胎兒腦-胎盤血流分布及孕婦血清Ang-2對MCDA雙胎胎兒生長受限的預測價值

隋金萍

【摘要】 目的：探究胎兒腦-胎盤血流分布以及孕婦血清促血管生成素-2（Ang-2）對單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）雙胎胎兒生長受限（FGR）的預測價值。方法：選取2012年1月-2020年1月于本院進行剖宮產的30例足月雙胎FGR產婦為研究組，另選取同期于本院正常妊娠的30例健康雙胎產婦為對照組。對兩組臨床資料進行回顧性分析。產前分別采集兩組產婦靜脈血，并對產婦實施超聲檢測，對比兩組產婦靜脈血Ang-1、Ang-2、臍動脈波動指數（UA-PI）、大腦中動脈搏動指數（MCA-PI）及腦-胎盤率（CPR）;分析Ang-1和Ang-2及腦-胎盤血流分布指標對MCDA雙胎FGR的預測價值。結果：研究組分娩孕周和新生兒體重均低于對照組，雙胎體重差大于對照組（P<0.05）。研究組Ang-1水平高于對照組，Ang-2水平低于對照組（P<0.05）。研究組UA-PI低于對照組，MCA-PI和CPR均高于對照組（P<0.05）。Ang-2和CPR診斷MCDA雙胎胎兒FGR的診斷價值較高，AUC分別為0.847 6和0.951 6（P<0.05）。結論：CPR以及Ang-2對于MCDA雙胎胎兒FGR具有較好的預測價值，有助于在臨床實踐中監測高危風險FGR胎兒，便于對產婦開展積極的干預治療，改善胎兒圍產結局。

【關鍵詞】 腦-胎盤血流分布 Ang-2 MCDA 雙胎 胎兒生長受限

Predictive Value of Fetal Brain-placental Blood Flow Distribution and Maternal Serum Ang-2 on MCDA Twins Fetal Growth Restriction/SUI Jinping. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： 0-032

[Abstract] Objective： To investigate the predictive value of fetal brain-placental blood flow distribution and maternal serum ang-2 on monochorionic double amniotic （MCDA） twins fetal growth restriction （FGR）. Method： A total of 30 full-term twins FGR pregnant women who underwent cesarean section in our hospital from January 2012 to January 2020 were selected as the study group， and 30 healthy twins pregnant women in our hospital during the same period were selected as the control group. The clinical data of the two groups were retrospectively analyzed. The venous blood of the two groups were collected， and the pregnant women were detected by ultrasound. The venous blood Ang-1， Ang-2， umbilical artery fluctuation index （UA-PI）， middle cerebral artery pulsatility index （MCA-PI） and brain placental rate （CPR） were compared between the two groups; the predictive value of Ang-1， Ang-2 and brain-placental blood flow distribution indexes for MCDA twins FGR were analyzed. Result： The gestational age and neonatal weight in the study group were lower than those in the control group， and the twin weight difference was greater than that in the control group （P<0.05）. The level of Ang-1 in the study group was higher than that in the control group， and the level of Ang-2 was lower than that in the control group （P<0.05）. UA-PI in the study group was lower than that in the control group， while MCA-PI and CPR were higher than those in the control group （P<0.05）. Ang-2 and CPR had higher diagnostic value for FGR in MCDA twins， with AUC of 0.847 6 and 0.951 6 （P<0.05）， respectively. Conclusion： CPR and Ang-2 have good predictive value for FGR in MCDA twins， and help to monitor high-risk FGR in clinical practice fetus， it is convenient to carry out active intervention treatment for the parturient to improve the perinatal outcome of the fetus.

[Key words] Brain-placental blood flow distribution Ang-2 MCDA Twins Fetal growth restriction

First-author’s address： Lyushunkou District Women’s and Children’s Hospital， Dalian 116041， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.007

