LC+LCBDE+PS治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床觀察

胡長和 方圓 洪士林

【摘要】 目的：探討膽囊結石合并膽總管結石行腹腔鏡膽囊切除（LC）+膽總管探查（LCBDE）+一期縫合（PS）治療的效果。方法：選擇2017年2月-2020年4月于本院就診的膽囊結石合并膽總管結石患者84例，按隨機數字表法將其分為治療組和對照組，每組42例。治療組行一步法術式治療，對照組行分步法術式治療。比較兩組術中、術后情況和炎性因子指標，觀察并發癥發生情況。結果：治療組殘余結石率為2.38%，與對照組的4.76%比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組手術用時、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療組住院費用少于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前和術后1 d，兩組IL-6、CRP水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1 d，兩組IL-6、CRP水平均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：一步法術式與分步法術式治療膽囊結石合并膽總管結石患者效果相當，安全性相似，但前者存在治療費用低、住院時間短等優點。

【關鍵詞】 膽囊結石 膽總管結石 腹腔鏡膽囊切除 膽總管探查 一期縫合

Clinical Observation of LC+LCBDE+PS in the Treatment of Cholecystolithiasis Complicated with Common Bile Duct Stones/HU Changhe， FANG Yuan， HONG Shilin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： 0-064

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic cholecystectomy （LC） + common bile duct exploration （LCBDE） + primary suture （PS） for cholecystolithiasis complicated with common bile duct stones. Method： A total of 84 patients with cholecystolithiasis complicated with common bile duct stones treated in our hospital from February 2017 to April 2020 were selected， they were divided into treatment group and control group according to random number table method， 42 cases in each group. The treatment group was treated with one-step method， the control group was treated with step-step method. The intraoperative and postoperative conditions and inflammatory factors of the two groups were compared， and the incidence of complications was observed. Result： The residual stone rate in the treatment group was 2.38%， compared with 4.76% in the control group， there was no significant difference （P>0.05）. Comparison of operative time and intraoperative blood loss between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）; the hospitalization cost of the treatment group was less than that of the control group， the postoperative hospitalization time was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before and 1 day after surgery， comparison of IL-6 and CRP levels between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）; 1 day after surgery， IL-6 and CRP levels in both groups were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of postoperative complication rate between the two groups， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： One-step and step-step methods have similar efficacy and safety in the treatment of patients with cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis， but the former has advantages of low treatment cost and short hospitalization time.

[Key words] Cholecystolithiasis Common bile duct stones Laparoscopic cholecystectomy Common bile duct exploration Primary suture

First-author’s address： Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine， Leping 333300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.015

膽囊結石是由膽囊內結石所致疾病，部分患者會同時患有膽總管結石，機體內結石難以自行排出，易誘發疼痛、寒戰、黃疸等，若結石不及時取出，將膽道梗阻解除，易誘發肝硬化、膽道出血、全身感染、急慢性膽管炎等疾病，嚴重危害患者身體健康[1-3]。膽囊結石合并膽總管結石易反復發作，病情遷延難愈，需盡早治療。以往臨床對于本病患者多使用常規開腹手術治療，但具有手術創傷大、并發癥多、恢復時間長等不足[4-5]。腹腔鏡膽囊切除（LC）+膽總管探查（LCBDE）+一期縫合（PS）與內鏡逆行性膽管造影（ERCP）/內鏡下括約肌切開取石術（EST）+LC逐漸成為臨床治療膽囊結石合并膽總管結石的常見術式，均可達到治療目的。本研究分析兩種術式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果，旨在為臨床手術方案制定提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月-2020年4月于本院就診的膽囊結石合并膽總管結石患者84例。（1）納入標準：經CT、磁共振胰膽管造影、超聲等檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石;結石數量<5枚，直徑<15 mm;首次接受膽道手術治療。（2）排除標準：肝內膽管結石;重癥胰腺炎或膽管炎;膽道腫瘤;血液系統疾病;精神疾患;凝血功能異常。按隨機數字表法將患者分為治療組和對照組，每組42例。患者簽署知情同意書，研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）治療組行一步法術式（LC+LCBDE+PS）治療：全麻后取仰臥位，在臍下緣切開，氣腹針穿刺創建人工氣腹，維持氣腹壓約為13 mmHg。分別在右側肋緣下、劍突下和右側肋緣與右腋前線交界位置穿刺，置入5 mm、10 mm和5 mm Trocar。解剖Calot三角，對膽囊管、膽囊動脈游離，在距膽總管5 mm處夾閉膽囊管，牽引顯露膽總管。做一長8～15 mm的縱向切口于膽總管正中，將5 mm奧林巴斯膽道鏡置入，探查膽總管，網籃取石，必要時可用液電碎石法處理嵌頓或較大的結石，用網籃取出，明確無結石殘留且肝內外膽管無狹窄后，經乳頭，將網籃張開、回抽，確保乳頭無結石、通暢。對于乳頭無狹窄和水腫、膽總管直徑≥8 mm、無合并胰腺炎和膽管炎患者直接實施膽總管一期縫合，即切口用4-0普迪思可吸收縫線間斷性縫合。其余則自行脫落J管膽管引流、一期縫合：在膽道鏡下經乳頭斑馬導絲插入腸道，用6-0可吸收線快速固定末端，打結成環形（10.0 mm）的J管，插入十二指腸，在導絲引導下操作，確保其末端平行于膽總管切口下緣，將導絲退出。自J管末端經環內穿過1根5-0可吸收線，于切口下緣固定，膽總管前壁用4-0普迪思可吸收縫線間斷縫合。常規切除膽囊，將1根引流管經Winslow孔留置。（2）對照組在側臥位下行分步法術式（ERCP/EST+LC）治療：術前30 min肌注鹽酸哌替啶注射液（生產廠家：青海制藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H63020021，規格：

