后的影響進(jìn)行研究。

綜上所述，NT-proBNP為EF保留或降低的ADHF患者不良事件發(fā)生及全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，對(duì)EF保留患者的預(yù)測價(jià)值高于EF降低患者;NT-proBNP水平對(duì)單純HFmrEF患者預(yù)后影響及其動(dòng)態(tài)變化對(duì)不同EF的ADHF患者影響仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行長期臨床研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Stienen S，Salah K，Moons A H，et al.NT-proBNP （N-Terminal pro-B-Type Natriuretic Peptide）-Guided Therapy in Acute Decompensated Heart Failure： PRIMA Ⅱ Randomized Controlled Trial （Can NT-ProBNP-Guided Therapy During Hospital Admission for Acute Decompensated Heart Failure Reduce Mortality and Readmissions？）[J].Circulation，2018，137（16）：1671-1683.

[2] Santaguida P L，Don-Wauchope A C，Oremus M，et al.BNP and NT-proBNP as prognostic markers in persons with acute decompensated heart failure： a systematic review[J].Heart Fail Rev，2014，19（4）：453-470.

[3] Ponikowski P，Voors A A，Anker S D，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure： The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology （ESC）Developed with the special contribution of the Heart Failure Association （HFA） of the ESC[J].Eur Heart J，2016，37（27）：2129-2200.

[4] Salah K，Stienen S，Pinto Y M，et al.Prognosis and NT-proBNP in heart failure patients with preserved versus reduced ejection fraction[J].Heart，2019，105（15）：1182-1189.

[5] Kang S H，Park J J，Choi D J，et al.Prognostic value of NT-proBNP in heart failure with preserved versus reduced EF[J].Heart，2015，101：1881-1888.

[6]曹娟，金雪娟，周俊，等.N末端B型利鈉肽原對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者全因死亡的預(yù)測價(jià)值[J].中華心血管病雜志，2019，47（11）：875-881.

[7]黃櫻碩，王倩倩，孫穎，等.老年急性失代償射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者N末端B型利鈉肽水平及變化與預(yù)后關(guān)系[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2018，37（1）：4-8.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789

[9] Abdo A S.Hospital Management of Acute Decompensated Heart Failure[J].Am J Med Sci，2017，353（3）：265-274.

[10] Teerlink J R， Alburikan K，Metra M，et al.Acute decompensated heart failure update[J].Curr Cardiol Rev，2015，11（1）：53-62.

[11] Savarese G，Hage C，Orsini N，et al.Reductions in N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide Levels Are Associated with Lower Mortality and Heart Failure Hospitalization Rates in Patients with Heart Failure with Mid-Range and Preserved Ejection Fraction[J/OL].

Circ Heart Fail，2016，9（11）：e003105.

[12] Passantino A，Guida P，Lagioia R，et al.Predictors of Long-Term Mortality in Older Patients Hospitalized for Acutely Decompensated Heart Failure： Clinical Relevance of Natriuretic Peptides[J].J Am Geriatr Soc，2017，65（4）：822-826.

[13] Savarese G，Orsini N，Hage C，et al.Associations with and Prognostic and Discriminatory Role of N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Heart Failure with Preserved Versus Mid-range Versus Reduced Ejection Fraction[J].J Card Fail，2018，24（6）：365-374.

[14] Cleland J G，Taylor J，F(xiàn)reemantle N，et al.Relationship between plasma concentrations of N-terminal pro brain natriuretic peptide and the characteristics and outcome of patients with a clinical diagnosis of diastolic heart failure： a report from the PEP-CHF study[J].Eur J Heart Fail，2012，14（5）：487-494.

[15] Lam C S，Rienstra M，Tay W T，et al.Atrial Fibrillation in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction： Association With Exercise Capacity， Left Ventricular Filling Pressures， Natriuretic Peptides， and Left Atrial Volume[J].JACC Heart Fail，2017，5（2）：92-98.

[16] Francis G S，F(xiàn)elker G M，Tang W H.A Test in Context： Critical Evaluation of Natriuretic Peptide Testing in Heart Failure[J].J Am Coll Cardiol，2016，67（3）：330-337.

[17] Lam C S P，Gamble G D，Ling L H，et al.Mortality associated with heart failure with preserved vs. reduced ejection fraction in a prospective international multi-ethnic cohort study[J].Eur Heart J，2018，39：1770-1780.

[18] Savarese G，Musella F，D’Amore C，et al.Changes of natriuretic peptides predict hospital admissions in patients with chronic heart failure： a meta-analysis[J].JACC：Heart Failure，2014，2（2）：148-158.

（收稿日期：2021-07-07） （本文編輯：張爽）