胎兒生長受限（FGR）又被稱為宮內生長受限，是指胎兒大小異常，在宮內未達到其遺傳的生長潛能。FGR是當前產科面臨的最為復雜的產科問題之一，數據顯示FGR是圍產兒死亡的第二大原因，約有30%的死產嬰兒與FGR相關，同時還有報道指出FGR還與早產和產時窒息密切相關[1-2]。此外對FGR嬰兒的長期隨訪顯示，FGR會明顯增加圍產兒的死亡率和發病率，長期來看FGR胎兒存在一定的遠期健康缺損情況，成年后出現神經認知發育損害、心血管和代謝性疾病的風險大幅升高[3]。當前對FGR的檢測首先并不全面，數據顯示報告檢出率僅為1/3左右，多數產婦妊娠期不能夠發覺FGR的存在，從而使胎兒死產的風險提高了近8倍[4]。目前臨床上尚缺乏FGR的有效管理辦法，對FGR實施早期的監測并開展積極干預是改善新生兒出生質量的必要前提，早期臨床醫師對于懷疑FGR的產婦多通過腹部觸診以及宮高腹圍開展綜合評測，但該方式靈敏度、特異度均較低[5-6]。近些年隨著高分辨率超聲的發展，妊娠期產前超聲檢查為胎兒生長監護提供了新的方法手段，多普勒超聲檢測具有無創、可重復性高等優點，以多普勒超聲為例，該檢測方式能夠早期監測到胎兒缺氧時的血流動力學變化，并能夠對病理類型進行鑒別診斷，這些都是超聲檢測在臨床上得以推廣應用[7]。腦-胎盤率（CPR）是反映胎兒腦-胎盤血流分布的重要指標，國外已有文獻建議將CPR<1.08作為鑒別FGR高危兒的工具，但也有學者認為CPR對FGR不良妊娠結局預測價值較差[8]。血清促血管生成素-2（Ang-2）是近些年發現的一種可以調節血管生成的促血管生成因子，該因子具有調節血管生成、退化及血管穩定性的作用，已被證實廣泛參與了胚胎血管的發育過程，對維持正常妊娠全過程發揮重要作用[9]。本研究旨在探究胎兒腦-胎盤血流分布及孕婦血清Ang-2對單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）雙胎胎兒FGR的預測價值，以期為早期預測并改善此類胎兒圍生結局提供臨床參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2020年1月于本院行剖宮產的30例足月雙胎FGR產婦為研究組，另選取同期于本院正常妊娠的30例健康雙胎產婦為對照組。對兩組臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）符合文獻[10]中MCDA雙胎診斷標準，研究組確診為FGR;（2）意識清晰能夠配合開展調研;（3）自然受孕;（4）既往體健;（5）病歷資料齊全。排除標準：（1）合并精神疾患;（2）合并傳染或遺傳病史;（3）妊娠前3月服藥史或接受大劑量X線檢測;（4）合并胚胎染色體異常或結構畸形胎兒;（5）合并全身感染。所有產婦及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢測 產前采用美國通用公司生產的GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀對兩組進行超聲檢測，使用常規腹部容積探頭，設置檢測頻率為3.5～5.0 MHz，產婦取仰臥、左側臥或舒適位，檢測時保持探頭與產婦腹壁垂直，隨后囑產婦屏住呼吸，在胎兒安靜狀態下記錄胎兒臍動脈波動指數（UA-PI）、大腦中動脈搏動指數（MCA-PI）及CRP，每個參數測量3次取平均值作為最終結果。

1.2.2 實驗室檢測 產前采集兩組空腹靜脈血樣5 mL，靜置30 min后使用3 000 r/min速率離心10 min，取血清置于-80 ℃條件下保存，待樣本采集完畢后統一開展檢查，Ang-1和Ang-2水平的檢測均采用酶聯免疫吸附法開展，所用試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書開展，每個指標檢測3次取平均值作為最終結果。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組分娩情況。包括分娩孕周、新生兒體重、雙胎體重差。（2）比較兩組Ang-1和Ang-2水平。（3）比較兩組胎兒腦-胎盤血流分布指標。包括UA-PI、MCA-PI以及CPR。（4）繪制Ang-1、Ang-2和胎兒腦-胎盤血流分布指標預測MCDA雙胎胎兒FGR的ROC曲線圖，分析各指標對MCDA雙胎胎兒FGR的預測價值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;診斷價值分析采用ROC曲線繪制及AUC計算。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組平均年齡、產前平均體重、產前平均BMI、教育水平、家庭月收入等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組分娩情況比較 研究組分娩孕周及新生兒體重均低于對照組，雙胎體重差大于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組Ang-1、Ang-2水平比較 研究組血清Ang-1水平高于對照組，而Ang-2水平低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組胎兒腦-胎盤血流分布指標比較 研究組UA-PI低于對照組，MCA-PI和CPR均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 Ang-1和Ang-2及腦-胎盤血流分布指標對MCDA雙胎FGR預測價值分析 Ang-1預測MCDA雙胎胎兒FGR的AUC為0.680 0[95% CI（0.478 8，0.881 2），P=0.093 0]，UA-PI預測MCDA雙胎胎兒FGR的AUC為0.625 0[95% CI（0.367 0，0.883 0），P=0.344 7]，MCA-PI預測MCDA雙胎胎兒FGR的AUC為0.657 0[（95% CI（0.419 5，0.894 5），P=0.212 2]，Ang-2預測MCDA雙胎胎兒FGR的AUC為0.847 6[95%CI（0.705 0，0.990 3），P=0.002];CPR預測MCDA雙胎胎兒FGR的AUC為0.951 6[95%CI（0.8714，1.000），P<0.001]。CPR及Ang-2對MCDA雙胎胎兒生長受限診斷價值較高。見圖1。