2 mL︰100 mg）50 mg和鹽酸消旋山莨菪堿注射液（安徽城市藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H34022987，規格：1 mL︰5 mg）20 mg。口服鹽酸奧布卡因凝膠（沈陽綠洲制藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H21023203，規格：10 mL︰30 mg）。置入十二指腸鏡，常規實施乳頭插管、造影，明確膽管解剖結構和結石大小、數量后，在乳頭11點方向與導絲引導下實施EST，用網籃取石，造影明確無結石殘留后，常規留置鼻膽管。若患者有并發癥發生，則擇期實施LC，若病情穩定，則術后1～2 d行LC，手術操作方式同治療組。術后，兩組患者均禁食24 h，給予抗感染、抑酸、抑酶等治療，24 h后實施淀粉酶、肝功能和血常規等檢查。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組術中、術后情況，前者為術中出血量、殘余結石率、手術用時，后者為術后住院時間、住院費用。（2）比較兩組手術前后炎性因子水平，在術前、術后1 d分別抽取兩組患者3 mL空腹肘靜脈血，離心取血液，用酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）測定白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）水平。（3）比較兩組術后并發癥發生情況，包括術后膽漏、胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽道出血。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 治療組女20例，男22例;年齡27～68歲，平均（48.36±3.45）歲;病程3～18個月，平均（11.96±1.21）個月。對照組女17例，男25例;年齡26～66歲，平均（48.29±3.34）歲;病程2～19個月，平均（12.05±1.16）個月。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術中、術后情況比較 治療組殘余結石率為2.38%（1/42），與對照組的4.76%（2/42）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組手術用時、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療組住院費用少于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術前后炎性因子水平比較 術前和術后1 d，兩組IL-6、CRP水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1 d，兩組IL-6、CRP水平均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.138，P=0.457），見表3。

3 討論

膽總管結石、膽囊結石互為因果，膽囊結石中約有15%患者可繼發膽總管結石，且同時患膽總管結石者占5%～29%，主要與膽固醇濃度比例變化、膽汁淤滯和膽汁酸等因素相關[6-8]。膽囊結石合并膽總管結石以右上腹隱痛、膽絞痛等為主要表現，若不及時治療，隨著病情加重可誘發梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎，甚至威脅生命安全[9-10]。對于本病治療的目的在于徹底清除結石，減輕梗阻癥狀，其中ERCP/EST+LC、LC+LCBDE+PS是最受關注的兩種術式，哪一種術式更有臨床價值，尚無統一定論。

本研究結果顯示，兩組殘余結石率、手術用時、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療組術后住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;術前和術后1 d，兩組IL-6、CRP水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1 d，兩組IL-6、CRP水平均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示一步法術式更利于促進患者術后恢復，減輕家庭經濟負擔。分步法手術是先通過ERCP明確膽總管結石后，再行EST取出結石，將膽總管末端乳頭狹窄解除，促進膽汁通暢，待患者臨床癥狀、全身情況好轉后再實施LC手術，術中無需切開膽總管，膽道完整性能夠獲得保留，具有創傷小、恢復快等優點[11-14]。但EST會將Oddi括約肌切開，誘發膽道流體力學改變、腸液反流，破壞膽管的自然防御機制，易出現細菌移位而誘發膽管炎，還可能會引起膽管上皮的病理組織學改變，增加膽管癌發生風險，并引起胰腺炎等不良情況[15-16]。分步法術式需分為兩個階段來完成，既會造成手術周期與時間延長，還會增加患者心理負擔、對機體的刺激，延長住院時間，增加家庭經濟負擔[17-18]。一步法術式一次性在腹腔鏡下完成膽總管探查取石和膽囊切除，減小手術風險，減輕患者疼痛程度，術后恢復快，住院時間相對較短，能減輕家庭經濟負擔。操作過程中可保護Oddi括約肌的功能與結構，避免患者術后出現胰腺炎等不良情況;膽道鏡下可對膽道內情況進行觀察，確認細小結石殘留與膽管病變情況，防止出現結石殘留[19-20]。但一步法術式術中會破壞膽道的完整性，術后可能會出現膽漏、膽道狹窄等并發癥。

綜上所述，一步法術式和分步法術式均是治療膽囊結石合并膽總管結石的安全、有效術式，但前者治療費用低、術后恢復快，可作為治療本病的首選術式。

參考文獻

[1]謝偉選，羅昆侖.膽囊切除術聯合腹腔鏡下膽總管探查術后膽總管一期縫合與T管引流的療效比較[J].中國普通外科雜志，2019，28（2）：127-134.

[2]鄭亞民，劉東斌，王悅華，等.膽囊結石繼發膽總管結石腹腔鏡外科手術治療方法的選擇策略[J].中華外科雜志，2019，57（4）：282-287.

[3]宋德靜，安東，施開德，等.腹腔鏡同步和內鏡-腹腔鏡序貫手術治療膽囊結石合并膽總管結石的療效觀察[J].中國臨床保健雜志，2017，20（4）：385-388.

[4]朱星屹，劉京山，黃坤全，等.膽囊結石合并膽總管結石兩種治療方法的比較[J].中國臨床醫生雜志，2019，47（3）：316-318.

[5]陸文熊，孫谷，白劍峰，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流治療膽總管結石的臨床研究[J].國際外科學雜志，2019，46（10）：667-673.

[6]王春榮，郭豫吉，李長鋒，等.LC聯合LCBDE手術治療膽囊合并膽總管結石對患者應激及凝血功能的影響[J].解放軍預防醫學雜志，2018，36（9）：1118-1120.

[7]張立洪，胥廣才，曾佳，等.膽總管結石合并膽囊結石兩種微創治療方案的比較[J].中國現代普通外科進展，2020，23（10）：818-820.

[8]李偉，宋巍巍，石傳科，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石兩種術式的臨床對照研究[J].中國醫學創新，2018，15（26）：46-49.

[9]徐垚，安東均，王羊，等.不同手術方案治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志，2019，24（8）：44-48.

[10]張其偉，丁雄.兩種微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的療效比較[J].國際外科學雜志，2019，46（2）：93-97.

[11]王海剛，黎輝，柯利，等.LCBDE并一期縫合治療膽總管結石的臨床研究[J].西北國防醫學雜志，2017，38（3）：179-182.

[12]武俊光，姚勝娜，劉紅斌.ERCP+EST與LCBDE+CBDE聯合LC治療老年膽囊結石合并膽總管結石的療效觀察[J].肝膽外科雜志，2018，26（2）：133-136.

[13]馮憲光，梁荔，任廣利，等.ERCP+LC與LC+LCBDE兩種術式治療膽囊結石合并膽總管結石效果比較[J].山東醫藥，2018，58（25）：54-56.

[14]李虹，吳克華.LC+LCBDE+PS治療膽囊結石合并膽總管結石的效果分析[J].激光生物學報，2018，27（4）：70-74.

[15]鄭振江，張抒，蒲光春，等.LC+LCBDE術后一期縫合聯合鼻膽管引流治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效[J].肝膽胰外科雜志，2018，30（1）：14-17，21.

[16]蔣鐵民，郭強，邵英梅.LCBDE+LC與ERCP/EST+LC治療膽囊結石并膽總管結石的療效分析[J].中華普通外科雜志，2017，32（11）：941-944.

[17]馬大喜，李可為，程明榮，等.LC+LCBDE膽總管一期縫合與T管引流治療膽囊膽總管結石的隨機對照研究[J].海南醫學，2018，29（7）：930-934.

[18]何恒正，周崢，尹清華，等.ERCP+LC和LC+LCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石的效果比較[J].實用醫學雜志，2018，34（11）：1889-1892.

[19]張淼，談永飛.腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術與膽總管探查并一期縫合術治療膽總管結石的對比研究[J].中國普通外科雜志，2017，26（2）：151-156.

[20]陳鈺，杜靜虎，王東華，等.LC+LCBDE與ERCP/EST+LC治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果比較[J].肝膽胰外科雜志，2018，30（5）：403-406.

（收稿日期：2021-01-20） （本文編輯：姬思雨）