3 討論

胎兒生長受限（FGR）是胎兒低氧血癥常見臨床癥狀，也是圍生期和圍產兒風險增加的重要評估指標，相比于正常胎兒，FGR胎兒具有更高的長期死亡率以及發病率。數據顯示在出生體重低于2.5 kg的胎兒中，FGR發生率約為33%[11]。另有調研指出FGR會明顯增加新生兒腦癱的發生率，關于FGR同胎兒宮內死亡的聯系也已經得到臨床證實[12]。當前關于FGR如何早期篩查、鑒別診斷以及干預治療，臨床上仍存在較大的不足，數據顯示，約有75%的FGR病例直至出生和回顧性診斷時才得以確認，在低風險妊娠產婦中，FGR的檢出率僅為15%[13]，這些都說明了加強對疑似FGR病例的篩查、強化產婦產前管理對提高新生兒出生質量具有重要意義。

隨著近些年超聲檢測技術的不斷進步，多普勒技術在多種妊娠疾病早期篩查中的應用愈加廣泛。有研究指出，子宮胎盤多普勒是妊娠惡化預測因子，也能夠被應用于新生兒預后不良評估中，自UA多普勒應用于臨床后，其在高危妊娠中的預測價值已經被多項實驗所證實[14]。也有學者指出，在臨床實踐應用中，UA多普勒所測量指標會被胎兒胎動、母體呼吸心率等指標所影響，其準確性以及穩定性不佳，如有針對FGR產婦的監測研究指出，單獨將UA多普勒作為孕產婦妊娠結局評估的指標效果有限，如果能結合其他輔助診斷指標則效果更好[15]。

本研究結果顯示，研究組分娩孕周和新生兒體重均低于對照組，雙胎體重差大于對照組（P<0.05）。有研究指出，MCDA雙胎FGR產婦受機體激素代謝異常影響，其胎盤生長發育以及營養轉運功能會出現下降，進而影響到胎兒在子宮內的發育進程[16]。本文中研究組產婦受MCDA以及雙胎影響，其胎盤轉運屏障表面積會明顯減小，導致胎盤份額小、重量輕，胎盤向胎兒提供營養物質的能力明顯下降，這也是導致雙胎胎兒體重差明顯的主要原因。Ang-1和Ang-2均為胎盤生長的影響因子，其中Ang-1同受體Tie-2結合后能夠引起受體磷酸化，有利于維持胎盤血管的穩定性，而Ang-2與受體Tie-2的結合有助于促進胎盤血管的生成[17]。本研究結果顯示，研究組Ang-1水平高于對照組，Ang-2水平低于對照組（P<0.05），分析其原因可能與Ang-2主要表達于胎盤合體養細胞，能夠滋養細胞分化為血管，而FGR產婦由于胎盤生長受限，胎盤血管形成障礙，因而其Ang-2水平也相應表達不足。研究組UA-PI低于對照組，MCA-PI和CPR均高于對照組（P<0.05），UA-PI的增加以及MCA-PI的減少均與圍生期發病率以及不良圍生期結局風險密切相關，而CPR相較UA-PI和MCA-PI對于FGR的預測準確性要更高，這不僅體現在小于胎齡兒中，對于適于胎齡兒同樣適用[18]。本文通過繪制ROC曲線可以發現，Ang-2和CPR診斷MCDA雙胎胎兒FGR的診斷價值較高，AUC分別為0.847 6和0.951 6（P<0.05），提示Ang-2和CPR均為對FGR具有較高預測價值的評估指標。

綜上所述，CPR以及Ang-2對于MCDA雙胎胎兒FGR具有較好的診斷價值，有助于在臨床實踐中監測高危風險FGR胎兒，便于對產婦開展積極的干預治療，改善胎兒圍產結局。

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（收稿日期：2020-12-29） （本文編輯：田婧）